门静脉高压症外科治疗现状和展望.doc

门静脉高压症外科治疗现状和展望 10-09-03 15:03:00 编辑：studa20 作者：姚永良杨卫平邱伟华【关键词】 高血压，门静脉外科治疗肝移植除了肝移植外，其他外科治疗的主要目的是针对并发症，即预防和控制食管-胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、脾功能的亢进等，虽然手术治疗效果显著优于保守治疗2，但仍不理想。而肝移植用于治疗PH现在越来越受国内外学者的重视，因其既能改善PH所产生的一系列的临床症状，又能从根本上解决病因。 1传统外科治疗 1.1分流术分流术是最早用于治疗PH合并食管胃底静脉曲张破裂出血的手术方法。传统的分流性手术虽然有效地减低了门静脉的压力，但显著减少了肝脏血流的灌注量，容易引起肝性脑病的发生。常用的手术方式有：门腔静脉分流术、肠腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术以及冠腔静脉分流术等。分流术的主要优点是可明显降低门静脉压力3，止血效果肯定，术后再出血率低，胃黏膜血液循环得到改善、充血水肿及病变减轻，胃黏膜屏障功能得以恢复；其主要问题是手术对肝脏的血液循环，尤其是门静脉血流的影响较大，使门静脉向肝血流减少，甚至形成离肝血流。术后患者肝脏营养的重度障碍，不同程度地影响肝脏功能，肝性脑病的发生率较高。王宇4进行了限制性门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注术的实验研究，该术式通过强化肝动脉灌注增加肝血供，相对增加肝营养因子的供给，对肝功能有一定维护作用，能减轻术后肝纤维化程度。这在一定程度上克服了门腔分流术和断流术的不足。大部分学者认为门体分流术吻合口径一般严格限制在810 mm5。 1.2断流术断流术是一类相对简便的手术，从理论上讲，断流术既阻断了门奇静脉间的反常血流，从而防止曲张静脉破裂出血，又能保持甚至增加门静脉的向肝血流，有利于术后肝功能的保护。断流手术的方式有：食管下段横断术、胃底横断术、联合阻断食管胃底血管术、食管下端胃底切除术以及贲门周围血管离断术等。在这些断流术式中，贲门周围血管离断术最有效，手术范围不大，创伤较小，止血作用较好，对肝脏灌注影响小，术后肝性脑病发生率低，远期疗效较满意。日本学者Sugiura和Futagawa创立了经腹、经胸联合断流术6。但Sugiura手术创伤大，手术死亡率较高，现多采用改良Sugiura手术7-8，即经腹用管状吻合器行食管下段横断吻合，简化了手术方式。 杨镇9根据食管下段与胃贲门区的静脉解剖特点而设计提出了选择性贲门周围血管离断术（pericardial devascularization，PCDV），其针对断流术和分流术的不足，主张紧贴下段食管（610 mm）的外膜和胃底贲门区的浆膜离断所有食管壁和胃壁内的输入静脉，并注意保留胃左静脉主干和食管旁静脉的完整，并用自体大网膜覆盖创面，要注意保护胃网膜左、右动静脉主干以保证大网膜的血供。与经典的贲门周围血管离断术的区别就在于保留食管旁静脉，仅离断进入食管壁的穿支静脉，既能阻断腹腔段食管的反常血流，又可维持机体的自发性分流，降低门静脉压力，延缓新的侧支循环形成。李索林等10在杨镇的基础上应用内结扎法腹腔镜巨脾切除联合选择性PCDV治疗PH，安全有效、出血少、微创。但是否会加重胸段食管曲张静脉的程度还有待于进一步的观察。 1.3断流、分流联合手术断流术和分流术都有其各自的优点和不足。比较理想的术式应是既能阻断胃底和食管下段反常血流侧支而直接控制出血，又降低门静脉压力和预防食管新生静脉曲张，术后须保持一定的自由门静脉压力和有效的门静脉向肝血流灌注，断流、分流联合手术旨在结合二者之功效11，提高PH患者的生存率与生存质量。 联合手术的理论依据在于：在断流术止血后加作一分流量恰当的部分分流，在确保门静脉向肝血流的基础上适当降低门静脉压，以减少在食管胃底新发生静脉曲张的机会。联合手术常用的术式有：PCDV加脾肾分流术、PCDV加肠腔静脉侧侧分流术、脾次全切除腹膜后移位加断流术等。 吴志勇等12认为脾肾分流加断流的联合手术具有以下优势：1）在没有全面的血流动力学资料时，脾肾分流加断流的联合手术可不受门静脉血流动力学状态（部分向肝、部分离肝或完全性离肝血流）的限制，手术适应证广泛；2）患者行脾切除后门静脉系统血栓形成的发生率很高，单纯行断流术及其他分流加断流的联合手术不能预防脾-门静脉血栓形成，只有脾肾分流加PCDV可预防脾-门静脉血栓形成。因此，除了肝脏显著萎缩，肝功能Child-Pugh C级不能耐受手术者外，在手术技术条件许可时，脾肾分流加断流的联合手术可作为首选术式。 2新治疗方法 2.1腹腔镜治疗随着腹腔镜技术的成熟和设备的完善，腹腔镜下脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）已经被证实安全、有效、恢复快、创伤小是其主要的微创优越性。但由于PH患者通常脾脏较大，行全腹腔镜下操作风险较大。而采用手助腹腔镜脾切除术（hand-assisted LS，HLS）能明显缩短手术时间，减少术中失血量，降低中转开腹手术率，增加手术的安全性，同时保留了微创治疗的优越性13。对于巨大脾脏（脾脏质量2 000 g），HLS的中转开腹率也非常低，而且不会增加术中出血量14。而在HLS之前进行EVL治疗具有重要意义，可以防止HLS术后由于应激反应、肝功能减退及胃、食管黏膜抵抗力降低而发生的出血。所以，EVL和HLS是相辅相成的15。 2.2介入治疗介入治疗主要针对上消化道大出血问题。主要的介入治疗的方法有16：经颈静脉门体静脉分流术（transjugular intrahepatic Porto-Caval shunt，TIPS）、经皮肝穿刺胃冠状曲张静脉栓塞术、经自发性脾-肾或胃-肾分流途径食管胃底曲张静脉栓塞术、脾功能亢进的介入治疗、经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术、双重气囊闭塞下栓塞治疗术等。 2.3TIPSTIPS是在门静脉属支与肝静脉间置入直径为10 mm可扩张的金属支架，建立肝内门体分流，从而达到降低门静脉压力、减少或消除由于门静脉高压所致的食管胃底曲张静脉破裂出血、腹水等症。对于虽经内科处置未能止血又不具备外科手术条件的患者，TIPS可能是唯一可供选择的治疗方法。TIPS的优点在于：损伤轻、对患者打击小、能有效降低门静脉压力及肝门腔压力梯度、止血效果确切。TIPS应用于等待肝移植的患者，进一步拓展了适应证，使患者安全渡过等待期，改善移植后恢复过程。晚期肝硬化在准备行肝移植时，一旦发生食管曲张静脉破裂出血，TIPS可作为暂时性减压措施，控制出血。对欲行肝移植而曾行TIPS的患者要求支架尽可能完全在肝实质内，最好不要延伸至肝上下腔静脉（suprahepatic vena cava，SHVC），也不要进入门静脉；有时支架会发生移位，但不构成肝移植的反指征，只是增加手术的难度和风险17。影响TIPS远期疗效的主要因素是分流道狭窄或支架阻塞，其中以分流道内膜过度增生引起肝静脉段狭窄或阻塞多见，在尚无有效措施解决这一问题时，TIPS仍无法代替传统的断流术和分流术。 2.4肝移植近几年随着外科技术的不断发展，肝移植术已成为治疗终末期肝病的有效手段，是肝硬化晚期合并PH的唯一根治性方法18。 2.4.1手术方式肝移植的手术方式主要有经典原位肝移植、背驮式（piggy-back）肝移植、活体部分肝移植以及劈裂式肝移植。活体肝移植是现在最具有发展优势的手术方式之一，合理地选择供体，可在病情恶化前手术，减少等待供肝的时间，避免在等候期间死亡的危险，并且供肝质量好，没有热缺血时间，冷缺血时间短，手术成功率高。另外亲体捐献，组织相容性较好，排斥反应率低，使用抗排斥药物剂量较小，但是活体肝移植的外科技术要求高19-20。活体部分肝移植和劈裂式肝移植拓宽了供肝的来源。Becher等21对1 260例儿童肝移植者的研究表明，同种异体移植物的类型不再是患者和移植物存活率的评估指标，而可用来评价移植术后生存率更进一步的指标有：受者的选择、移植物的选择、麻醉的技术、手术的方式和技术、术后围手术期的治疗等则更加受到关注。 2.4.2存在的问题在我国，肝移植仍未作为治疗PH的主要治疗方式。其主要原因在于肝移植费用的昂贵和供肝的缺乏，所以分流术和断流术、介入治疗等仍具重要的临床价值。Hillcrt等22认为分流或断流手术不能从根本上治疗肝硬化，同时方法本身又影响到以后肝移植的进行，如有可能应当避免。 肝移植后肝炎复发（以乙型肝炎为主）成为肝移植术后主要并发症之一。我国主要是肝炎后肝硬化引起的PH，肝移植后极有可能复发肝炎，导致移植肝坏死，并可在短时间内再次发生肝硬化和急性肝功能衰竭以及PH。对于肝移植后乙型肝炎复发的防治，国际上现在主要是用乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）和拉米夫定（lamivudine）。并有研究发现短期应用拉米夫定可以完全清除大部分肝移植后复发乙型肝炎患者血清中的乙型肝炎表面抗原23。对于拉米夫定耐药者，可以换用阿德福韦（adefovir）或恩替卡韦（entecavir）。较严重者则需要再次肝移植，严重影响了肝移植的远期生存时间。 肝移植存在的其他问题还有：早期排斥反应、胆道并发症（胆瘘和狭窄）、凝血功能异常导致出血、门肺高压症、肝肺综合征、SHVC回流不畅、血管吻合口狭窄、门静脉和肝动脉血栓形成、宿主免疫反应损伤、术后缺血-再灌注损伤及内毒素对移植肝的影响等都是有待解决的问题。 2.4.3肝移植的评价标准对于肝功能的分级，国内现今仍以Child分级为主，但Child分级只是指出了不适合行门腔静脉分流术的肝功能下限（Child C级），并未解决肝移植的适应证24。国际上，MELD(the model of end-stage liver disease)评分标准已被广泛应用。MELD评分与肝移植围手术期心、脑、肺、肾等重要