风湿性疾病护理

请同学们回顾一下上次课讲的风湿性疾病的概念及其主要临床表现是什么 系统性红斑狼疮 学习目标 SLE常用护理诊断 问题 护理措施及依据 注重心理护理 皮肤护理 1 SLE主要临床表现 实验室及其他检查 治疗要点 护理评估 2 SLE健康指导 SLE病因 发病机制 病理 熟练掌握 掌握 了解 病人 女 32岁 关节痛2年 下肢肿半年 发热 全身浮肿伴尿量明显减少2个月 检查 T38 1 P112次 分 R28次 分 Bp100 60mmHg 面部有蝶型红斑 双侧手掌 足底可见片状红斑 肾功能检查异常 抗核抗体阳性 抗双链DNA抗体阳性 抗Sm抗体阳性 初步诊断为 SLE 病例导入 结合上述病例请思考 1 为什么诊断该病人是系统性红斑狼疮 2 如何对该病人进行治疗 护理 一 概念与特征 一 概念系统性红斑狼疮 SLE 是一种具有多系统损害表现的慢性自身免疫病 其血清学具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体 本病病程迁延 病情反复发作 新加坡又称之为 蝴蝶病 二 特征 血清中有多种自身抗体 特别是抗核抗体 存在 病变累及全身多种器官 尤其是皮肤和肾脏 本病育龄女性多见 男女比例为7 9 1 发病年龄多为15 25岁 也见于儿童及老人 SLEonsetbysexandage 一 病因SLE病因未明 一般认为是多因性的 由感染 免疫 遗传缺陷等多因素协同引起机体细胞和体液免疫调节功能的紊乱 不明原因地丧失正常免疫耐受性 出现自身免疫反应导致组织炎性损伤 二 病因与发病机制 1 遗传 SLE多为基因遗传病 与遗传有关的依据主要是 同卵双胎发病率40 异卵双胎仅约3 患者家族中患病率增高 13 易感基因如HLA DR2 DR3等 在患者发生频率高于正常人 2 雌激素 女性发病明显高于男性 更年期前阶段9 1 3 环境 日光食物药物病毒 二 发病机制 三 临床表现 1 全身症状 90 患者在病程中有发热 以长期低 中度热常见 其它症状主要是疲倦 乏力 体重减轻 2 关节肌肉疼痛 85 有关节痛 指 腕 膝等 关节极少变形 关节痛常是SLE病人的首发症状之一 3 组织器官损害 有心 肾 肺 消化 血液 神经 眼等损害 蝶形红斑 雷诺氏现象 盘状红斑 4 皮肤黏膜损害 80 有皮肤损害 包括面部红斑 盘状红斑 光敏感 脱发 网状青斑 雷诺氏现象 口腔溃疡等 其中 面部蝶形红斑是SLE的典型症状 心血管以心包炎最多见 严重者可有心肌炎 心力衰竭 周围血管病变如血栓性静脉炎亦多见 肺胸膜炎约35 多为中等量胸腔积液 双侧多见 间质性肺炎最多见 严重者可出现出血性肺泡炎 死亡率很高 肾脏几乎所有患者肾脏均有病理改变 但有临床表现者约75 可表现为蛋白尿 血尿 水肿 高血压 氮质血症等 以慢性肾炎及肾病综合征较多见 消化系统30 患者有食欲减退 腹痛 呕吐 腹泻 腹水等 与肠壁及肠系膜血管炎有关 40 肝功能异常 血液系统贫血 60 可有慢性贫血 其中10 属溶血性贫血 无痛性淋巴结肿大 脾大 神经系统可累及神经系统任何部位 以中枢神经系统最多见 表现为精神障碍及行为异常 可出现幻觉 猜疑 妄想 癫痫发作 其它如偏瘫 脊髓炎 颅神经及周围神经病变等 四 检查及诊断 一 检查 1 一般检查 三系减少 血沉增快提示SLE活动期 尿液改变提示肾损害 2 免疫学检查 主要是抗核抗体 ANA 阳性 90 SLE患者循环中有ANA 对探讨SLE的发病机理与诊断具有较广泛的意义 但ANA对SLE并非完全特异 对诊断SLE又有一定局限性 目前已发现一些单一核成分抗体 抗双链DNA抗体 抗ds DNA抗体 阳性 对SLE诊具有高度特异性 抗Sm抗体 抗核糖蛋白抗体 阳性 一般认为此抗体对SLE亦具有高度特异性 此外还有抗磷脂抗体阳性 血清补体C3 C4水平降低 免疫球蛋白增高 狼疮带试验阳性 二 诊断 目前普遍采用美国风湿病学会 ARA AmericanRheumatismAssociation 1997年推荐的SLE分类标准 蝶形红斑 盘状红斑 光过敏 口腔溃疡 关节炎 浆膜炎 肾脏病变 神经病变 血液学疾病 免疫学异常 抗核抗体异常 符合其中4项及以上者 可诊断为SLE 其敏感性和特异性均 90 五 治疗要点 1 一般治疗 活动期休息 稳定期适当活动 减少暴露部位 避免日晒 2 轻型SLE药物治疗 非甾体类抗炎药 抗疟药 小剂量激素 3 重型SLE药物治疗 糖皮质激素 免疫抑制剂 血浆置换疗法等 4 狼疮危象治疗 可采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗 静脉注射大剂量免疫球蛋白 六 护理诊断及措施 一 护理诊断 问题 1 皮肤完整性受损与自身免疫反应致皮肤炎症损伤 光敏感有关 2 焦虑与病情反复发作 迁延不愈 面容毁损及多脏器功能损害等有关 3 有感染的危险与免疫功能缺陷引起机体抵抗力低下有关 4 疼痛 慢性关节疼痛与自身免疫反应有关 5 潜在并发症 慢性肾功能衰竭 二 护理措施 1 皮肤黏膜护理 保持清洁卫生 避免紫外线 忌用碱性肥皂 化妆品及化学药品 忌染发 烫发 卷发 忌刺激性饮食 2 密切观察病情 观察生命体征 皮肤黏膜 关节 肌肉 各组织器官功能 3 用药护理 遵医嘱用药 注意用药时间 观察副作用 非甾体类抗炎药 胃肠道 神经系统反应 肝肾损害 抗凝等 氯喹 长期使用视网膜退行性变 糖皮质激素 不良反应多 继发感染 无菌性骨坏死 消化性溃疡 反跳现象 免疫抑制剂 WBC减少 肝肾损害 出血性膀胱炎 胃肠道反应 畸胎等 4 关节疼痛护理 1 休息与体位 休息 关节功能位 避免疼痛部位受压 2 减轻疼痛措施 环境 分散注意力 理疗 药物止痛 5 日常护理 1 休息 活动 劳逸结合 2 饮食护理 忌食芹菜 无花果 香菜 蘑菇 无鳞鱼 干咸海产品 苜蓿等食物 避免浓茶 辣椒 吸烟等刺激 3 环境护理 室内温度 湿度适宜 空气新鲜 清洁 挂厚窗帘以免阳光直射 6 心理护理找出焦虑的原因 给予安慰 疏导 帮助患者环节紧张情绪 预感生命危险悲观失望者 介绍治疗成功病例及治疗进展 鼓励患者树立战胜疾病的信心 让患者主动参与制订护理计划 明确目标 积极配合治疗 7 健康指导 避免诱因 紫外线 妊娠 药物 手术 休息与活动 注意劳逸结合 皮肤护理 注意个人卫生 预防感染 用药指导 坚持按医嘱用药 注意不良反应 正确认识疾病 病例分析 1 诊断分析该病人有关节痛 发热 面部和双侧手掌 足底可见片状红斑 肾功能检查异常 免疫学异常 抗核抗体异常 符合SLE分类标准4项以上 故初步诊断为SLE 因有肾脏严重损害的表现 该病人属重型SLE 2 护理分析皮肤损害 有红斑 皮肤护理关节痛 关节疼痛护理 脏器损害 针对性观察 护理 发热 发热护理 用药治疗 用药护理 日常生活 休息 饮食 环境护理 病例分析 课堂小结 SLE是累及多系统 多器官的自身免疫性结缔组织疾病 SLE最常累及的组织器官是皮肤 关节 肾脏 蝶形红斑是SLE典型症状 抗核抗体 抗双链DNA抗体 抗Sm抗体是重要的免疫学检查指标 重型SLE首选糖皮质激素治疗 最具特色的护理措施是皮肤护理 类风湿性关节炎 掌握1 类风湿性关节炎的临床表现 2 类风湿性关节炎的护理评估 主要护理诊断和护理措施 3 类风湿性关节炎的健康指导 熟悉1 类风湿性关节炎的概念 病因 2 类风湿关节炎的诊断和治疗要点及发病机制 实践 实验室检查 一 概念与特征 一 概念类风湿性关节炎 rheumatoidarthritis RA 是一种主要侵犯关节 以慢性 对称性 周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病 二 特征 我国RA的患病率为0 32 0 36 任何年龄均可发病 以35 50岁为发病高峰 女性高于男性约2 3倍 以对称性 慢性 进行性多关节炎为特征 病程和病情有个体差异 有时伴有多系统损害 二 病因与发病机制 一 病因同卵双保胎中发病率约为15 细菌 病毒 支原体 多发生于更年期女性 怀孕期间症状减轻 二 发病机制 三 临床表现 一 RA的关节表现 僵痛肿畸障 晨僵 患者晨起后或经过一段时间停止活动后 病变关节出现僵硬 活动受限 影响翻身 扣衣扣 握拳等活动 需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失 称为晨僵 晨僵持续时间至少1小时者意义较大 晨僵出现在95 以上的RA患者 晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比 它常被作为观察本病活动指标之一 关节痛与压痛关节疼痛往往是RA最早症状 具有多发性 周围性 对称性 自发痛与活动痛 活动后加重 减轻 易受累的关节依次为 腕关节 近端指间关节 掌指关节 跖趾关节 其次是膝 踝 肘 肩 RA很少侵犯远端指间关节 关节肿原因 1 关节腔积液2 关节周围软组织炎症3 滑膜慢性炎症后肥厚特点 多发性 周围性 对称性凡受累关节均可肿胀是确定关节炎的主要体征 关节畸形原因 1 滑膜炎绒毛破坏骨质结构 造成关节纤维性和骨性强直2 关节周围的肌腱和韧带损伤3 关节周围肌肉的萎缩 痉挛 常见RA手关节畸形有五种 尺侧偏移 ulnardeviation 天鹅颈畸形 swan neckdeformity 钮扣花畸形 boutonnieredeformity 槌状指畸形 mallet fingerdeformity 望远镜手 opera glasshand 右手尺侧偏斜畸形 天鹅颈畸形 纽扣花畸形 杵状指畸形 望远镜手 关节功能障碍 级能胜任日常生活中各项活动 级生活自理和工作 非职业活动受限 级生活自理 但职业和非职业活动受限 级生活不能自理 且丧失工作能力 二 RA的关节外表现1 全身表现大部分病人起病缓慢 在出现明显的关节症状前可有乏力 全身不适 发热 纳差等症状 少数病人起病较急剧 在数天内出现多个关节的症状 2 类风湿结节是本病较特异的皮肤表现 出现在20 30 患者 多位于关节隆突部及受压部位 肘部 关节鹰嘴突 骶部 的皮下 大小不一 质硬 无压痛 对称性分布 多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者 提示本病的活动 3 类风湿性血管炎多发生于关节炎明显 类风湿因子滴度高的患者累及中 小动脉 有时包括小静脉 其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果 可导致下肢慢性溃疡 肢端坏疽 肠穿孔 心肌梗死 脑血管意外等 是疾病严重的表现 其他 1 30 40 病人出现干燥综合症 表现为口干 眼干 2 贫血 小细胞低色素性 3 弗尔他 Felty 综合症 RA伴有脾大 中性粒细胞减少 有的甚至出现贫血和血小板减少 4 肾脏损害 肾淀粉样变性 四 检查与诊断 一 检查血常规 可有轻至中度贫血 活动期患者可有血小板增高 白细胞数及分类多正常血沉 观察滑膜炎症和疾病活动性的指标 无特异性 C反应蛋白 与疾病活动性有关免疫复合物和补体 70 患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高 X线 不适合早期诊断 晚期可作为金标准CT 对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想 高分辨CT 提高CT空间分辨率 有助于显示病变细微结构MRI 对滑膜炎诊断有帮助 二 诊断1987年美国风湿病协会 ACR 提出的修订标准被广泛采用1 晨僵至少一小时 持续 6周 2 3个或3个以上关节肿胀 持续 6周 3 腕 掌指关节或近端指间关节肿 持续 6周 4 对称性关节肿 持续 6周 5 皮下结节6 手X线改变 至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄 7 类风湿因子阳性 滴度 1 20 凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎 五 治疗要点 一般治疗 急性期休息 关节制动 恢复期进行关节的功能锻炼和理疗药物治疗 糖皮质激素 非甾体类抗炎药 改变病情抗风湿药手术治疗 关节置换 滑膜切除手术 六 护理诊断及措施 一 护理诊断1 有失用综合症的危险 与关节炎反复发作 疼痛和骨关节骨质破坏有关 2 疼痛与关节炎性反应有关 3 自理缺陷与关节疼痛 功能障碍有关 4 功能障碍性悲哀与疾病久治不愈 关节可能致残 影响生活质量有关 二 护理措施1 饮食 足量蛋白质 维生素 营养丰富的食物忌 辛辣 刺激性食物 2 休息与体位 急性活动期有发热 乏力等全身症状 应卧床休息 但不宜绝对卧床 过度休息和限制活动 反而易导致关节废用 肌肉萎缩 影响关节功能 3 病情观察 关节疼痛的部位性质 关节肿胀 晨僵关节外的表现 4 教会病人自觉进行肢体活动及关节功能锻炼的方法 防止肢体废用综合征 教育病人适当锻炼 增强体质 坚持服药 5 注意保暖 避免寒冷 潮湿加重关节疼痛 指导患者起床时用温水洗脸 手 晚上用热水泡脚 6 心理护理 给予心理护理 减轻患者心理压力 缓解紧张情绪 7 健康指导 1 疾病的指导 2 避免各种诱因 3 坚持服药治疗 减少复发 4 注意休息和坚持治疗性锻炼 5 复发时及时就诊 定期复查 1 直腿抬高锻炼 即肌肉力量练习 先用力使脚背向上勾 再用力将腿绷直 然后整条腿抬起 维持几秒钟后将腿放下 并完全放松 练习应分组进行 每组5 10次 2 俯卧位屈膝锻炼 患者俯卧于床上 胸前报一软枕 屈曲膝关节 坚持数秒钟后将小腿放置床上 3 座椅位抬腿锻炼 患者坐于床边或椅上 屈膝90度直抬小腿锻炼 4 下地负重及行走练习 恢复正常步态 5 主动屈膝锻炼即弯腿练习 病人坐于床边双腿自然放松 腿凭借重力自然下垂 屈膝就能达到90度 6 压腿练习 将腿伸直放于床上 用软垫垫于足跟处 并将双手放在膝关节上方 轻轻下压 使腿尽量伸直 每次都要维持5分钟左右 到可以忍受疼痛的程度为止 这是锻炼腿伸直的最好方法 7 弯腿练习 病人坐于床