跟腱断裂术后康复流程图.ppt

1 跟腱断裂 跟腱解剖 2 跟腱解剖 3 跟腱解剖 4 跟腱获得血供的途径有3种 肌肉 肌腱结合部 周围结缔组织 腱 骨结合部 跟腱解剖 有研究表明 血管密度跟腱中段低于近端 跟腱营养动脉造影显示 下段区域血供相对较少 跟腱中段血液循环差 主要从腱周组织获得营养 跟腱血液运行在年轻人相对较丰富 跟腱中的血管数随着年龄的增大而逐渐减少 5 跟腱解剖 6 跟腱自上而下逐渐变窄增厚 跟骨结节上方2 6cm最窄 此处最薄弱 跟腱长期慢性牵拉劳损 产生跟腱炎 腱周炎 跟腱组织变脆 影响跟腱血供 跟腱解剖 跟腱断裂是一种常见的运动损伤 如果处理不当 会发生跟腱的延长愈合 严重者会导致不能提脚后跟 甚至跛行 7 跟腱功能 跟腱连于小腿三头肌和跟骨之间 当其收缩时 跟腱牵拉跟向近端移动 使我们能够以脚尖站立 正常走路及跑 跳 上下楼梯等等 8 跟腱损伤机制 断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人 所以也称这类人为 周末运动员 踝在过伸位突然用力 断裂多发生在跟腱止点上方2 6cm 9 临床表现 主要体征 患足不能提踵 即患足的脚后跟提不起来 跟腱外形消失 触之有凹陷感 跟腱部皮肤有敏锐的压疼 肿胀不显著 休息位时 跟腱延长 Thompsons试验呈阳性 试验方法为病人俯卧 两足置于床沿外 用手捏小腿三头肌的肌腹 正常侧踝关节出现跖屈 而跟腱断裂侧不动 10 Matles试验 O Brien针试验 11 分类与诊断 开放性跟腱损伤跟腱走行部位有伤口存在 即提示跟腱损伤的可能性 若清创时仔细检查伤口 12 分类与诊断 闭合性跟腱损伤诊断常有典型的外伤史 伤时突然感到跟腱部似受到棍击 有时还可听到响声 随后局部肿胀 疼痛 小腿无力 行路困难 体检时发现 患侧踝关节跖屈活动减少或完全消失 而被动的踝关节背伸活动反较正常侧增加 由于肌肉收缩 肌腱的近心端向上移位 故在肌腱断裂处可触及一横沟 并有明显压痛 13 发病特点 大多数损伤发生在变速 爆发力 跳跃较多的持拍项目或是各种球类运动中 并且男女发病率6 1 14 15 跟腱损伤伤后10天为急性损伤 10 20天为亚急性损伤 20天后为陈旧性损伤 病理变化 16 Meta分析总结随机 对照实验文献追踪了EMBASECINAHLMEDLINE等3个数据库 关键词包括 跟腱 断裂 腱损伤 并联系作者 3位学者分析数据 使用10项标准独立评估实验价值 包括12项研究 设计800名患者 17 Incidenceofrerupture 12 6 3 5 18 Incidenceofinfection 4 0 0 Incidenceofcomplication 34 1 2 7 19 文章结论 跟腱再断裂的风险 保守治疗高于手术治疗伤口感染风险 手术治疗明显高于保守治疗老年人年轻人 20 讨论的问题 手术 保守跟腱缝合选择哪种缝合方法如何减少手术并发症 21 改良Kellssler缝合法 细丝线间断缝合腱束简单 有效 实用 是跟腱修复最佳方法 急性损伤 22 急性损伤 缝合方法 23 WanShengxiangetal JournalofhuazhongUniversityofScienceandTechnology2005 25 5 561 564 不同的缝合方法缝合后的张力强度逐渐增高 到42天时达最高水平 Tsuge缝合和改良Kessler缝合所产生的张力最高 急性损伤 缝合方法 24 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响 从上表面环锁 环锁位置 YotsumotoTetal JorthopSci2005 10 515 520 25 从上表面环锁 从侧面环锁 结扎点靠近断端 结扎点远离断端 YotsumotoTetal JorthopSci2005 10 515 520 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响 26 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响 侧面环锁比从上表面环锁缝合抗张强度大 抗张强度 N 从上表面环锁 从侧面环锁 间距 mm YotsumotoTetal JorthopSci2005 10 515 520 27 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响 结扎点远离断端比结扎点靠近断端所产生的张力强度更大 YotsumotoTetal JorthopSci2005 10 515 520 侧面环锁 上面环锁 张力强度 N 28 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响 Kessler缝合法获得最大抗张强度 环锁位置在侧面结扎点远离断端 YotsumotoTetal JorthopSci2005 10 515 520 29 讨论的问题 手术 保守跟腱缝合选择哪种缝合方法如何减少手术并发症 30 皮肤皮下腱外膜 深筋膜 腱周组织跟腱 31 手术并发症的预防 手术时间 跟腱断裂应在肿胀出现前手术 否则应待肿胀消退 皮肤皱褶出现后 跟腱内侧纵切口 外侧 正中 应锐性切开至深筋膜 腱外膜 避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化 从而减少切口皮肤坏死 感染和和粘连 保护腱周组织 避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束 修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大 以免阻断断端血供 影响愈合 术后石膏托固定于屈膝 跖屈位减轻吻合处张力 线结包埋于断端 腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中 可减少线结刺激 32 经皮微创手术不增加跟腱再断裂的风险 还可以明显降低伤口感染的风险 再断裂 感染 4 2 4 26 8 33 伤后10 20天腱周组织肿胀 跟腱纤维组织脆弱 对缝线把持力弱 缝合的牢固程度底 不能端对端直接缝合 V Y成形术 亚急性损伤的治疗 34 亚急性损伤 AbrahamV Y缝合 35 跟腱断裂超过3周 近端回缩缺损处为瘢痕连接 跟腱延长无张力 跟腱短缩往往不能端端缝合 跟腱短缩 6cmLindholm法 WhiteKrynick法 Rugg和Bogoe法 翻转腓肠肌腱瓣加固法 单纯跖肌加固 利用腓骨长肌以及人工材料修复 阔筋膜移植等方法 陈旧性跟腱断裂 1 2 3 36 1 2 3 4 5 6 陈旧性跟腱断裂手术过程 Lindholm法 跟腱修复术后康复 跟腱断裂康复训练的大体过程 康复的大前提是 安全第一 依据各自的本体感觉进行康复锻炼 37 跟腱修复术后康复 术后第一阶段 保护和愈合期 第1 6周 术后第二阶段 早期关节活动 第7 12周 术后第三阶段 后期康复 38 术后第一阶段 1 避免被动牵伸跟腱2 应把膝关节屈曲90 位下的主动踝背屈限制在中立位 0 3 避免热敷4 避免长时间下垂位 39 图片一 第一阶段目标 保护修复的跟腱控制水肿和疼痛减少瘢痕形成改善背屈活动度到中立位 0 增加下肢近端各组肌力到5 5级医生指导下的渐进性负重独立完成家庭训练计划 40 第一阶段治疗措施 医生指导下使用腋杖或手杖时 穿戴带轮盘固定靴下渐进负重主动踝背屈 跖屈 内翻 外翻按摩瘢痕关节松动近端肌力练习物理治疗冷疗 41 第一阶段晋级标准 疼痛和水肿得到控制在医生指导下可以负重踝背屈达到中立位 0 下肢近端肌力达到5 5级 42 跟腱石膏恢复期静态仰卧起坐 减肥锻炼 43 第二阶段主要目标 恢复足够的功能性关节活动度 以满足正常步态 踝背屈15 及上台阶的要求 踝背屈25 恢复踝背屈 内翻和外翻肌力到正常的5 5级恢复正常步态 44 第二阶段治疗措施 在保护下可耐受负重到完全负重练习步态 无痛时则可脱拐水下踏车系统练习步态鞋内足跟垫帮助恢复正常步态主动踝关节背屈 跖屈 内翻 外翻练习本体感觉训练等长 等张力量练习 踝内翻 外翻 45 踝泵踝泵包括跖屈和背伸 背伸是指足趾尽力回勾 就是脚用力回钩到极限位置 跖屈是指前足尽力下踩的动作 就是脚用力下踩到极限位置 46 早期关节活动 早期关节活动 在足踝保护下微蹲 跟腱在疼痛可耐受的前提下进行延展 中等阻力 被动 旋转肌力训练 内翻抗阻 外翻抗阻 三组坐位膝屈曲时足趾高抬训练 高阻力比目鱼肌训练 坐位膝伸直时足趾高抬训练 高阻力腓肠肌训练 47 跟腱靴 48 术后10 11周主动95 49 术后11 12周主动95 100 50 1 避免治疗性练习和功能性活动中出现疼痛 2 避免被动牵伸跟腱 51 第二阶段注意事项 16周灵活性训练 太极拳 跑步运动程序开启多点等长训练6个月双下肢对比等速运动测试步态分析研究单腿提踵持续30秒 52 后期康复 53 术后康复 跟腱断裂康复过程 跟腱康复时间长