髋关节发育异常超声波检查和X线检查的比较.doc

髋关节发育异常超声波检查和X线检查的比较【摘要】 目的评价超声波检查在小婴儿发育性髋关节发育异常（DDH）中应用的意义。方法50个髋关节同时接受超声波检查和骨盆平片检查，获得角和髋臼指数。根据各自的诊断标准进行判断，并将结果进行比较，判断2种检查方式有无差异。结果X线检查阳性患儿为42髋，超声波检查阳性患儿仅为13髋，诊断一致率42%，Kappa值为0.13（0.4），通过配对资料的卡方检验，x2=27.034（P0.01），2种诊断方法的结果有明显差异。随着患儿年龄的增加，诊断一致率升高。髋臼指数和角经相关分析显示两者呈负相关，相关指数为-0.377，显示角越大，髋臼指数越小。结论在小婴儿中由于超声波能够显示髋关节的软骨部分，因此相比X线片来说，超声波检查能够更加真实地反映小婴儿髋关节的发育情况，可以提高相对准确率。同时超声波检查操作起来比较方便，可以多次重复检查而不会给患儿带来伤害，对于有高危因素的婴儿可以在不同时间予以追踪检查及时给予必要的干预。因此小婴儿的髋关节评价提倡超声波检查。 【关键词】 超声波检查； 发育性髋关节发育不良； 骨盆平片髋关节发育异常是一组包括髋关节脱位（dislocated）到单纯的发育不良（displasia）在内的髋关节发育异常的疾病1。对于大年龄儿童来说X线（骨盆平片）可以作为诊断上的金标准，上世纪70年代超声波开始用于小婴儿髋关节发育异常的检查，目前在国外已经得到广泛应用，在我国这种简便无伤害的检查方式尚未得到普及。本研究通过这2种不同检查方法分析超声波检查在髋关节发育异常中的诊断价值。 1 临床资料1.1 一般资料 2005年3月2005年12月在儿骨科门诊，21名患儿在超声波检查的同时接受了骨盆的X线检查，其中有4名患儿前后接受了2次，总共获得25张骨盆平片（50个髋关节），其中男性1人，其余均为女性，最大年龄为242 d,最小年龄为26 d，平均年龄115 d。 1.2 方法 患儿侧卧于检查床上，在获得髋关节的初始图像后将探头前后移动，直到图像中的几个关键性标志同时出现在同一个平面上（图1），然后固定图像，测量角。每个髋关节测量2次，取得2组数据，取其平均值，所有病例的超声波检查都由1个人操作。得到家长的同意后进行放射学检查，获得骨盆平片，测量髋臼指数（AI），比较两者的相关性。研究结果用SPSS 11.5统计软件进行分析，P0.05有显著性差异。 2 结果 研究对象中小于3个月的婴儿有13例26个髋，36个月有7例14个髋，6个月以上5例10个髋，各年龄段平均髋臼指数（AI）分别为28.5、27.5、28.3，平均角分别为62.8、64.9、61.8。图1a超声波髋关节标准图像（略）1b.角和角;正常髋关节60，55角和髋臼指数（AI）分别参照超声波诊断标准Graf分型（表1）和X线片的诊断标准予以评价（正常情况下髋臼指数在新生儿男性为28，女性为26，6个月以下的小婴儿男性为23，女性为20，在1岁左右男孩下降到21，女孩下降到19.83）。从诊断结果来看骨盆X线片检查和超声波检查存在着差异，前者阳性患儿为42髋，后者阳性患儿仅为13髋。两者诊断一致率为42%，共21个髋关节，其中阳性者为13髋，阴性者8髋，Kappa值为0.13（0.4），显示2种检查方法一致性较差。通过配对资料的卡方检验，x2=27.034（P0.01），在统计学上有明显差异。在21个诊断一致髋关节中，10髋来自于小于3个月的患儿（38%），6髋为36个月的患儿（43%），5髋来自于6个月以上的患儿（50%）。随患儿年龄的增长两种诊断方法一致性逐渐升高。 表1 Graf分型（略）摘自Results of Pavlik Harness Treatment for Neonatal Hip Dislocation as Related to Grafs Sonographic Classification2髋臼指数和角经相关分析显示两者呈负相关，相关指数为-0.377，显示角越大，髋臼指数越小。3 讨论 3.1 髋关节的主要影像学检查方法 目前诊断DDH最常用的影像学方法是骨盆平片（图2c）。小婴儿的髋关节软骨组成部分较多，股骨头骨化中心还没有出现，很难在普通X线片上做出准确评价。关节造影除了可以显示髋臼和股骨头的形态外还可以显示圆韧带及盂唇等软组织发育情况。CT，尤其是三维CT提供了1个立体的关节影像，但不能显示髋臼的软骨部分因此不适于小婴儿髋关节检查。这几种检查方法都会使患儿暴露于电离辐射之下。90年代起MRI也被用来评价小婴儿髋关节的发育情况。除了骨盆平片外因为检查时间较长都需要使患儿在安静状态下才能进行，因此有时需要使用镇静剂，关节造影更是需要在麻醉状态下才能进行而且造影本身所带来的并发症较多如感染以及造影剂过敏等，所以无论从经济角度还是检查本身所带来的创伤看都不如超声波检查来得经济和简便。 3.2 超声波在DDH诊断中的应用 超声波检查是一项灵敏、无创伤的检查，超声波可以在不同的界面产生回声，因此能够清晰地显示髋关节内的软骨和韧带等软组织4，这些结构对股骨头的刺激所做出的反应远较骨组织敏感，并且能在超声波图像中得到显示。动态的超声波检查由于能够反映髋关节在压力下的稳定性，因此比静态的评价更加客观一些5。 早期报道的髋关节发育异常的发病率主要指真正的髋关节脱位，为0.09%0.15%6，随着对疾病认识的加深，其发病率也有所改变，超声波检查使单纯髋臼发育不良的病例从人群中被检查出来，因此DDH的发病率明显增加7。这部分单纯髋臼发育不良的患儿在幼年时可能没有症状而约50%的患者在50岁左右会出现关节的退行性变化8。对髋关节发育异常早期干预的治疗效果非常明显，通过早期诊断早期治疗可以提高DDH治愈率降低治疗成本。 3.3 角和髋臼指数 本组研究数据显示角与髋臼指数（AI）呈负相关即角越大，AI越小。长期以来一直被用来评价髋关节发育情况的髋臼指数只能代表骨性的髋臼顶，而实际上其表面还有不能在X线片上显影的透明软骨覆盖，因此不能代表真正的髋臼指数。Fisher首先在MRI上提出了骨性AI和软骨性AI的概念。国内刘志新对DDH进行MRI检查发现DDH髋臼的软骨有异常表现，它们有不同程度的增生，严重的可以表现为软骨隆起增厚，而正常的髋臼则表现为软骨表面光滑，关节面呈杯窝状9。这一点与超声波图像相符合，在发育良好的关节图像上发现除了角的改变以外，髋臼的形态也有改变，那些治疗后出现弧形凸面逐渐向下凹陷的患儿往往治疗效果比较理想（图3）。而这些细微的改变早期很难在骨盆平片上反映出来，因此角的变化比髋臼指数更早反映髋臼的发育情况。 3.4 超声波检查的准确性、可重复性以及对治疗的意义 本研究中超声波检查和X线检查结果比较，Kappa值0.4，两者一致性较差。这种情况表现为X线片上AI大于正常，而超声波检查角正常。由于髋臼表面的软骨不能被X线显示，因此这部分患儿不能被诊断为髋关节发育异常，而只能被认为是髋关节发育延迟（图2）。在本研究中随着患儿年龄的增加可以发现两者诊断一致率逐渐升高，说明随着年龄的增加髋臼软骨逐渐骨化，超声波检查和X线检查结果逐渐靠拢，这时候X线片上的股骨头也逐渐开始显影，对于6个月以上的婴儿X线的诊断意义更大。因此相比X线片来说，超声波检查能够更加真实地反映小婴儿髋关节的发育情况。为了消除其敏感性高的特点，可以通过重复多次检查来降低这一偏差。 由于超声波检查操作起来比较方便可以多次重复检查而不会给患儿带来伤害，对于有高危因素的婴儿可以在不同时期予以追踪检查及时予以必要的干预，对用Pavlik吊带治疗的患儿也可做出调整。Jones等报道在Pavlik吊带治疗失败的病例中有部分全脱位的患儿即使手术也难以治愈，他将这种现象归因于长时期的Pavlik吊带治疗导致股骨头损伤了髋臼的后缘10。在超声波监测下这种情况可以避免发生，髋臼软骨在股骨头刺激下，治疗1周后就可以看到角的变化，反之如果在治疗一段时间后角仍没有明显改变，则说明Pavlik吊带没有作用应该改用其他治疗方法11。图2患者，女，91 d（略）2a、b.超声波检查显示该患儿双侧髋关节正常图像左侧角74，右侧角722c.骨盆平片显示左侧AI 29，右侧AI 32图3治疗过程中髋臼形态变化（略）3a.治疗前髋臼表现软骨隆起增厚3b.治疗过程中髋臼软骨受到股骨头的磨合逐渐塑形3c.治疗后髋臼得到塑形呈杯窝状4 结论 本研究结果显示对于小婴儿髋关节发育异常X线检查的准确性不如超声波检查。评价6个月以下婴儿髋臼的发育需要有一个连续观察的过程，但是在短时间里重复接受X线检查，让家长难以接受。在这种情况下使得超声波检查这种对人体无伤害、灵敏度高、操作简便的检查方法为人们所采纳。超声波检查已经证实能较X线早反映髋臼发育的情况，可以提高相对准确率，因此小婴儿的髋关节评价提倡超声波检查。随着年龄的增长6个月后，X线片诊断的优势增加，则可取代超声波检查。【参考文献】 1 陈博昌.发育性髋关节异常的超声波检查J.临床小儿外科杂志,2002，2（3）:196200.2 Mostert AK,Tulp NJA.Results of pavlik harness treatment for neonatal hip dislocation as related to grafts sonographic classificationJ.J Pediatr Orthop,2000，20:306310.3 Eleanor S,Steve BL,Henrietta KR.Sonography of hip dysplasiaJ.Ultrasound Q,2004，20:201206.4 Graf R.New possible for the diagnosis of congenital dislocation by ultrasonographyJ.J Pediatr Orthop,1983，3:354359.5 Engeseater LB,Wilson DJ,Nag D.Ultrasound and congenital dislocation of the hipJ.J Bone Joint Surg（Br）,1990，72:197.6 Herring JA.Thchdjians Pediatric OrthopaedicsM.3rd.ed,Philadelphia,W.B,Saunders company,2002,513.7 Eidelman M,Katzman A,Freiman S，et al.Treatment of true developtment dysplasia of the hip using Pavliks methodJ.J Pediatr Orthop B,2003，12:253258.8 王红强.髋关节发育不良的病理改变J.中国矫形外科杂志,2002，12:12221224.9 刘志新，刘卫东，赵群，等.幼儿发育性髋脱位髋臼形态学的MRI研究J.中华小儿外科杂志,2002，23:4346.10 Harding MGB,Hons BSc,Harcke HT.Management of dislocated hips with pavlik harness treatment an