急性腹膜炎并发感染性休克

急性腹膜炎并发感染性休克 病史介绍 患者 陈江洪 男 23岁 因反复腹痛6年余 再发23天 加重2小时于10月29日23 20由120送入院 既往有先天性胆道畸形手术及腹腔镜下阑尾切除术史 术后经常出现腹部胀痛不适 23天症状再次发作 在中医院诊断肠梗阻 保守治疗后于近日出院 10 29日21 00在无明显诱因下突然出现腹部刀割样疼痛 伴恶心呕吐 呕吐为胃内容物 未见明显缓解 体格检查 T37 0 P180次 分 R27次 分 BP100 60mmHg 神志清楚 急性痛苦面容 营养状况差 消瘦明显 查体合作 对答切题 腹壁紧张 全腹压痛 反跳痛阳性 肠鸣音减弱 辅助检查 腹部立位片提示 膈下游离气体急查血常规检查示wbc10 72 1O9 L 中性粒细胞百分比 77 1 血钾3 4mmol L 血钠133mmol L 血钙2 01mmol L 膈下游离气体的X表现 你从这个病史中发现哪些阳性体征 提示可能考虑哪些疾病 全腹疼痛腹膜刺激征膈下游离气体血常规异常 肠梗阻 肠穿孔 急性腹膜炎 什么是急性腹膜炎 腹膜壁层和 或 脏层因各种原因受到刺激或损害发生急性炎性反应 多由细菌感染 化学刺激或物理损伤所引起 原发性腹膜炎继发性腹膜炎无原发病灶有原发病灶腹膜三联征不明显腹膜三联征显著单一细菌感染混合性感染 经由血液循环 淋巴途径 女性生殖系统等 腹腔内脏器穿孔 脏器破裂 炎症和手术污染 临床表现 症状 腹痛恶心呕吐体温脉搏变化全身中毒表现 体征 急性面容 拒按腹胀明显 腹式呼吸减慢或消失腹膜刺激征 标志性 肠鸣音减弱或消失直肠前窝饱满或触痛 辅助检查血常规腹部X线检查 腹腔穿刺或腹腔灌洗B超检查CT检查 保守治疗OR手术治疗 入院后处理 入院后医嘱给予完善术前相关检查及术前准备 暂时保守治疗 观察6 8h 禁食 胃肠减压 解痉补液等对症治疗 保守治疗措施 1 半卧位2 禁食 胃肠减压3 纠正水电解质紊乱4 应用抗生素5 营养支持6 镇静 止痛 吸氧 使腹腔渗出积聚于盆腔 减轻中毒症状 利于引流 减少胃肠液积聚 减轻腹胀 改善胃肠道血供 病因不明的急腹症 禁止使用止痛药 胃肠减压 1 作用 对胃肠梗阻病人可减低胃肠道内的压力和膨胀程度 对胃肠道穿孔病人可防止胃肠内容物经破口继续漏入腹腔 并有利于胃肠吻合术后吻合的愈合 2 适应症 急性胃扩张 肠梗阻 胃肠穿孔修补或部分切除术 以及胆道或胰腺手术后 3 禁忌症 上消化道出血史 严重的食道静脉曲张 食管梗阻 鼻腔出血 患者腹腔内原发病灶严重 弥漫性腹膜炎重而无局限趋势 病人一般情况差 中毒症状明显 并出现休克 经保守治疗数小时后 腹膜炎症与体征均不见缓解 或反而加重 小肠穿孔需要手术解决 什么情况下选择手术治疗 病情进展 10月30日2 10患者腹痛较剧 无明显缓解bp100 63mmHg 神志清楚 医嘱给予盐酸哌替啶肌肉注射 止痛剂的应用 病情进展 10月30日6 00 神志淡漠 皮肤湿冷 脉速 尿少 Bp88 60mmHg 医嘱给予扩容支持治疗 急查WBC3 42 1O9 L 中性粒细胞百分比 86 7 准备手术10月30日7 00 患者呼吸急促 四肢紫绀 冰冷 血氧饱和度85 bp75 59mmHg 心率133次 分 医嘱立即给予面罩吸氧 扩容 纠酸 升压等应用血管活性药物 经积极抗休克治疗后 患者血压上升至100 69mmHg 血氧饱和度98 患者出现感染性休克 各种病原微生物及其代谢产物 内毒素 外毒素 导致的机体免疫抑制 失调 微循环障碍及细胞 器官代谢 功能损害的综合征 感染性休克的定义 细菌 病毒和真菌 革兰氏阴性杆菌 全身炎症反应综合征 病原 常见 SIRS 感染性休克 T 38 或T90次 分呼吸 20次 分或过度通气 PaCO212 10 9 L或 4 10 9 L 休克的分期 护士监测休克的重点 一般监测 神志 皮肤色泽和温度 脉搏 呼吸 体温 尿量和尿比重 注意与暖休克鉴别 休克指数 30次 40 或 36 30ml h 特殊监测 1 中心静脉压 5 12cmH2O15cmH2O 心功能不全 肺循环阻力增高 20cmH2O 充血性心衰 中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补钾高低心功能不全或强心药物血容量过多高正常容量血管过多收缩舒张血管正常低心功能不全或补液试验血容量不足 2 肺毛细血管楔压 PCWP 反映肺V 左心房 左心室压力3 心排出量 CO 和心脏指数 CI 感染性休克的处理原则 1 补充血容量2 控制感染3 纠正酸碱失衡4 心血管药物应用5 皮质激素应用6 营养支持 血管活性药物使用注意事项 从低浓度慢速开始 每5分钟监测一次血压 待血压稳定后改为15 30分钟监测一次 并按照药量浓度严格掌握输液速度 严格防止液体外渗 以免局部组织坏死 当血管活性药物即将输完时 应配制好药物备用 以免药物输入过程的中断而引起血压的波动 撤除血管活性药物应逐渐减量 直至完全撤除 一补充血容量 护理 建立静脉通路 合理补液 先晶后胶 先快后慢 先盐后糖 见尿补钾