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附件2：黑龙江省企业院士工作站建设申请书院士工作站名称：申 报 单 位： 主 管 部 门： 填 报 日 期：黑龙江省科学技术厅二XX年X月填 表 说 明1.“院士工作站”名称以依托单位和专业技术领域命名，即“黑龙江省XXX（企业名称）XXX（领域）院士工作站”。2.表三中单位人员情况“研发人员”含引进的柔性人才。3.表五中“主要成就”是指所取得的科技成果、论文、论著、知识产权等情况。4.表六中“单位创新能力”是指主要研究方向、科研机构、科技人员、科技投入、承担科技计划项目、取得的成果、知识产权等情况及未来发展重点。5.表七中“为院士及其团队工作的保障条件”是指办公面积、实验场地、仪器设备种类和总值、研究经费及来源等情况。6.表八中“合作内容”是指研发项目、成果转化、科技咨询、人才培养、科技交流等。“资金筹措”包括有关部门立项资金、配套资金、自筹资金。7.申报时需申请书纸件一式三份加盖公章及电子版一份。8.本表用A4纸填写；如表中填写不下的可另页附后。9.申报单位科研及创新能力相关材料证明、与院士签订的相关合作协议作为附件与申请书装订成册。一、 申报企业基本情况单位名称法人代表联系电话成立时间注册资本 (万元)通信地址邮政编码传 真联 系 人联系电话E-mail二、企业生产经营状况项 目单位金 额上年度销售额万元 其中：新产品销售额万元上年度总出口额万美元实现利税万元 其中：净利润万元三、企业人员状况职工总数研发人 员高级职称中级职称其他合 计四、拟建院士工作站情况院士工作站名称进站院士姓名院士任职单位联系电话院士管理机构中国科学院中国工程院中国科学院中国工程院中国科学院中国工程院五、进入院士工作站的专家基本情况（含院士团队专家及建站企业专业技术人员）姓 名职务、职称所学专业现研究方向主要成就六、单位创新能力七、为院士及其团队工作提供的保障条件八、院士工作站建设计划1、建设目的与意义（合作内容、合作形式、资金筹措、预期目标及市场前景等）2、近期计划重点研究开发的项目情况（项目名称、起止时间、经费投入、研究重点和经济社会效益分析）九、审核意见申请单位意见：负责人签字 公 章 年 月 日主管部门意见： 公 章 年 月 日省科技厅审批意见 公 章 年 月 日附件部分目录必要附件：与院士的建站（进站）合作协议复印件一份企业法人证复印件一份企业组织机构代码证复印件一份可选附件：（单位科研及创新能力相关
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