三瓣膜置换术.doc

风心病三瓣膜置换术5例报告 摘要 目的：报告在二尖瓣+主动脉瓣置换术同期行三尖瓣置换的手术指征、方法及围术期的处理体会。 方法：回顾分析三尖瓣成形术治疗功能性三尖瓣关闭不全136例，男性72例，女性64例，其中行Devega成形65例，人工环成形48例，Key,s成形23例。同时行二尖瓣置换94例，二尖瓣主动脉瓣置换42例。结果：术后早期死亡5例，死亡率3.6 %；迟发性心包填塞例经心包引流治愈。术后随访2个月8年，获访112例，5例死于顽固性心力衰竭，其余心功能明显改善。心脏超生示右心房及右心室较术前明显缩小。27例仍有轻中度返流。结论：在瓣膜置换术中据三尖瓣环扩大的部位及返流程度，选择不同的成形方式对于功能性三尖瓣关闭不全疗效满意。围术期及术后加强强心、利尿及扩血管治疗有效降低肺动脉高压，可进一步提高三尖瓣成形近、远期疗效。聊城市人民医院心脏外科柴守栋 关键词 三尖瓣关闭不全 手术方法 三尖瓣置换风湿性心脏病同时合并功能性三尖瓣关闭不全较为常见。在行二尖瓣置换、二尖瓣及主动脉瓣联合置换时，合理的处理三尖瓣关闭不全对于患者术后安全和远期疗效的重要性越来越受到关注。回顾分析我们在瓣膜置换同时应用三尖瓣成形术治疗功能性三尖瓣关闭不全的患者136例，就三尖瓣成形术的手术方法等问题进行讨论。1资料与方法1.1 临床资料 全组共136例，男性72例，女性64例。查体颈静脉怒张114例，肝脏肿大、肝颈静脉返流征阳性89例，腹水35例。胸片示心胸比率0.650.2，心脏超声示右心房径4593mm,平均（513.0）mm，左心室舒张末径4265mm，平均（472.0）mm，三尖瓣大量返流84例，中量返流51例。术前心功能级98例，心功能级37例。1.2 方法 全组均在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换术94例，二尖瓣及主动脉瓣联合置换术42例，同时行三尖瓣成形术。手术方法均为完成二尖瓣及主动脉瓣置换后经右房切口探查三尖瓣。见三尖瓣环明显扩大，瓣环径4.56.3cm。心脏复跳后或右室注水观察三尖瓣口情况，见三尖瓣前后瓣交界均有明显返流，其中中度返流 181例，重度返流 87例，前瓣与隔瓣交界处返流 54例，轻度返流 29例，器质性病变5例。给予行三尖瓣成形351例（其中其中行Devega成形65例，人工环成形48例，Key,s成形23例），三尖瓣置换5例。 结果 术后早期死亡5例，患者术前均为顽固性心力衰竭，患者死于严重低心排综合症及室性心律失常。术后有6例患者出现迟发心包填塞，行剑下心包切开引流治愈。131例康复出院，术后随访2个月8年，获访112例。心脏超生示右心房及右心室较术前明显缩小。27例仍有轻中度返流，服用强心利尿药物治疗。讨论风心病多累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣少见。据报道，二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣病变同存者约占5。临床上对多瓣膜病变患者，多数情况下只需换1个心脏瓣膜，若二尖瓣和主动脉瓣病变严重则应用时置换。三尖瓣多为功能性关闭不全，故一般不需置换，仅行成形术；若为器质性病变，必须同时处理。心脏三瓣膜病变的手术置换指征为：术前彩色多普勒（特别是食管超声）检查见瓣膜明增厚卷曲、钙化、关闭不全心导管检查及心脏造影示瓣膜狭窄或中度以上关闭不全，冠状动脉狭窄及阻塞。术中转机前，术者手指可伸到左右心房，探查瓣膜的活动情况及狭窄和返流的程度。术中直视探查，进一步确定瓣膜病变程度，以决定多瓣膜置换。对同时置换心脏三瓣膜者，术中应注意于转机后先切开主动脉根部，行冠状动脉开口直接灌注。切除病变主动脉瓣后，再切开右房及房间隔，剪除二尖瓣，保留部分小瓣的腱索，连续或间断缝合置换二尖瓣；然后间断缝合置换主动脉瓣，开放升主动脉后，间断加连续置换三尖瓣。因心脏三瓣膜同时置换手术时间较长，术中要加强心肌保护，转流温度保持在2425，若采用温血冠状静脉窦持续灌注，效果会更好。手术危险因素：多瓣膜置换患者病史长，病变重，心功能受损严重。以往有手术史，如二尖瓣闭式扩张或单瓣置换术。左心室扩张严重，射血分数明显低下。年龄65岁。合并其他心脏病或多脏器功能不全，特别是冠状动脉硬化性心脏病。手术预后：多瓣膜置换后患者预后良好。据报道，双瓣膜置换手术者的死亡率为511，三瓣膜者为1116；但近期报道其死亡率有明显下降。有人报道103例多瓣膜置换患者，术后心功能恢复至级者占46。三尖瓣置换时需注意以下几点：瓣膜选择。由于心功周期中的右半心房室压差均比左半心小，置换后人工瓣膜的启闭相对延缓，故在血流动力学上可出现不同程度的狭窄和关闭不全。在这一点上，人工生物瓣膜比机械瓣相对好些，但有退行性变的缺点。人工三尖瓣型号。置换成人三尖瓣时，机械瓣要28号，生物瓣31号，以免术后发生瓣膜狭窄。三尖瓣置换术后，约有6的患者晚期出现完全性房室传导阻滞。三尖瓣置换术后部分患者有体静脉高压、肝大及下肢肿胀等。三尖瓣置换后的效果也与肺动脉高压、右室功能不良、右房压升高、左室功能低下及心脏瓣膜功能状况有关。 在风湿性心脏病中，伴随的三尖瓣关闭不全通常为功能性，主要继发于二尖瓣病变或二尖瓣及主动脉瓣联合病变。在首次手术中仅行二尖瓣置换，而对三尖瓣关闭不全未做处理的患者中，超过13远期发生严重三尖瓣关闭不全【1】。对于中或重度三尖瓣关闭不全不做处理，即使二尖瓣手术成功，术后由于持续的右心功能不全，将会严重影响手术效果。目前一致的观点认为，对于功能性三尖瓣关闭不全到中度以上，除明显的三尖瓣风湿性病变和三尖瓣出现不可逆扩大的患者，需做三尖瓣置换外，均应做三尖瓣成形，因为置换术后早期死亡率明显高于其它瓣膜置换术，远期生存率较低【2】。风湿性心脏病患者在左心瓣膜病变后导致肺血管淤血及间质纤维化，出现肺动脉高压、肺阻力增高和右房右室扩大，最终出现三尖瓣环扩大及瓣膜关闭不全，部分患者术后肺血管压力和阻力下降不佳，功能性三尖瓣关闭不全难以恢复，从而影响其远期效果。本组病例中有27例术后随访发现存在三尖瓣关闭不全。所以我们认为对于功能性三尖瓣关闭不全的处理应持积极的态度，以取得满意的疗效。 三尖瓣关闭不全的术式选择中根据三尖瓣环扩大和返流程度进行，三尖瓣环扩大以后瓣扩大最大，其次为前瓣，隔瓣扩大最小，交界以前、后及后、隔交界扩大明显。三尖瓣返流主要是由于后瓣瓣环及前后交界扩大所致，三尖瓣成形主要环缩后瓣瓣环及前后交界以达消除和减轻三尖瓣返流。本组中对于中等程度、由于瓣环扩大造成的三尖瓣关闭不全行Devega成形65例，使瓣环环缩至2.63.2cm，术后随访有5例轻度返流，效果满意。成形时缝线缝在瓣环上，有效缩小瓣环。心脏超声提示为单一方向返流的患者行Key,s成形23例，术后随访有8例少中量返流。对于较重的三尖瓣关闭不全应用人工成形环48例，术后随访有8例轻度返流，6例发生中量返流，效果较好。国外文献，建议对于瓣膜质量尚可、三尖瓣重度以上关闭不全者（返流量大于15ml以上）、有重度肺动脉高压者应积极应用三尖瓣成形环对三尖瓣进行成形【3】。如成形无效，应行三尖瓣置换术。瓣膜病变术后的患者应加强右心功能治疗，如有体循环静脉系统淤血，颈静脉怒张、肝脏肿大，或出现下肢水肿及腹水，应及时应用强心利尿及扩血管药物治疗，以避免病情继续恶化。【4】 术后早期死亡的5例患者，术前心功能即级，术后出现严重低心排综合症及室性心律失常，经治疗心功能仍无好转。 参考文献 1.Goleman ME. Guaino T. Fuster V, et al. The necessity for tricuspid valve repair can be determind intraoperatively by two-dimenstional echocardiography. 【J】. J Thorac Cardiovase Surg. 1987,94;542-550. 2.Ratratunga CP, Edwards MB. Dore CJ. et al. Tricuspid valve replacement: UK Heart Valve Registry mid-term results comparing mechanical and biological prostheses. 【J】Aun Thorac Surg. 1998,66(6):1940-1947.3. Onoda K. Yasuda F, Takao M. et al Long-term follow-