乳癌护理查房

乳房癌护理查房 护师黄娜外二科2014 2 20 主要内容 简要病史 患者孙丽珍 住院号 257347 女性 56岁 既往身体健康 于洗澡时发现右侧乳房包块1天 未予治疗 于2014年1月24日来院就诊 乳腺B超示 右乳腺实性占位 入院后完善外科各项检查 于1月29日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术 术后给予对症治疗及精心护理 生命体征平稳 伤口引流管已拔 伤口愈合好 已拆线 患侧上肢无肿胀 功能良好 概述 病因 雌酮和雌二醇于乳房癌的发生直接相关 一级亲属中有乳房癌病史者发病率危险性是普通人群的2 3倍 月经初潮早 绝经年龄晚 不孕和未哺乳者多见 尚有争论 多数认为乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生可能与乳房癌发病有关 营养过剩 肥胖 高脂肪饮食可增加乳房癌的发病机会 环境因素和生活方式 如北美 北欧地区乳房癌的发病率为亚洲地区的4倍 病理分型 临床表现 早期 表现为患侧乳房无痛性 单发小肿块 病人多在无意中发现 洗澡 更衣 肿块多位于乳房外上象限 质硬 表面不光滑 与周围组织分界不清 尚可推动 乳房肿块 临床表现 晚期 癌肿侵入胸膜和胸肌时 固定于胸壁而不易推动 癌肿侵犯皮肤并破溃形成溃疡 常有恶臭 易出血 癌细胞侵犯大片乳房皮肤时皮肤表面出现多个坚硬小结或条索 呈卫星样围绕原发病灶 结节彼此融合 弥漫成片 可延伸至背部及对侧胸壁 致胸壁紧缩呈铠甲状时 呼吸受限 临床表现 外形改变 乳房肿瘤增大致乳房局部隆起 若肿瘤及乳房Cooper韧带 可使其缩短而至肿瘤表面皮肤凹陷 即所谓酒窝征 邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之缩短 将乳头牵向癌肿一侧 可使乳头扁平 回缩 内陷 若皮下淋巴管被癌细胞堵塞 可引起淋巴回流障碍 出现真皮水肿 乳房皮肤呈橘皮样改变 临床表现 转移征象 最初多见于患侧腋窝 肿大淋巴结先是少数散在 质硬 无痛 可被推动 继之数目增多并融合成团 甚至与皮肤或深部组织粘连 乳房癌转移至肺 骨 肝时 可出现相应受累器官的症状 肺转移者可出现胸痛 气急 骨转移者可出现局部疼痛 肝转移者可出现肝大或黄疸 临床表现 特殊型 多见于年轻女性 表现为患侧乳房皮肤红肿 热且硬 犹如急性炎症 但无明显肿块 癌肿迅速浸润整个乳房 常可累及对侧乳房 该型乳房癌恶性程度高 早期即发生转移 预后极差 病人常在发病数月内死亡 乳头有骚痒 烧灼感 之后出现乳头和乳晕区皮肤发红 糜烂 潮湿 如同湿疹样 进而形成溃疡 有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮 病变皮肤较硬 部分病人乳晕区可扪及肿块 该型乳房癌恶性程度低 发展慢 腋窝淋巴转移晚 辅助检查 影像学检查 X线检查 乳房钼靶X线摄片可作为乳房癌普查方法 是早期发现乳房癌的最有效方法 可发现乳房内密度增高的肿块影 边界不规则 或呈毛刺状 或见细小钙化灶 B型超声检查 能清晰显示乳房各层次软组织结构及肿块的形态和质地 能显示直径在0 5cm以上的乳房肿块 近红外线扫描 利用红外线透照乳房 根据不同密度组织显示的灰度影不同而显示乳房肿块 热图像 根据恶性肿瘤代谢旺盛 产热较周围组织高的原理 远红外图和液晶膜可显示异常热区而进行诊断 辅助检查 细胞学和活组织病理学检查对疑为乳房癌者可用 细针穿刺肿块 将抽吸出的细胞作细胞学诊断 用空芯针穿刺肿块 将抽取的肿瘤组织条作病理学检查 完整切下肿块连同周围乳腺组织作快速病理学检查 有乳头溢液但未扪及肿块者可行溢液涂片细胞学检查 乳腺导管内镜检查 处理原则 乳房癌改良根治术 有两种术式 一是保留胸大肌 切除胸小肌 二是保留胸大 小肌 该术式适用于 期乳房癌病人 由于该术式保留了胸肌 术后外观效果好 目前已成为常用的手术方式 保留乳房的乳房癌切除术 完整切除肿块及肿块周围1cm的组织 并行腋窝淋巴结清扫 术后必须辅以化疗 放疗 适用于 期乳房癌病人 乳房癌根治术 切除整个乳房 胸大肌 胸小肌 腋窝及锁骨下淋巴结 适用于局部晚期乳房癌 中 高位腋窝淋巴结转移或肿瘤浸润胸大 小肌的病人 单纯乳房切除术 切除整个乳房 包括腋尾部及胸大肌筋膜 适宜于原位癌 微小癌及年迈体弱不宜作根治术或晚期乳房癌尚能局部切除者 乳房癌扩大根治术 在传统根治术的基础上再行胸廓内动 静脉及其周围淋巴结清除术 该术式目前较少应用 专科查体 神志清 精神及一般情况良好 发育良好 营养中等 步入病房 查体合作 问答切题 T 36 8 P 80次 分R 20次 分BP 130 80mmHg体重 60kg双侧乳房发育良好 对称 无皮肤红肿 右乳房9点位 距乳头约3点位可扪及一约2 5cm 1 5 大小包块 质硬 边界不清 活动度差 按之略痛 双侧腋窝未及肿大淋巴结 辅助检查 实验室检查 血常规 凝血四项 生化各项指标正常 传染病筛查未见异常 影像学检查 乳腺钼靶 右乳外上象限肿块 考虑恶性肿瘤性病变 双侧乳腺B超 右侧乳腺实性占位 胸部正位X片正常 全腹B超未见异常心电图 正常心电图 个人史 无高血压 心脏病史 无肝炎 结核史 无药物 食物过敏史 无手术 外伤史 生于原籍 未到过疫区 无烟酒嗜好 右侧乳房癌 病史 护理问题 术前 与术前担心乳房缺失 术后乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关 由于食欲不振致进食量减少 癌性消耗 因交感神经兴奋占优势 抑制消化道的运动与消化腺的分泌 致食欲不振 护理措施 术前 a 多了解和关心病人 向病人和家属耐心解释手术的必要性和重要性 鼓励病人表述手术创伤对自己今后角色的影响 通过成功者的现身说法帮助病人度过心理调试期 使之相信一侧乳房切除将不影响正常的家庭生活 工作和社交 b 告知病人今后行乳房重建的可能 鼓励其树立战胜疾病的信心 以良好的心态面对疾病和治疗 c 对已婚病人 应同时对其丈夫进行心理辅导 鼓励夫妻双方坦诚相待 让丈夫认识其手术的必要性和重要性以及手术对病人的影响 取得丈夫的理解 关心和支持 并能接受妻子手术后身体形象的改变 护理措施 术前 1 讲述乳腺癌相关疾病知识 2 告知术前相关检查的目的和注意事项 3 多与病人沟通 讲解手术的重要性及相关注意事项 4 做好术前病人的的各项准备工作 皮试 备皮 备血 禁食水 胃肠道准备 护理措施 术前 鼓励和提供病人进食高蛋白 高能量富含维生素和膳食纤维的食物 为术后创面愈合和机体康复创造有利的条件 护理问题 术后 1 生命体征改变的可能 与麻醉和手术有关 2 舒适的改变 切口疼痛 手术患侧肢体不适 由手术引起 3 患侧肢体水肿的可能 由于手术时淋巴结清扫使淋巴液及静脉血液回流不畅所致 4 有组织完整性受损的危险 与留置引流管 患侧上肢淋巴引流不畅 头静脉被结扎 腋静脉栓塞或感染有关 5 康复知识缺乏 缺乏有关患肢功能锻炼的知识 护理措施 术后 病人返回病房后 应去枕平卧6小时 勤巡视病人监测病人血压 脉搏 呼吸 每1小时1次 平稳后改为每2小时1次 待血压平稳后取半卧位 利于引流和改善呼吸功能 护理措施 术后 1 取舒适体位 以减轻伤口张力减轻痛苦 指导患者咳嗽 翻身用力按压切口部减少对切口的张力性刺激 2 妥善固定引流管 胸壁加压包扎松紧度适宜 3 教病人放松疗法 如听音乐 看书报等转移注意力 以减轻疼痛 护理措施 术后 1 平卧时患肢下方垫枕抬高 肘关节轻度屈曲 下床活动时用吊带托付或用健侧手将患肢抬高于胸前 避免患肢下垂过久 2 勿在患侧上肢测血压 抽血 做静脉或皮下注射等 3 按摩患侧上肢或进行握拳 屈 伸肘运动 以促进淋巴回流 护理措施 术后 1 术前严格备皮 除按要求备皮范围准备外 如需植皮 应备好供皮区皮肤 避免割伤 2 体位 术后麻醉清醒 血压平稳后改半卧位以利于呼吸和引流 3 加强病情观察 24小时内密切注意生命体征的改变 观察切口渗血 渗液情况和引流液的量 颜色 性质以早期发现出血倾向 护理措施 术后伤口护理 1 手术部位用弹性绷带加压包扎 松紧适宜 2 观察皮瓣颜色及创面愈合情况 3 观察患侧上肢远端血循环情况 4 绷带加压包扎一般维持7 10日 包扎期间告知病人不能自行松解绷带 若绷带松脱 应及时重新加压包扎 护理措施 术后伤口护理 1 保持有效的负压吸引 2 妥善固定引流管 3 保持引流通畅 4 观察引流液的颜色和量 术后1 2日 每日引流血性液约50 200ml 以后颜色及量逐渐变淡 减少 5 拔管 术后4 5日 每日引流液转为淡黄色 量少于10 15ml 创面与皮肤紧贴 手指按压伤口周围皮肤无空虚感即可考虑拔管 术后康复指导 我们要清楚地告诉患者及家属手术后的注意事项 配合功能锻炼的重要性 患侧上肢的功能锻炼最好分阶段进行 1 术后24小时内 指导病人做伸指握拳动作 以活动腕关节 每日4次 每次做10下 2 术后1 3日 可用健侧上肢协助患侧上肢进行屈肘 伸臂锻炼 逐渐过度到肩关节的小范围前屈 后伸运动 前屈小于30度 后伸小于15度 3 术后4 7日 练习患侧手触摸同侧耳廓 对侧肩 4 术后1 2周 术后1周后 开始作肩关节活动 以肩部为中心 前后摆臂 术后10日 作抬高患侧上肢 将患侧的肘关节伸屈 手掌置于对侧肩部 直至患侧肘关节与肩平 手指爬墙 每天标记高度 逐渐递增幅度 直至患侧手指高举过头 梳头 以患侧手越过头顶梳对侧头发 扪对侧耳朵 锻炼 随访 最初两年每4 6个月一次 其后3年每6个月一次 5年后每年一次 每6个月一次 每年一次 每年一次 每6个月一次 3年后改为每年一次 存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者 每年一次 5年后可改为每2年一次 每6个月一次 3年后每年一次 应用三苯氧胺的患者每年进行一次 乳房的自查步骤 乳房的自查步骤 乳房癌外科治疗发展趋势 乳腺癌治疗学的研究是癌症治疗的典范 手术 化疗 放疗 内分泌治疗及生