上消化道大量出血护理查房

上消化道大量出血护理查房 提纲 简要病史与护理病程疾病相关知识介绍 病因 临床表现 辅助检查 诊断及治疗要点 护理计划提问与讨论 上消化道出血 一 简要病史与护理病程 简要病史 患者 XXX 男 52岁 以 原发性肝癌 术后4年 呕血6小时 为主诉入院于2010年12月12日 入院6小时前因进食白枣后 出现呕吐鲜血 共呕血2次 量约1000ml 伴头晕 乏力 无畏冷 发热 无腹痛 腹泻等 遂急诊我院 门诊予止血 制酸 降低门脉压力 保肝等治疗 拟 食道胃底静脉曲张伴破裂出血 出血性休克 乙肝后肝硬化 肝癌术后 二次TACE术后 收治入院 护理病程 2010 12 12患者以诊断 消化道出血 右肝癌切除术后 车送急诊入院 入院查体 T 36 5 P 78次 分 R 19次 分 BP 92 58mmHg 神志清楚 面色稍苍白 皮肤巩膜轻度黄染 腹部可见一陈旧性手术疤痕 遵嘱予 级护理 禁食 书面病重通知 持续鼻导管吸氧 床边心电监护示窦性心律 律齐 并予输血 止血 扩容 制酸 降低门脉压 保肝等治疗 并行入院介绍 安全防护措施指导及相关知识宣教 一 简要病史与护理病程 护理病程 2010 12 13患者昨夜里排黑便2次 总量约300g 呕血1次 量约50ml 报告医生 予留置胃管 持续胃肠减压引流通畅 量约200ml 色红 查体 T 36 7 P 78次 分 R 19次 分 BP 95 66mmHg 今遵嘱予输悬浮红细胞2单位及血浆600ml 并予预防性抗感染治疗 记24小时尿量 余续予禁食 级护理 吸氧 心电监护及止血 制酸 降低门脉压 保肝等治疗 一 简要病史与护理病程 护理病程 2010 12 14患者今无诉特殊不适 查体 T 36 7 P 92次 分 R 19次 分 BP 95 60mmHg 持续胃肠减压引流通畅 量约50ml 色淡红 今遵嘱予输血浆400ml 余治疗同前 续观病情变化 2010 12 15患者今无诉特殊不适 查体 T 36 8 P 98次 分 R 18次 分 BP 98 63mmHg 持续胃肠减压引流通畅 量约15ml 色淡黄 今遵嘱予停吸氧 心电监护 予测BP P每4小时一次 余治疗同前 续观病情变化 一 简要病史与护理病程 护理病程 2010 12 16患者诉偶有咳嗽 咳痰 查体 T 36 4 P 76次 分 R 18次 分 BP 100 60mmHg 持续胃肠减压引流通畅 量约100ml 色淡黄 今遵嘱予雾化吸入化痰及输白蛋白治疗 余治疗同前 续观病情变化 2010 12 17患者诉偶有咳嗽 咳痰 查体 T 36 8 P 80次 分 R 18次 分 BP 110 70mmHg 持续胃肠减压引流通畅 量约100ml 色淡黄 遵嘱予停 级护理改为 级护理 测BP P每6小时一次 余治疗同前 续观病情变化 一 简要病史与护理病程 护理病程 2010 12 18至今续遵嘱予止血 补液 降低门脉压力 制酸 保肝 补液等治疗 密切观察病情变化 一 简要病史与护理病程 二 疾病相关知识介绍 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 肝 胰 胆道病变引起的出血 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围 上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20 其临床主要表现为呕血和 或 黑便 往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭 严重者导致失血性休克而危及病人生命 是常见的临床急症 病死率高达8 13 7 一 病因 1 胃十二指肠溃疡2 急性糜烂出血性胃炎3 门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂4 胃癌5 其他原因 胆道出血 贲门黏膜撕裂综合征 食管肿瘤 食管溃疡 胰腺疾病及全身疾病如血液病 血管性疾病 尿毒症引起的消化道出血 等等 二 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 是上消化道出血的特征性表现2 均有黑粪 但不一定有呕血 取决于出血部位 量及速度3 呕血多为咖啡色或棕褐色 量大可为鲜红色或伴血凝块4 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 呕血多呈咖啡色 血红素正铁血红素 黑粪呈柏油样 粘稠而发亮 血红蛋白的铁硫化铁 胃酸 肠内硫化物 注意 出血后常有便意 上厕所时常发生晕厥 二 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 是上消化道大出血最重要的临床表现2 程度随出血量多少而异3 表现 头晕 心悸 乏力 出汗 口渴 晕厥 脉搏细速 血压下降 收缩压在80mmHg以下 严重者呈休克状态4 老年人死亡率高 二 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 可分肠源性 肾前性 肾性氮质血症2 出血后数小时血尿素氮开始上升 24 48小时达高峰 3 4天后恢复正常 3 在补足血容量的情况下 如血尿素氮持续升高 提示有继续出血或出血未停止 二 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 大量出血后 24小时内常出现低热 一般不超过38 可持续3 5天 2 机制 循环血量减少 周围循环衰竭 致体温调节中枢功能障碍 贫血 基础代谢增高 3 若发热超过39 持续7天以上 应考虑有并发症存在 二 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 失血性贫血 2 出血3 4小时以上才出现贫血 3 出血24小时内网织红细胞即升高 如持续升高 提示出血未停止 4 出血后2 5小时 白细胞可达10 20 109 L 血止后2 3天恢复正常 三 辅助检查1 实验室检查血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血 判断治疗效果 2 内镜检查是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法 应尽早在出血后24 48h内进行急诊内镜检查 3 X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜 诊断思路 是上消化道出血吗 出了多少血 出血停止了吗 什么原因引起的出血 四 诊断要点 上消化道出血的确立诊断 1 根据呕血 黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现 2 呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性 血红蛋白浓度 红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断 3 排除消化道以外的出血因素 排除口 鼻 咽喉部出血 4 咯血与呕血的鉴别诊断 5 排除进食引起的黑粪动物血 炭粉 含铁剂的治疗贫血 含铋剂的治疗胃病药物等 失血量估计 失血量估计 出血是否停止的判断 1 反复呕血 甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 2 黑便次数增多 粪质稀薄 色泽转为暗红色 伴有肠鸣音亢进 3 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 血压不稳定4 红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积测定继续下降 网织红计数持续升高 5 在补液与尿量足够时 血尿素氮仍持续升高 6 门脉高压的病人原有脾肿大 在出血后应暂时缩小 如不见脾恢复肿大亦提示出血未止 提示有继续出血或出血尚未停止 出血的病因诊断 1 病史 体格检查 实验室检查2 胃镜 确诊手段 推荐急诊胃镜检查 24 48hr 3 X线钡餐 一般在出血停止1周后进行4 其他 选择性动脉造影 放射性核素显像 5 剖腹探查 黄疸 蜘蛛痣 脾大 腹壁静脉曲张和腹水者 发生呕血 肝硬化食管 胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血 反复规律性腹痛 黑便或呕血 消化性溃疡并出血 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血 食管贲门撕裂症厌食 贫血 恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物 胃癌寒战 发热 黄疸或胆道病史 胆道出血 出血的病因诊断 五 治疗要点 1 一般急救措施2 补充血容量3 止血4 治疗并发症5 治疗原发病 1 一般急救措施 1 心理2 休息 提高下肢的平卧位 头偏一侧3 环境4 保持呼吸道通畅 吸氧 吸引器等5 严密监测 Bp P R 尿量 神志 呕血与黑粪量 Hb RBC BUN等 立即配血 快速输液 必要时紧急输血 紧急输血指征 1 体位改变出血晕厥 Bp下降 心率增快 2 SBP 90mmHg 或较基础压下降25 3 Hb 70g L或血细胞比容低于25 2 补充血容量 放在一切治疗措施之首 1 药物治疗2 内镜直视下治疗3 手术及介入治疗4 三腔气囊管压迫止血 3 止血 止血药物 一 常规止血药1 维生素K1 为肝脏合成凝血因子 所必需的物质2 去甲肾上腺素 血管收缩剂 常以4 8mg加入生理盐水100ml中 口服 胃管或内镜下注入 3 凝血酶 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白 促进凝血过程 口服 胃管或内镜下注入 4 止血敏 降低毛细血管通透性 增强血小板凝聚性和黏附性 使血管收缩 5 止血芳酸 抗纤溶作用 有血栓形成倾向者慎用 止血药物 二 抑酸药1 H2受体拮抗剂西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 高舒达 2 质子泵抑制剂 PPI 奥美拉唑 兰索拉唑 潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑 pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 8以下止血反应异常pH6 0以下血小板解聚凝血时间延长pH5 4以下血小板不能聚集及凝血pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 止血药物 三 降门脉压药1 血管收缩药 垂体后叶素 加压素2 血管扩张药 硝酸甘油 酚妥拉明 消心痛 心痛定3 生长抑素 善宁 人工合成八肽 施它宁 天然十四肽 4 心得安 心率减慢25 气囊压迫止血 三腔二囊管 食管囊 35 45mmHg 胃囊 50 70mmHg 优点 止血确实 缺点 痛苦并发症多 吸入性肺炎 窒息 食管粘膜坏死 心律失常等 早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用 内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射 皮圈套扎 优点 止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症 局部溃疡 出血 穿孔