慢性心力衰竭教学查房.ppt

慢性心力衰竭 心衰的定义 心力衰竭定义 3 是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征 其主要临床表现为呼吸困难和乏力 活动耐量受限 以及液体潴留 肺淤血和外周水肿 心衰为各种心脏病的严重和终末阶段 发病率高 己成为21世纪最重要的心血管病症之一 心衰分类 依据左室射血分数 简称LVEF 值 射血分数降低性心衰 HF REF 和射血分数保留性心衰 HF PEF 根据心衰发生的时间 速度 严重程度可分为慢性心衰和急性心衰 在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状 体征的为慢性心衰 慢性心衰症状 体征稳定1个月以上称为稳定性心衰 慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰 如失代偿突然发生则称为急性心衰 急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰 4 心衰的常见诱因 感染 过度体力劳动或情绪激动 心律失常血容量增加治疗不当原有心脏病加重并发其他疾病 心力衰竭的诱因 心衰的常见病因 心力衰竭的常见病因 冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压病风湿性心瓣膜病其他心脏病等等 9 慢性心力衰竭的辅助检查 X线检查 胸片 超声心动图 血液检查 肝 肾功能 血糖 血脂水平 血清电解质水平 钾 钠 氯及钙 镁等 心肌标记物 新近开展的B型脑钠肽 BNP 测定对呼吸困难病因的鉴别和心衰程度的判断都很有帮助 放射性核素检查 冠状动脉造影 冠状动脉CT 心肌活检 BNP和NT proBNP的新运用 诊断和鉴别诊断 评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP NT proBNP水平降幅 30 治疗有效的标准 10 急性心衰的排除标准 BNP 100pg mlNT proBNP 300pg ml慢性心衰的排除标准 BNP 35pg mlNT proBNP 125pg ml 11 慢性心力衰竭的诊断依据 有明确器质性心脏病 有心衰的症状和体征 具有特异性的是 左心衰竭引起的呼吸困难 右心衰竭引起的颈静脉怒张 肝大 水肿等 辅助检查 12 慢性心力衰竭的鉴别诊断 支气管哮喘 心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化腹水 慢性心衰患者的临床评估 一 临床状况评估二 心衰治疗评估 13 慢性心衰患者的临床状况评估 病史 症状及体征1 对于表现为HF的患者 应当获得或进行仔细的病史询问和体格检查 以检出可能引起或加重HF发生或进展的心脏和非心脏病变或行为2 在患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征 这包括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿或端坐呼吸 14 心衰发生发展的各阶段 CD阶段为临床心衰 15 二 判断心衰的程度 对CD期的心衰分级 1 NYHA心功能分级 级日常活动无心衰症状 级日常活动出现心衰症状 呼吸困难 乏力 级低于日常活动出现心衰症状 级在休息时出现心衰症状 2 6分钟步行实验用于评定患者的运动耐力 6分钟步行距离 150m为重度心衰 150 450m为中重度心衰 450m为轻度心衰 16 17 慢性心力衰竭的心功能评价 6分钟步行试验 是一项简单易行 安全方便的试验 用以评价慢性心力衰竭患者的运动耐量 评价心脏的储备功能 评价心力衰竭治疗的疗效 要求患者在平直走廊尽可能快的行走 测定6分钟步行距离 步行距离 150m 重度心功能不全 步行距离150 425m 中度心功能不全 步行距离426 550m 轻度心功能不全 病人李XX 女 65岁 有冠心病 陈旧性心肌梗死5年 最近1月在洗衣服时出现胸闷 憋气 休息时无症状 该病人的NYHA心功能分级为哪级 1级2级3级4级 三 判断液体潴留及其严重程度 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标每次随诊应记录体重 注意颈静脉充盈的程度 肝颈静脉回流征 肺和肝充血的程度 肺部啰音 肝脏肿大 检查下肢和骶部水肿 腹部移动性浊音 以发现腹水 19 四 其他生理功能评价 1 有创的血液动力学检查 2 心衰的不同步检查 心衰常并发传导异常 导致房室 室间和 或 室内运动不同步 可严重影响左心室收缩功能 20 心衰治疗评估 一 治疗效果的评估 1 NYHA心功能分级 可用来评价心衰治疗后症状的变化 2 6分钟步行试验 可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标 或评价药物治疗效果 3 超声心动图 LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标 4 BNP NT proBNP测定 动态测定能否用来指导心衰治疗 尚有争论 5 生活质量评估 心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量 QOL 21 心衰治疗评估 二 疾病进展的评估综合评价疾病进展包括以下方面 症状恶化 NYHA分级加重 因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物 因心衰或其他原因需住院治疗 死亡 22 心衰治疗评估 三 预后的评定多变量分析表明 以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活 LVEF下降 NYHA分级恶化 低钠血症及其程度 运动峰耗氧量减少 血球压积容积降低 心电图12导联QRS增宽 慢性低血压 静息心动过速 肾功能不全 不能耐受常规治疗 以及难治性容量超负荷 此外 心衰住院期间BNP NT proBNP水平显著升高或居高不降 或降幅 30 均预示再住院和死亡风险增加 其他标志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素 3对利钠肽的预后作用有一定补充价值 23 慢性射血分数降低性心衰的治疗 24 慢性心衰的治疗目标和推荐药物 治疗目标改善症状 防止和延缓心室重构减少住院改善生存率 以前关注点都在生存率方面 现在认识到改善症状 提高生活质量 减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的 推荐药物治疗 心衰治疗的金三角针对心肌重构机制 RAAS和交感兴奋 ACEI ARB 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 慢性HF REF NYHA IV级 处理流程 实施慢性HF REF新流程的具体建议 ACEI和 受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与 受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成 金三角 避免发生低血压 高血钾症 肾功能损害 27 两药孰先孰后并不重要 关键是尽早合用 过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用 2014指南去掉这要求 对轻中度水肿 尤其住院患者 可与利尿剂同时使用 一 一般治疗 一 去除诱发因素需预防 识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件 特别是感染 肺梗死 心律失常特别是AF并快速心室率 电解质紊乱和酸碱失衡 贫血 肾功能损害等均可引起心衰恶化 应及时处理或纠正 二 监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要 如在3天内体重突然增加2kg以上 应考虑患者已有钠 水潴留 隐性水肿 需加大利尿剂剂量 三 调整生活方式1 限钠 钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2 3g d 中到重度心衰患者应 2g d 2 限水 严重低钠血症 血钠 130mmol L 液体摄入量应 2L d 3 营养和饮食4 休息和适度运动 四 心理和精神治疗 五 氧气治疗 28 一 改善预后的三种药物 金三角 类 1 ACEI ARB I类 A级 2 受体阻滞剂 I类 A B级 3 醛固酮受体拮抗剂 I类 A B级 二 改善症状的药物1 利尿剂 I类 C级 2 地高辛 a b类 B级 3 伊伐布雷定 IIa b类 B C级 4 其他药物 心衰常用药物 二 HF REF的药物治疗 降低SCD 适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂 I类 C级 应用方法从小剂量开始 体重每日减轻0 5 1 0kg为宜 病情控制后以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测指标 30 二 HF REF的药物治疗 利尿剂 首选袢利尿剂如呋塞米 托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留 伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应 水电解质紊乱保钾利尿剂 作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点 排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向 新型利尿剂 托伐普坦 适应证所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用除非有禁忌证或不能耐受 类 A级 禁忌证伴 度及以上房室传导阻滞患者禁用 31 二 HF REF的药物治疗 受体阻断剂 分类1 高心脏选择性metoprololbisoprololatenolol2 非心脏选择性propranololsotalol3 兼有 及 受体阻滞carvedilollabetalol 如何选用1 使用亲脂性 心脏选择性或无ISA2 类型 比索洛尔 卡维地洛美托洛尔3 原则 小剂量开始 逐渐增加达最大耐受量 适应证 从III IV及扩大到II级心功能 所有EF 35 已用ACEI ARB和 受体阻滞剂 仍持续有症状 NYHA 级 I类 A级 AMI后 LVEF 40 有心衰症状或既往有糖尿病史 也推荐使用 I类 B级 32 二 HF REF的药物治疗 醛固酮受体拮抗剂 禁忌证血钾 5 0mmol L肌酐 2 5mg dL或eGFR 30mL min 1 73m2 应用方法小剂量开始 逐渐加量依普利酮12 5 25mgq d或螺内酯10 20mgq d 适应证1 所有EF值下降的心衰患者 必须且终身使用 除非有禁忌证 类 A级 2 阶段A 即心衰高发危险人群 应该考虑用ACEI来预防心衰 a类 A级 3 不能耐受ACEI的患者使用ARB 类 A级 33 二 HF REF的药物治疗ACEI ARB 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014ARB的地位进一步提升 禁忌证 曾发生喉头水肿 无尿性肾功能衰竭 妊娠慎用 双侧肾动脉狭窄 血肌酐 3mg dl k 5 5mmol L 收缩压 90mmHg 左室流出道梗阻应用方法 从小剂量开始 逐渐递增 直至达到目标剂量 35 二 HF REF的药物治疗ACEI ARB 适应证 a类 B级 已用利尿剂 ACEI 或ARB 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂 而仍持续有症状LVEF 45 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0 125 0 25mg d 老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用 NYHA 级不应用 36 二 HF REF的药物治疗 地高辛 二 HF REF的药物治疗 伊伐布雷定 If电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠 钾离子流 它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率 控制着连续动作电位的间隔 伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流 降低窦房结节律 由此减慢心率 37 特异性心脏起搏电流 If 抑制剂 IK If ICaL ICaT 慢性心力衰竭的治疗新进展 窦房结受体抑制剂 伊伐布雷定的应用指征 窦性心律的HF REF患者在使用了ACEI 或ARB 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 且已达到推荐剂量或最大耐受剂量心率仍然 70次 分持续有症状 NYHA 级 可加用伊伐布雷定 IIa类 B级 二 HF REF的药物治疗 中药 我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报告 但仍缺少可靠的证据 无法对其疗效作出明确和科学的评价 近期应用芪苈强心胶囊的一项多中心 随机对照研究表明 表明在标准和优化抗心衰治疗基础联合应用 可显著降低慢性心衰患者NT proBNP水平 未来还需要开展以死亡率为主要终点的研究 以提供令人信服的临床证据 慢性HF REF治疗流程 非药物治疗部分 射血分数保留性心衰的诊断与治疗 一 舒张性心衰的诊断符合下列条件者可作出诊断 有典型心衰的症状和体征 LVEF正常 45 左心腔大小正常 超声心动图有左室舒张功能异常的证据 超声心动图检查无心瓣膜疾病 并可排除心包疾病 肥厚型心肌病 限制性 浸润性 心肌病等 射血分数保留性心衰的诊断与治疗 二 辅助检查超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为 早期松弛受损型 表现为E峰下降和A峰增高 E A减小 晚期限制型充盈异常 表现为E峰升高 E峰减速时间缩短 E A显著增大 中期假性正常化充盈 界于以上二者之间 表现为E A和减速时间正常 松弛功能受损 假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻 中 重度舒张功能异常 射血分数保留性心衰的治疗 积极控制血压收缩压 130 80mmHg 类 A级 优选 受体阻滞剂 ACEI或ARB 应用利尿剂 消除液体潴留和水肿 类 C级 治疗基础疾病和合并症 控制慢性房颤的心室率 C 改善心肌缺血 应考虑冠脉血运重建术 a类 C级 治疗是主要针对症状 并存疾病及危险因素的综合性治疗 43 总结 要点1 3 急行心衰或慢性心衰恶化如Pro BNP 300pg ml或BNP 100pg ml 可以除外心衰非急行心衰 心衰稳定期 如Pro BNP 125pg ml或BNP 35pg ml 可以排除心衰2 限盐及限水 轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水 1 BNP和NT proBNP对心衰诊断的排除标准 3 伴液体滞留的心衰患者首选应用利尿剂改善症状 如袢利尿剂 对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦继以ACEI或 受体阻滞剂并尽快使两药联用 一 改善预后的三种药物 金三角 类 1 ACEI ARB I类 A级 2 受体阻滞剂 I类 A B级 3 醛固酮受体拮抗剂 I类 A B级 二 改善症状的药物1 利尿剂 I类 C级 2 地高辛 a b类 B级 3 伊伐布雷定 IIa b类 B C级 4 其他药物 4 HF REF的常用药物 总结 要点4 降低SCD 总结 要点5 6 5 醛固酮受体拮抗剂 MRA 适应症的扩展心功能由原来III IV级扩大到II级6 推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定在使用了ACEI