小儿川崎病的诊治

小儿川崎病的诊治进展 一 病因和发病机制 病因不清 感染 细菌 病毒 立克次体等 遗传背景 家族发病 双胎发病 感染 免疫 全身血管炎症 1 细菌超抗原2 粘附分子3 B细胞多克隆活化4 细胞凋亡 发病机制 超抗原 T淋巴细胞 凋亡 IL 1 IL 6 TNF P53 B淋巴细胞多克隆活化 凋亡 自身抗体 血管内皮细胞炎症因子 粘附分子 血管壁损害 二 病理改变 心血管相关病变的病理分期 三 临床表现 急性期 发病 11天左右 表现 1 发热 2 眼结膜充血 3 口 咽部改变 4 手 足硬性水肿 5 皮疹 6 淋巴结病变 死亡多与心肌炎有关 结合膜炎 草莓舌 口唇皲裂 肢端硬性肿胀 肢端膜状脱屑 颈淋巴结肿大 皮肤多型红斑 卡介苗接种处红斑 注意与链球菌感染后脱皮 二 亚急性期 约为病后11 21天冠状动脉瘤 二尖瓣功能不全 迟发性关节炎 胆囊水肿 血小板增多 50Ox109 L 和冠状动脉血栓形成死亡原因多为心肌梗塞 动脉瘤破裂 心肌炎 三 恢复期 约为病后21 60天 并发冠状动脉和外周动脉瘤 死亡病例多为心肌梗塞 缺血性心脏病 四 实验室检查 一 常规检查 1 血常规2 尿常规3 红细胞沉降率 ESR 4 抗链球菌 O ASO 5 C 反应蛋白6 脑脊液 CSF 检查7 血培养 二 免疫学检查 1 体液免疫 1 免疫球蛋白 IgG IgM 2 补体 正常或稍高3 免疫复合物 CIC IgGCIC 4 抗内皮细胞抗体 2 细胞免疫 TS TH TH TS B细胞多克隆活化 Ig 3 白细胞介素2 三 物理检查 1 胸部X拍片检查2 心电图检查3 超声心动图检查4 心血管造影检查 超声心动图检查 冠状动脉扩张心肌炎 心包炎瓣膜关闭不全血栓形成及闭塞性病变 五 诊断 诊断指标 1 发热持续5天以上 抗生素治疗无效 2 眼结合膜充血 非化脓性 3 口唇或口腔变化中至少有下述改变中的一条 口唇发红 干躁 皲裂 舌乳头突起 杨梅舌 口 咽粘膜充血 4 四肢的变化至少有下述中的一条 手和 或 足硬性水肿 手掌 趾底潮红 指 足尖蜕皮 5 全身有多形性红色皮疹 无水疱及结痂 6 颈淋巴肿大 多为双侧性 诊断标准 有以上五项即可诊断 如只有四项主要症状但超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤或扩张也可诊断为本症 不完全KD诊断方法 1 具有KD诊断标准的第1项 同时具有其它5项中的2或3项 临床评价 2 临床特征不符合KD者 继续观察体温 评价临床特征 符合KD者并排除渗出性结膜炎 非特异性淋巴结病等 评价ESR CRP 3 如ESR 40mm L和 或 CRP 30mg L 符合下列3项或3项以上 可诊断不完全KD ALB 30g L 贫血 ALT 45U L 病程7日后PLT 450 10 9 L WBC 15 10 9 尿WBC 10个 HP 不完全KD诊断方法 4 如果不符合3项 但二维超声心动图有下述的阳性发现之一 也可诊断不完全KD 冠状动脉扩张 冠状动脉左前降支或右冠状动脉z积分 2 5 符合以下3条或3条以上 冠状动脉回声增强 左心室功能下降 二尖瓣反流 心包积液 冠状动脉左前降支或右冠状动脉z积分2 2 5 5 如ESR 40mm L和 或 CRP 30mg L 观察发热 如又发热2日 在评价临床特征是否符合KD 返回第2项 如不再发热 观察有无脱皮 6 无脱皮者 排除KD 有脱皮者 进行二维超声心动图检查 有上述阳性发现之一 可诊断不完全KD 六 鉴别诊断 一 渗出性多形红斑 二 猩红热 三 婴儿型结节性多动脉炎 四 幼年型类风湿关节炎 五 系统性红斑性狼疮 七 心血管的并发症 一 冠状动脉瘤 正常冠状动脉大小正常冠状动脉大小 3岁 2 5mm 9岁 3 0mm 14岁 3 5mm 1 冠状动脉瘤的分级 2 冠状动脉瘤的高危因素 男性 1岁以下患儿 发热超过2周以上 血沉大于1O0mm h或血沉增快持续达4周以上 有体动脉瘤 首次丙球无反应 二 并发心肌梗死 1 高危因素 冠脉瘤的最大径 8mm以上 冠脉瘤形态为囊状 念珠状 香肠状 急性期发热持续21天以上 急性期使用皮质激素 多发为2岁以上 2 并发心肌梗死特点 多在安静或睡眠中突然发生 多表现为休克 心力衰竭 烦躁 消化道症状 主诉胸痛者少 无症状者占较大比例 为川崎病并发心肌梗死的特征 心肌梗死的预后与再梗死次数及阻塞部位有关 三 并发冠状动脉狭窄病变 1 多导致缺血性心脏病 常无症状 2 诊断 主要依靠负荷心电图 放射性核素心肌显像 血管内超声技术 3 死因 多为心肌梗塞或心衰 四 其它 1 心肌炎 2 心包炎 3 心脏瓣膜病变 4心脏传导系统的损害 5充血性心力衰竭 6心脏以外的血管病变 八 治疗 急性期治疗 控制全身血管炎症 防止冠脉瘤及血栓 1 阿司匹林 首选 抗炎 抗血小板 2 丙种球蛋白 1 效果 2 适应证 3 方法 4 副作用 3 皮质激素皮质激素 二线用药 甲强龙30mg kg d 2 3小时静滴 丙球无反应性治疗 标准治疗后48小时患儿体温仍 38 或者给药2 7天甚至两周内再次发热 并仍有至少一项川崎病临床表现 急性期治疗 4 蛋白酶抑制药 乌司他丁5 TNF 抑制药 英夫利昔单抗6 免疫抑制药 环孢素A7 血浆置换 二 急性期后治疗 抗血栓为主 1 阿司匹林 抗血栓与剂量有关 2 氟比洛芬 肝损害少为其特点 3 噻氯匹定 为强力抗血小板药 4 潘生丁 ESR PLT正常 无冠脉异常 6 8周 三 心肌梗死发作时 溶栓疗法 尿激酶和重组组织型纤熔酶原激活剂 rt PA 1 预防出血 应进行凝血机制监测 2 血栓溶解药的并发症主要是出血 3 应用rt PA前多主张先给予肝素治疗 四 心导管治疗技术 经应穿刺冠状动脉内成形术 PTCA 五 外科手术治疗 旁路移植手术 六 它并发症的处理 1 心肌炎 2 心包炎 3 瓣膜病变 九 预后 1 年龄3岁者多难以消失 2 冠脉瘤为梭形 小的易消失 囊状者难以消失 3 冠状动脉瘤大于8mm者易发生心肌梗塞 4 左冠脉主干或多条冠脉梗塞易致死亡 为自限性疾病 多数预后良好 未经有效治疗者冠状动脉瘤发生率为15 25 多数冠状动脉瘤于1 2年内消失 但可留有管壁增厚和功能异常 复发率为1 2 无冠状动脉瘤者 出院