心律失常内科学

心律失常 概念心律失常分类心律失常的诊断方法抗心律失常治疗常用药物房性心律失常诊治室性心律失常诊治 概念 心律失常是指由于心脏兴奋起源及节律性异常 激动的传导障碍或三者兼而有之所造成正常节律或速率的失调 心律失常分类 病变部位 窦性心律失常 房性心律失常 房室结性心律失常 室性心律失常等 发病机制 激动起源异常 激动传导异常 心律失常病变部位分类 1 窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 病态窦房结综合征 窦性静止 2 房性心律失常 房性过早搏动 房性心动过速 紊乱性心房节律 心房扑动 心房颤动 3 房室结性心律失常 房室结性过早搏动 房室结性心动过速 房室结自搏性心律 4 室性心律失常 室性过早搏动 室性心动过速 室性自搏心律 心室扑动 心室颤动 心室静止 5 传导障碍 窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞 束支阻滞 6 预激综合征 心律失常的诊断方法 病史查体辅助检查 心脏X线 超声心动图 心电图 动态心电图 肝肾功能 电解质及T3 T4 TSH等 抗心律失常治疗的常用药物 房性 异搏定 心得安 地高辛 ATP室性 慢心律 利多卡因房室性 心律平 安律酮 索他洛尔 过早搏动 诊断要点 1 病因 早搏常见于正常人 心脏健康者约占90 也常见于器质性心脏病如冠心病 尤其急性心肌梗塞 心肌病 风心 二尖瓣脱垂 高血压 心肌炎 甲亢心等 也见于洋地黄或奎尼丁等毒性反应 低血钾 心导管检查或心脏手术过程中 2 症状 单个或偶发的早搏一般不引起症状 部分病人有漏搏感或间歇后的强搏动感 当早搏频发 尤其存在器质性心脏病时可因心排量下降及重要脏器灌注减少 引起心悸乏力 心绞痛或气急等 3 早搏心电图表现 房性早搏 提早出现的P波与窦性不同 P R 0 12S QRS与窦性相同 代偿间期为不完全性 交界性早搏 提早出现的QRS波群与窦性相同 逆行P波可在QRS波前 中 后 则P R 0 12S 0或R P 0 20S 代偿间期多为不完全性 室性早搏 提早出现的QRS前无P波 时限 0 12S 伴有继发性ST T变化 代偿间期完全 诊断步骤 1 认真询问病史 注意有否引起早搏的因素及症状 2 查体 注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病 注意心脏大小 有否杂音 三音律及附加音 有否大小循环瘀血表现等 3 进行必要的检查如心脏X线 超声心动图 心电图 动态心电图 肝肾功能 电解质及T3 T4 TSH等 治疗对策 1 大多数早搏 有或无器质性心脏病 可不给予特殊处理 主要消除引起早搏的原因和诱因 必要时给予镇静剂及钾盐 2 药物治疗 早搏频发引起明显心悸 影响生活 工作者 有或无器质性心脏病 器质性心脏病并有较重的心功不全 LVEF 40 尤其是有成对或成串室早者急性心肌梗塞早期出现的室早 抗心律失常治疗的常用药物 房性 异搏定 心得安 地高辛 ATP室性 慢心律 利多卡因房室性 心律平 安律酮 索他洛尔 房性交界性早搏 维拉帕米 40 80mg 每日3 4次口服 心得安10 20mg 每日2 3次口服 倍他乐克12 5 50mg 每日2 3次口服 氨酰心安12 5 25mg 每日2 3次口服 胺碘酮 0 2g 每日3次口服 根据疗效减少剂量维持 地戈辛 适用于心力衰竭伴房性早搏 常用量0 25mg 每日1次口服 心律平 150mg 每日3次口服 室性早搏 慢心律100 150mg 每日三次口服心律平100 150mg 每日三次口服心率偏快 血压偏高者可用 受体阻滞剂 安律酮0 2mg 每日1 3次口服 阵发性室上性心动过速 概念 是一种阵发性而规则的异位心律 其特点是突然发生和突然终止 QRS形态 时间正常 心律一般160 220次 min PSVT的发生机理主要为折返激动与自律性增高 少数可能系触发活动所引起 最常见为房室结折返性心动过速 AVNRT 房室折返性心动过速 AVRT 占90 诊断要点1 病因 多见于正常人 约70 见于没有器质性心脏病者 少部分见于各种器质性心脏病者 低血钾 洋地黄中毒 心导管检查 心脏手术中也可发生 部分存在折返径路 2 症状 突然发作 可持续数秒 数小时 或数日 心悸可是唯一症状 但若有器质性心脏病者 可能出现头昏 大汗 视朦 晕厥 心绞痛 心肌梗塞 低血压 肺水肿等 听诊时心律绝对规则 3 心电图表现 心率150 250次 分钟 QRS波群形态与时限均正常 呈室上形 治疗对策1 刺激迷走神经法 如刺激咽喉 按压颈动脉窦 压迫眼球或作瓦氏动作 高龄 颈A窦过敏及脑血管病者禁用 2 药物治疗 异搏定 心律平 西地兰 ATP 升压药静注 3 电刺激 可经食管或心房内超速抑制或配对起搏中止PSVT 4 同步直流电转复 用100 150WS行同步电转复PSVT 5 导管射频消融术 对AVRT和AVNRT可行导管射频消融术 实现根治 心房扑动 诊断要点 1 病因 常发生于器质性心脏病 如风心病二尖瓣狭窄 冠心病 心肌病 高血压心脏病 甲亢心 二尖瓣脱垂 病窦综合征 心脏手术 也见于洋地黄中毒及低血钾等 2 症状 取决于心室率快慢 心室率慢者可无症状 有时可能1 1下传而形成极快心室率 可出现低血压 心绞痛 心源性休克 甚至昏厥 老年人AF症状较重 伴有不规则传导时心室率不规则 3 心电图表现 1 P波消失 代以形态 间距及振幅基本整齐 呈据齿样的心房扑动波 F波 频率250 250次 分 2 常见房室传导比例为2 1 经治疗可呈3 1或4 1 房室传导比例不固定者心室率不规则 呈1 1与2 1传导者 注意与室上性心动过速鉴别 3 QRS形态与窦性相同 也可有室内差异性传导 治疗对策1 控制心室率 静注西地兰 首次0 4 0 6mg 以后每隔3h可重复0 2mg 第一天总量可达1 2mg 口服地戈辛或伴用异搏定 受体阻滞剂 2 复律 口服奎尼丁 胺律酮同步直流电复律 效果良好 3 型心房扑动可行导管射频消融术 心房颤动 诊断要点1 病因多见于器质性心脏 见心房扑动章节 约10 20 无心脏病征象 称 特发性 或 良性 心房颤动 2 症状 与原有心功能状态和心室率快慢有关 可有心悸 气急 乏力 胸闷感 重者可致急性肺水肿 心绞痛 心源性休克甚至昏厥 尤其预激合伴房颤或原有心脏病严重者 阵发性房颤患者自觉症状明显 心房内附壁血栓脱落可引起栓塞症状 体征有心室率快慢不整 心音不等和脉搏短绌 3 心电图表现 1 P波消失 代以形态 间距及搏幅绝对不规则的心房颤动波 f波 频率350 600次 分 2 QRS波间距绝对不等 其形态与窦性相似或有室内差异性传导 治疗对策1 心房颤动的基本处理 1 病因治疗极为重要 如甲亢 风心二尖瓣病变等未处理 心房颤动难以消除 2 心室率快且伴有器质性心脏病或心衰者 宜用洋地黄控制心室率 3 心室率用洋地黄不能满意控制 且无明显心衰者 可加用 受体阻滞剂或异搏定控制心室率 4 特发性心房颤动心室率常不快 药物或电复律效果差 可给予镇静剂 长期抗凝治疗 5 预激综合征合伴心房颤动者 禁止单用西地兰和异搏定 首先电复律 药物治疗可静注心律平 乙胺碘呋酮 复律后可口服胺律酮 奎尼丁预防复发 2 心房颤动的复律 1 复律指征 a 心房颤动持续一年以内 b 风湿性二尖瓣病变术后1 3个月仍为心房颤动者 c 甲亢控制后房颤持续存在者 d 超声心动图未发现左房附壁血栓 无栓塞史者 2 复律禁忌征 a 心房颤动已持续2 3年或更久者 b 风湿性二尖瓣病变严重 未经手术处理者 c 心脏明显扩大 含左房明显扩大 或有心力衰竭者 d 左房内有附壁血栓 或有栓塞史者 e 有病窦综合征者 f 合伴高度或完全房室传导阻滞者 或严重束支传导阻滞 3 复律方法 A 胺律酮 0 2 每日3次 7 10天可望复律 复律后每日0 2维持 B 电复律 口服安律酮0 2 每日3次持续一周左右后 无复律者给电转复 转复后口服胺律酮 预防复发 阵发室性心动过速 诊断要点1 病因 多见于严重器质性心脏病 特别是急性心肌梗塞 心肌病 急性心肌炎 Q T延长综合征 以及电解质紊乱 洋地黄 奎尼丁 锑剂等药物中毒 也见低温麻醉 心脏手术 心导管检查中 偶见于无器质性心脏病者 2 症状 伴有器质性心脏病者 出现心慌 胸闷 头晕 严重时发生昏厥 低血压 心力衰竭 心绞痛 呼吸困难 心肌梗塞 甚至发展为心室颤动 无器质性心脏病者可仅有心悸感 3 心电图特征 1 连续3次以上的快速室性搏动 QRS波畸形 时限 0 12 2 频率160 250次 分 心室率可略不齐 3 可见房室分离现象 治疗对策1 抗心律失常药 1 利多卡因 首次50 100mg静注 以后每5 10分钟加用50mg 直至发作中止或总量达300mg为止 有效后以1 3mg 分静滴维持24 48h 稳定后改口服药物维持 2 普鲁卡因酰胺 首次200mg静注 以后每5 10分钟加用100mg 总量不超过1 0g 有效后继续口服维持量0 5g 每日3 4次 3 乙胺碘呋酮 每次75mg静注 间断5 10分钟 直至发作中止或总量达300mg为止 4 心律平 35 70mg缓慢静注 5 10分钟重复一次 直至发作中止或总量达280mg为止 5 洋地黄中毒者首选苯妥英钠或利多卡因 苯妥英钠250mg加注射用水20ml 以50mg 分静注 5 10分钟可重复静注100mg 第1h内不超过500mg 第一天内不超过1 0g 有效后改口服 静注利多卡因也常有效 同时应补充钾 镁 2 电复律 用150 300瓦秒同步直流电复律 3 特发性VT 导管射频消融术 4 反复发作者且可影响血流动力学者 可行AICD安装 心室扑动与颤动 诊断要点1 病因 常见于冠心病 尤其急性心肌梗塞或严重心肌缺血 心肌病伴完全性AVB尤其缓慢心室率伴室早者 电解质紊乱 洋地黄 奎尼丁 锑剂等中毒 触电 雷击或溺水者 Q T间期延长 二尖瓣脱垂等 2 症状 一旦发生 病人迅速出现AdamsStokes综合征 表现为意识丧失 抽畜 如不及时抢救 迅速呼吸停止 3 心电图特征 1 心室扑动表现为规则而宽大的心室波 向上向下波幅相等 频率150 250次 分 2 心室颤动表现为形态 频率及振幅完全不规则的颤动波 频率150 500次 分 3 两者均无法分出QRS波 ST段及T波 心室扑动 心室颤动 处理对策1 一旦发生即应心脏按压 2 非同步直流电转复 应用300瓦秒电转复 3 可静注溴苄胺 乙胺碘呋酮 4 升压 纠正脑水肿及酸中毒综合处理 房室传导阻滞 概念 房室传导阻滞是指冲动从心房传到心室的过程中异常延迟 传导部分被阻断或完全被阻断 习惯上将房室传导阻滞分为 度 病因 常见于各种心肌炎 药物 如洋地黄 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 受体阻滞剂等 作用 迷走神经张力过高 电解质紊乱 如高血钾 低血钾 冠心病 包括急性心肌梗塞 心肌病 高血压 慢性肾功不全 甲状腺功能低下 房室结及双侧束支纤维化等 分型 一 一度房室传导阻滞 A VB 指激动从窦房结发出后 经心房到心室的传导延迟 即心电图上P R间期 0 20S 少数可达0 5 0 8S 来自窦房结的激动每次都能传入心室 而无脱落现象 希氏束电图A H延长 140ms 发生机理主要是传导系统相对不应期的病理性延长 二 二度房室传导阻滞 A VB 是激动自心房至心室的传导有中断 即部分心房激动不能下传至心室 一般以心房和心室激动的比例来说明传导阻滞情况 如为3 2 即3QRS波中有2个下传心室 二度房室传导阻滞又分为氏 型 Mobit 型 及氏 型 Mobit 型 1 Mobit 型A VB 文氏现象 心电图特点是P R间期随每次心搏逐渐延长直至P波完全被阻断 出现QRS波群脱落 2 Mobit 型A VB 又称莫氏现象 心电图上呈P波周期性的突然不能下传心室 但P R间期是固定不变的 即在心室波脱漏前没有PR延长 传导阻滞部位62 发生于房室结以下 38 位于房室结 若连续有2个或2个以上的P波不能下传至心室称之为高度房室传导阻滞 这往往是发生完全性房室传导阻滞的先兆 三 三度房室传导阻滞 AVB 又称完全房室传导阻滞心房激动完全不能下传至心室 心房由窦房结控制 心室由心室自搏节奏点控制 发生缓慢而匀齐的心室搏动 形成心电图上P波与QRS波完全无关的各自搏动现象 P波的频率比QRS波快 临床表现P R间期延长对血流动力学无影响 但对老年人 A VB应予重视 特别是莫氏 易发展为 A VB 老年人对 A VB耐受差 常由于心动过缓 脑动脉供血不足而发生晕厥 即心源性脑缺血综合征 治疗 治疗原则是治疗原发病 提高心室率 起搏器治疗 一 治疗原发病各种心肌炎 急性心肌梗塞等所至 以上A VB 可试用肾上腺皮质激素治疗 可用地塞米松10 20mg 天静脉滴注 3 7天待传导改善后减量或口服维持 高血钾或酸中毒并AVB 可用5 碳酸氢钠或1 6克分子乳酸钠静脉注射 二 提高心室率若 型A VB 室率 50次 分 无症状者不必治疗 型A VB 室率 50次 分 伴头晕