胸腔镜手术在胸外科的应用

胸腔镜在胸外科的应用 微创外科 使病人重获自信移植外科 赋予病人新的生命 21世纪 医学界最活跃 最令人瞩目的发展是微创外科和移植外科 建立微创手术的技术标准 1 局部标准近远期效果手术切口缩小径路缩短手术范围缩小组织损伤减轻操作时间缩术后疼痛减轻舒适感增加 2 全身标准全身反应减轻主要脏器功能的影响减小对血液及生化指标影响减小 3 心理标准消除术前手术恐惧心理消除和减轻术后心理负担 如保持美观等 4 社会标准恢复快住院时间短费用低技术难度下降可操作性强容易推广 开展胸腔镜外科技术的要素 病人条件 设备条件 术者技术 团队协作 什么是胸腔镜手术 指在二维影像视觉下通过胸部多个小切口主要使用器械进行的胸部外科手术手辅助的电视胸腔镜手术影像辅助的小切口直视手术全胸腔镜手术理念减少创伤 体表 体内 系统功能胸内处理病灶与传统开胸同样彻底 与其他人体内腔镜手术相比 胸腔镜具有不可复制的独特优势胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙肺萎陷后形成的巨大空间 历史 胸腔镜手术 1 优缺点 2 方法 3 适应范围 4 展望 5 胸腔镜的历史 1910年 瑞典Jacobaeus教授首先把膀胱镜技术应用到胸腔用于治疗空洞型肺结核20世纪三 四十年代在欧洲和美国掀起了胸腔镜的热潮 但主要用于检查1992年 第一例胸腔镜肺叶切除术完成20世纪九十年代初期 电视辅助胸腔镜手术VATS在全球范围开始应用 手术目的由观察 活检 分离粘连扩展到手术切除与重建 中国的历史1992年 我国协和医院任华等用腹腔镜在犬身上进行胸腔镜前期临床训练1993年成功实施VATS肺大疱切除1997年中华医学会胸腔镜外科学组成立 优缺点 肺功能要求比剖胸手术低创伤小 创伤小 视野开阔 痛苦轻 恢复快 符合美容要求 优点 1 对腔镜设备和器械的依赖 2 二维图像视觉上劣于三维图像 3 缺乏手的直接触感 4 致密粘连解剖不清加大手术难度 5 对出血的控制较差 6 对于重建手术难度较大 7 治疗费用相对较高 一次性耗材 缺点 常规开胸手术切口 胸腔镜手术切口 方法 麻醉 体位及切口设计 主要技巧 基本手术程序及器械 全身麻醉 双腔气管插管 准备好常规开胸器械 胸腔镜 高分辨率电视监视器 胸壁辅助小切口 胸腔镜器械 内镜持物钳 剪 止血钳 血管夹 放夹器 特殊器械Endo GIA Endo TA 钛夹 肺钳 胸膜固定器等 吸引器系统 麻醉 手术成功的保证全麻 双腔气管插管双腔管的应用是术侧肺萎陷 术野良好暴露的保证 体位及切口设计 切口设计原则根据病变的部位 性质和手术方式进行切口选择 3 5个不等 切口不可过低以免伤及膈肌及腹腔内脏器切口间不可相距太近以免器械互相碰撞三个切口间呈三角形排列与病灶或主要操作区域呈倒三角形不同脏器 不同部位的手术体位及切口设计不尽相同不同的医生有不同的手术习惯 适合自己的就是最好的 体位及切口设计 肺 后纵隔手术常用体位及切口 侧卧位 食管手术常用体位及切口 半俯卧位 前纵隔手术常用体位及切口 半仰卧位 主要技巧 1 视觉为主 2 眼手协调 3 长杆操作 组织安 手术过程中安排好医生 内腔镜器械 摄像机镜头 以及电视屏幕医生 镜头以及手术器械都应对准病灶医生 镜头 病变与屏幕互成一条直线 胸腔镜手术基本共同点 肺功能要求比剖胸手术低 穿刺点之间呈 三角型 或立体 锥型 分布 1 3 2 4 更强调术前定位诊断的必要性 气管内双腔插管 适应范围 肺及胸膜 食管 纵隔 心脏 其它 肺及胸膜食管疾病纵隔疾病心脏其它 气胸 血气胸 自发性或继发性局限性 良性胸膜间皮瘤胸膜粘连形成术或固定术肺大疱型疾病周围型肺良性肿瘤切除术肺癌 肺及胸膜 适应范围 适应范围 抗返流手术 食管肌层切开术 Heller术 食管囊肿切除 食管平滑肌瘤切除 食管切除术 纵隔 胸腺瘤切除伴有重症肌无力的胸腺切除术良性畸胎瘤切除术支气管囊肿 肠源性囊肿切除后纵隔神经源性肿瘤切除心包开窗术 心脏 PDA钳闭术 二尖瓣交界分离术 二尖瓣置换术 冠状动脉搭桥术 胸交感神经节切断术 胸椎融合术 膈神经游离术 椎旁脓肿引流术 禁忌症 1中央型肺癌2严重肺气肿3无顺应性肺4深部的肺间质肿块 5严重的胸膜粘连 胸腔闭锁6恶性纵隔肿瘤7有外侵的食管肿瘤等 手术步骤 一 肺叶切除1 侧卧位 切口处皮肤暴露范围要适当大些 显露出预置切口 2 放人胸腔镜 在选定的部位作长1 1 5cm的皮肤切口 用血管钳分开肌肉 肋间肌并刺破壁层胸膜进入胸膜腔 进手指探查 无粘连可直接将套管穿刺针刺人胸膜腔 放入开放式套管 自该套管置人胸腔镜 全面检查胸内结构 然后根据手术需要 同法做第2第3个套管切口 在胸腔镜监视下放人无损伤抓钳 电灼剥离器 冲洗吸引管等手术器械 3 分离叶间裂 用电灼分离切开粘连带和胸膜 对叶间裂不全者可用带电凝的剪刀适当分离 找到合适层面后再用内镜缝合切开器 GIA 切开缝合 4 肺动脉的处理 经小切口用普通长血管钳分离结扎叶间动脉 用GIA切断缝合处理动脉 肺门血管和支气管一同处理 金属夹处理法 5 肺静脉的处理 同肺动脉处理 6 支气管处理 以GIA切断缝合 7 手术结束 操作器械退出胸膜腔后缝合切口 然后经一个原来的套管将胸腔引流管引出并固定于皮肤上 接水封瓶引流和进行肺的复张 手术步骤 二 食管肌层切开术1 体位 右侧卧位略向前倾 2 切口 第一切口选左腋后线第8或第9肋间 第2 3 4切口选第6肋间腋前线 腋后线和肩胛骨后2cm 各长10 10 5 10cm 3 手术操作 进镜后用三叶爪拉钩牵开左肺下叶 于主动脉与心包之间剪开纵隔胸膜 显露食管肌层 使用一直角钳游离并套一带以牵引食管 切开食管肌层 直至看到食管的粘膜下层 完成食管肌层切开术 手术步骤 三 纵隔肿瘤切除术 以胸腺瘤手术为例 1 取半侧卧位 侧卧位均可 2 切口 3 4个 3 手术操作 进镜后用内镜钳夹住肿瘤附近的正常胸腺组织 剪开包膜 金属夹处理胸腺动脉 以内镜器械用锐性和钝性分离出整个肿瘤 所有粘连带均以金属夹夹闭后切断 直至肿瘤摘除 手术步骤 四 动脉导管结扎术1 体位 右侧卧位 2 切口 腋后线第6或7肋间作第一切口2 3cm 腋前线第3肋作第2个切口 正对动脉导管的肋间作第3 4个切口 3 手术操作 进镜后确定动脉导管位置后剪开纵隔胸膜 游离动脉导管周围组织 注意保护喉返神经免受损伤 动脉导管游离后置人持夹器以钛夹夹闭动脉导管 手术步骤 1 体位 健侧卧位 术中可根据肿瘤部位不同摇动手术台变动体位 2 切口 采用胸腔镜常规切口 3 手术操作 进镜后用电刀沿肿瘤边缘切开胸膜 用内腔镜抓钳牵拉提起肿瘤 逐渐剥离 切除肿瘤 电灼止血结束手术 五 胸膜肿瘤切除术 展望 胸腔镜手术