血压与心力衰竭

血压与心力衰竭 医院心血管医学部 压力负荷过重 血管病变 交感激活等 收缩功能不全 心肌细胞 细胞损伤肥大凋亡功能受损 细胞外基质 胶原组织改变纤维化 血管 冠状动脉微循环毛细血管 舒张功能不全 无症状心力衰竭 有症状心力衰竭 血管阻力增加 血压升高 心脏排空受损 血压降低 血压与心力衰竭 高血压前期可发生心肌肥厚高血压控制在何水平心力衰竭发生更少 慢性心力衰竭无高血压者血压水平与预后的关系与有高血压者是一样吗 心力衰竭患者经治疗后血压升高如何判断 慢性心力衰竭血压偏低者改善心室重塑药物如何选者 急性心力衰竭发作时血压与预后的关系 急性心力衰竭高血压多少时间内降至合适水平 老年收缩压与心力衰竭的发生率 Butleretal Heart2011 10 yearfollow updatafromtwoNIH sponsoredcohortstudies theCardiovascularHealthStudyandtheHealthABCStudyn 4408 age 72 8yrs 53 1 women 81 7 white 18 3 black withoutprevalentHFandnotreceivingantihypertensivedrugsatbaseline 流行病学 老年收缩压与心力衰竭的发生率 Butleretal Heart2011 10 yearfollow updatafromtwoNIH sponsoredcohortstudies theCardiovascularHealthStudyandtheHealthABCStudyn 4408 age 72 8yrs 53 1 women 81 7 white 18 3 black withoutprevalentHFandnotreceivingantihypertensivedrugsatbaseline 流行病学 SOLVD研究显示血压与心力衰竭住院率呈正相关 Kostisetal AmJHypertens1995 临床研究 高血压治疗 Atheretal AmHeartJ2011 流行病学 两个资料库显示严重心力衰竭者血压与事件风险呈线型分布 提示对高血压病人SBP控制在130mmHg左右为预后交汇点 Atheretal AmHeartJ2011 结论 对轻和中度左室收缩功能不全者 收缩压与死亡率呈U型分布 而在重度左室收缩功能不全者则成线性相关 两个资料库显示轻至中度心力衰竭者收缩压与事件风险呈U型分布 流行病学 提示对高血压病人SBP控制在130mmHg左右为预后交汇点 BEST研究 2 706patientsenrolledintheBeta BlockerEvaluationofSurvivalTrial BEST NYHAIIItoIVandEF 35 结论 对进展的慢性心力衰竭的病人 当基线SBP 120mmHg时HF住院率增加 但与全因死亡率无关 Desaietal AmJCardiol2010 106 221 227 基线血压 药物治疗研究 部分为非高血压者 Differentialprognosticeffectofsystolicbloodpressureonmortalityaccordingtoleftventricularfunctioninpatientswithacuteheartfailure EuropeanJournalofHeartFailure2010 结论 对AHF病人 在不同的LVEF时SBP AHF发作时 对死亡率预测作用不同 即当LVEF50 时 SBP与死亡率呈J型相关 基线血压 AHF 提示高血压者AHF时血压控制在140mmHg左右可能预后更好 心力衰竭病人出院时血压与死亡率的关系 7448patientswithheartfailuredischargedfromthehospitalinOntario Authorsexaminedtheassociationofbloodpressurewithlong termsurvival 结论 心力衰竭病人的长期随访提示 出院时SBP与死亡率呈U型分布 即出院时SBP值升高或降低其生存期缩短 提示对高血压病人血压控制在135 75mmHg左右预后更好 CircHeartFail 2009 2 616 623 出院血压 1062patientsaged64 12years 72 males 73 withdepressedLVEF 40 Grigorian Shamagianetal JCardiacFail2008 多变量回归分析提示 发生心力衰竭 非急性 时的收缩压与全因死亡可能独立相关 而治疗后血压的变化与全因死亡无关 该组病人基线血压多为非高血压 对非高血压病人用药后血压在一定范围内降低 9mmHg内 有可能降低全因死亡 基线血压 治疗后变化 ClinicalOutcomesAccordingtoBaselineBloodPressureinPatientsWithaLowEjectionFractionintheCHARM CandesartaninHeartfailure AssessmentofReductioninMortalityandmorbidity Program 结论 对低LVEF的心力衰竭病人 candesartan与对照组比较治疗的风险和获益 在一定范围内降低血压可降低住院风险 过低增加风险 10mmHg内 Meredithetal JAmCollCardiol2008 治疗后血压变化 ARB Metraetal EurHeartJournal2005 治疗后血压变化 阻滞剂 在一定范围内降低血压可降低住院风险3mmHg AMeta Analysis RAAS抑制剂降压对充血性心力衰竭的预防作用 31eligibletrials including225764patientsand6469incidentcasesofCHF VerdecchiaPetalEuropeanHeartJournal 2009 30 679 688 对高血压不同药物治疗后 EffectofBaselineandChangesinSystolicBloodPressureOverTimeontheEffectivenessofValsartanintheValsartanHeartFailureTrial Kaplan MeiercurvesfortimetohospitalizationforHFbyquartileofbaselineSBP 多因素回归分析 ignoringtreatment 提示 从基线至治疗后4个月收缩压增加1 10mmHg明显降低心力衰竭住院 死亡和第一次事件的发生 无症状加重 因临床有部分病人血压升高伴心衰症状加重提示急性心衰发生的可能 AnandetalCircHeartFail2008 基线血压 治疗后变化 ARB 血压升高后如何处理 COPERNICUSMeanchangeinsystolicbloodpressurefrombaselineatspecificvisitsintheplaceboandcarvedilolgroupsforallpatientsandforpatientswiththelowestpretreatmentsystolicbloodpressure 85to95mmHg Rouleauetal JACC2004 治疗后血压变化 阻滞剂 对SBP85 90mmHg者治疗后血压升高 血压是评估心功能和血管阻力的一个简单工具血压是判断心力衰竭的有用的危险因子 高血压者控制血压可有效地预防心力衰竭的发展 对大多数高血压病人 以舒张压增高为主者可能需除外 SBP控制在120 140mmHg可能预后更好 当左心功能降低时 血管阻力的增加可影响左室排空 对合并高血压者 这时的主要治措施是降低血管阻力 RAAS拮抗剂 钙拮抗剂和利尿剂 RAAS拮抗剂优于钙拮抗剂 在部分血压偏低的病人经有效治疗后 如利尿剂 阻滞剂和RAAS阻断剂 血压升高可能主要是改善了心室重塑 改善心功能 改善左室排空 慢性心力衰竭时血压偏低 收缩压在90mmHg左右与急性心力衰竭一样预后相对差改善预后 RAAS系统阻断剂 阻滞剂 CRT D 无对此类人群的临床试验 仅有亚组分析 如COPERNICUS研究强心药可使用吗 用升压药不改善预后 改善心室重塑 心功能 才有可能升高血压 降低心血管事件发生指南观点先使用RAAS系统阻断剂 常因血压降低不能耐受 阻滞剂 对这部分心力衰竭患者先使用 阻滞剂可能是更好的选择 有理论基础theactivationofcardiacsympatheticneuronshasbeenshowntobeoneoftheearliestfeaturesofneurohormonalmodulationinCHF andinlateCHFtheextentofcardiacsympatheticactivationcorrelateswithanadverseoutcome Circulation1997 95 169 75 JAmCollCardiol1995 26 1257 63 对这部分心力衰竭患者先使用 阻滞剂可能是更好的选择 虽然较少但有循证医学的证据CIBIS n 1010NYHAclassIIorIIILVEF 35 单药治疗 比索洛尔靶剂量10mgqdx6月或 依那普利靶剂量10mgbidx6月继以 上述二药合用x6 24月 22 意向治疗 ITT 人群 50 60 70 80 90 100 0 6 12 18 先使用比索洛尔 先使用依那普利 按方案治疗 PP 人群 50 60 70 80 90 100 0 6 12 18 主要联合终点 总死亡率和总住院率 无终点事件 无终点事件 B E比E B163例比165例HR0 97 95 CI0 78 1 21 非劣性P 0 046 B E比E B178例比186例HR0 94 95 CI0 77 1 16 非劣性P 0 019 月 月 在按方案治疗人群 先使用比索洛尔不劣于先使用依那普利在意向治疗人群 先使用比索洛尔不劣于先使用依那普利 3 危险下降 6 危险性下降 Willenheimeretal Circulation 2005 112 2426 2435 对这部分心力衰竭患者先使用 阻滞剂可能是更好的选择 RAAS系统阻断剂 对血压的影响相对大 部分病人小剂量就有可能导致血压更低 影响心力衰竭病人的康复 阻滞剂 减慢心率 舒张期延长 对血压影响相对小 虽对少数病人有可能加重心力衰竭但加大利尿剂可能避免此副作用 尤其对心率明显增快的病人使用 阻滞剂后心率减慢 症状改善 即此时症状的改善可能优于RAAS阻断剂当症状改善后血压有可能稍升高 此时可增加RAAS系统阻断剂的耐受性 扩张型心肌病患者急性心衰时血压偏低 中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 高血压所致的急性心衰时血压的控制 急性心衰病情较轻 可在24 48h内逐渐降压 病情重 伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降低 25 2 6h降至160 100 110mmHg 24 48h内使血压逐渐降至正常 优先考虑静脉给予硝酸甘油 亦可应用硝普钠 呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效 乌拉地尔适用于基础心率很快 应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者 中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 高血压所致的急性心衰血压的控制 临床试验较少专家经验血压的高低影响心力衰竭症状的改善建议降压速度 幅度 需考虑的因素 年龄 中青年可能可以相对快脑血管疾病史 严重颈动脉狭窄 速度则相对慢病情越重 血压降低的速度可能需相对快 按指南时间可能对病情缓解有一定的影响 小结 高血压病人尤其是老年病人轻到中度心力衰