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1 胸痹 心系病证之 Thoracicobstruction 2 一 定义 胸痹 以胸部闷痛 甚则胸痛彻背 喘息不得卧为主症的一种疾病 轻者仅感胸闷如窒 呼吸欠畅 重者则有胸痛 严重者心痛彻背 背痛彻心 胸痹概述 3 二 病证特点 1 发病率 病死率高在我国病死率居一 二位 多发于中老年人 近年发病年龄趋于年轻化 30岁以上人群占6 46 美国死亡人口中1 3是因心血管疾病死亡 重视预防 针对冠心病发病危险因素 如高脂血症 胸痹概述 4 胸痹概述 2 临床症状轻重不一 5 胸痹概述 三 讨论范围 冠状动脉粥样硬化性心脏痛 心绞痛 心肌梗死 心包炎 二尖瓣脱垂综合征 病毒性心肌炎 心肌病 6 总的病理机制 年老体虚饮食不当情志失调劳倦内伤寒邪内侵 正气亏虚痰浊 气滞 寒凝 血瘀 心脉痹阻不畅 胸痹 胸痹病因病机 病因病机 7 胸痹病因病机 寒邪内侵饮食失调情志失节劳倦内伤年迈体虚 一 病因 8 一 寒邪内侵 素问 调经论 寒气积于胸中而不泻 不泻则温气去 寒独留则血凝泣 凝则脉不通 医门法律中寒门 胸痹心痛 然总因阳虚 故阴得乘之 类证治裁胸痹 胸痹 胸中阳微不运 久则阴乘阳位 而为痹结也 胸痹病因病机 9 二 饮食失调 素问 经脉别论 曰 食气入胃 浊气归心 淫精于脉 胸痹病因病机 10 三 情志失节 杂病源流犀烛 心病源流 七情失调可致气血耗逆 心脉失畅 痹阻不通而发心痛 胸痹病因病机 11 四 劳倦内伤脾气虚弱生化乏源心脉失养劳伤心肾胸阳失展血行涩滞阴寒内侵 胸痹病因病机 12 五 年迈体虚1 年龄 年老肾虚2 禀赋 素质不强3 肥胖 气虚痰盛4 性格 久坐少动气机升降不利胸阳不展 为何中老年人易发此病 胸痹病因病机 心脉痹阻 13 寒邪内侵饮食失调情志失节劳倦内伤年迈体虚 病因小结 邪实壅塞 不通则痛气血虚少 不荣则痛 胸痹 胸痹病因病机 14 基本病机 正气亏虚 痰浊 气滞 血瘀 寒凝引起心脉痹阻不畅 病位 心 涉及肝 脾 肾 心 不能推动血脉 血行瘀滞肝 疏泄失职 肝气郁结 气血凝滞脾 失其健运 聚生痰湿 气血乏源肾 藏精失常 肾阴亏损 肾阳虚衰 病性 本虚标实 虚实夹杂本虚 气虚 阳虚 气阴两虚 标实 血瘀 寒凝 痰浊 气滞 且可相兼为病 气虚血瘀痰阻 病理关键 二 病机特点 胸痹病因病机 心脉痹阻 15 一 治疗原则先治其标 后治其本 待邪气去后再培补元气病情平稳后 以治本为主 常采用益气 养阴 助阳等法 对虚实夹杂者 应通补兼施 胸痹治疗 16 标实 当泻气滞 疏理气机血瘀 活血化瘀寒凝 辛温通阳痰浊 泄浊豁痰 本虚 宜补权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚 纠正阴阳气血 脏腑偏衰 胸痹治疗 17 二 治疗时注意点 1 注意豁痰宽胸因本病近年来因人们的生活方式 饮食结构发生变化 肥胖之人增多 肥人多痰湿 因此 肥胖之患胸痛心痛应注意豁痰宽胸 常用全瓜蒌 薤白 半夏 陈皮 菖蒲等 胸痹治疗 18 2 注重活血通脉止痛心脉痹阻是引起胸痹的最主要的病理 尤以发作期明显 且疼痛最甚 治疗此病 无论是补虚还是祛邪 目的均在于使心脉气血流通 通则不痛 因此治疗时应注意在不同的证型重视病情加些活血通络止痛之品 可选丹参 元胡 三七 川芎 乳没 气味浓 久用碍脾 降香 青木香等 胸痹治疗 19 3 心胃同治 部分患者恶心 呕吐 上腹部饱胀不适 或饱食厚味后诱发疼痛 治疗时要心胃同治 经络相连 常加入砂仁 寇仁 陈皮等行脾通络 胸痹治疗 20 4 高度警惕真心痛胸痹失治 误治 瘀血 痰浊闭塞心脉 真心痛若胸骨后卒然呈压榨样疼痛 或闷痛 持续半小时以上不缓解 伴心悸 气短 汗出 面色苍白 四肢不温等症 有可能发生厥脱 称真心痛 心梗 应急投防止厥脱药物 速效救心丸 复方丹参滴丸 硝甘等药 胸痹治疗 21 5 注意调摄 做到饮食有节 不能过饱 过劳 乐极生悲 保持大便通畅 便时避免用力 用缓泻药 胸痹治疗 22 三 证治分类 气滞心胸证心血瘀阻证痰浊闭阻证寒凝心脉证 胸痹治疗 23 1 气滞心胸证 证候 心胸满闷 隐痛 时欲太息 嗳气 情志不遂诱发舌脉 苔薄腻脉细弦 病机概要 肝失疏泄 气机郁滞 心脉不和 治法 疏肝理气 活血通络 代表方 柴胡疏肝散加减 常用药 柴胡 枳壳 香附 陈皮 川芎 赤芍 胸痹治疗 24 四逆散 疏肝理气 香附 陈皮 理气解郁 川芎 活血通脉 加减 胸闷心痛明显 为气滞血瘀之象 可合用失笑散 以增强活血行瘀 散结止痛之作用 气郁日久化热 心烦易怒 口干便秘 舌红苔黄 脉弦数者 用丹栀逍遥散 以疏肝清热 便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火 2 心血瘀阻证 证候 主证 心胸刺痛 痛有定处兼证 入夜为甚 胸闷 舌脉 舌紫暗有瘀斑 脉弦涩 暴怒 劳累诱发 病机概要 血行瘀滞 胸阳痹阻 心脉不畅 治法 活血化瘀 通脉止痛 代表方 血府逐瘀汤加减 胸痹治疗 26 常用药 川芎 桃仁 红花 赤芍 活血化瘀 和营通脉 柴胡 桔梗 枳壳 牛夕 畅调气机 行气活血 当归 生地 补养阴血 降香 郁金 理气止痛 加减 如心血瘀阻重症 胸痛剧烈 可加乳香 没药 郁金 降香 丹参等加强活血理气之功 若血瘀气滞并重 胸闷痛甚者 可加沉香 檀香 荜茇等辛香理气止痛之药 若气虚血瘀者 伴气短乏力 自汗脉细弱或结代 当益气活血 用人参养营汤合桃仁四物汤加减 含化复方丹参滴丸 速效救心丸 27 3 痰浊闭阻证 证候 主证 胸闷痰多气短 肢重肥胖 倦怠乏力 吐涎 阴雨天发作舌脉 舌胖有齿痕 苔腻或滑 脉滑 病机概要 痰浊盘踞 胸阳失展 气机痹阻 脉络阻滞 治法 通阳泄浊 豁痰宣痹 代表方 栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 常用药 瓜蒌 薤白 半夏 胆星 竹茹 人参 茯苓 甘草 菖蒲 陈皮 枳实 胸痹治疗 28 栝蒌 薤白 化痰通阳 行气止痛 半夏 胆南星 竹茹 清化痰热 人参 茯苓 甘草 健脾益气 石菖蒲 陈皮 枳实 理气宽胸 加减 如痰热兼有郁火或阴虚火旺者 加海浮石 海哈壳化痰火之胶结 加生地 麦冬 龟板 玉竹等治痰火之伤津 若痰浊闭塞心脉 卒然剧痛 可用苏合香丸 速效救心丸等舌下含化 痰浊与瘀血往往同时并见 因此通阳豁痰 和活血化瘀法亦经常并用 但必须根据两者的偏重而有所侧重 29 4 寒凝心脉证 证候 主证 卒然心痛如绞 心痛彻背 形寒肢冷 兼证 心悸 面色苍白 感寒而发 舌脉 舌淡 脉沉紧或沉细 病机概要 血行瘀滞 胸阳痹阻 心脉不畅 治法 祛寒通阳 宣痹开结 代表方 当归四逆汤合枳实薤白桂枝汤 常用药 枳实 薤白 桂枝 细辛 当归 白芍 乌头 赤石脂 胸痹治疗 30 加减 若痛甚 心痛彻背 背痛彻心 痛无休止 伴身寒肢冷者为阴寒极盛 予乌头赤石脂丸治疗 成药 苏合香丸 麝香保心丸 麝香苏合丸 速效救心丸 此类药大多含有挥发油 具有解除冠脉痉挛 增加冠脉流量 减少心肌耗氧量 改善心肌供血的作用 桂枝 细辛 温散寒邪 通阳止痛 薤白 括萎 化痰通阳 行气止痛 当归 芍药 甘草 养血活血 枳实 厚朴 理气通脉 大枣养脾和营 31 预防 注意调摄精神 避免情绪波动 注意生活起居 寒温适宜 注意饮食调节 注意劳逸结合 坚持适当活动 胸痹预防调护 32 调护 发作期 立即休息 密观病情变化 吸氧 心电监护 保持静脉通道通畅 并做好抢救准备 缓解期 要注意适当休息 保证充足的睡眠 坚持力所能及的活动 胸痹预防调护 33 常用的中成药 芳香温通类有冠心苏合丸 胶囊 麝香保心丸 心宝 苏冰滴丸等 活血化瘀类有复方丹参片 心可舒片 步长脑心通 通心络胶囊 山海丹胶囊 川芎颗粒等 复方丹参滴丸及速效救心丸兼具温通与活血化瘀双重作用 扶正养心类有生脉饮口服液 稳心颗粒 补心气口服液 益心阴口服液 养心氏 炙甘草合剂 屏风生脉胶囊 胸痹预防调护 34 常用的中成药 复方丹参片是治疗心血管疾病的著名中成药 由丹参 三七和冰片等组成 三药合用 可充分发挥活血化瘀 理气止痛的功效 适用于心脉瘀阻所致的冠心病 心绞痛之胸闷 心悸 心痛 气短等症 冠心丹参滴丸是目前治疗冠心病应用比较广泛的中成药 由丹参 三七 降香油组成 有活血化瘀和理气止痛作用 适用于具有胸痹 胸痛连及背痛 心痛 胸闷 气短 心悸等症状表现的冠心病心绞痛患者 胸痹预防调护 35 常用的中成药 通心络胶囊是选用益气与虫类通络药物 如人参 水蛭 全蝎 土鳖虫 蜈蚣 蝉蜕 赤芍等为主研制而成的治疗冠心病心绞痛的中成药制剂 它对血管内皮功能障碍具有改善及保护作用 还有活血 通络作用 可扩张冠状动脉 改善心肌供血等 主要用于冠心病心绞痛 以及脑梗死恢复期的治疗 速效救心丸速效救心丸主要由川芎 冰片组方 具有镇静止痛 改善微循环 降低外周血管阻力 减轻心脏负荷 改善心肌缺血的作用 特有心肌修复功能 保护心肌细胞 近期还有研究提示该药具有稳定冠状动脉内粥样斑块作用 主治冠心病 心绞痛 心律失常等 胸痹预防调护 36 典型病案1 患者吴某 男 50岁 心前区疼痛已有年余 近来病情加重 常伴有胸闷 心悸 气短 痰多 纳少 头晕 失眠多梦 稍劳即发 休息后微舒 舌