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中心静脉置管相关知识 血管解剖 静脉壁结构 内膜 中膜 外膜内膜由内皮细胞与内膜下层组成可再生数小时恢复中膜含有平滑肌细胞及结缔组织网 与静脉壁的强弱及收缩功能相关瘢痕修复外膜主要为结缔组织 内含供应静脉壁的血管 淋巴管与神经丛 痛觉 血管解剖 静脉瓣直径2毫米以上的静脉内多有静脉瓣躯干内的大静脉内没有静脉瓣下肢静脉瓣多于上肢 越靠近远心端 静脉瓣越密集肢体 脖子静脉瓣多 静脉瓣活动示意图 概述 CVC定义 经皮肤直接自颈内静脉 锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺 沿血管走向直至腔静脉的插管 PICC定义 经外周静脉置入中心静脉导管 导管尖端位于上腔静脉下1 3与右心房连接处 PORT定义 是一种完全植入的血管通道系统 它为患者提供长期的静脉血管通道 主要由供穿刺的注射座和导管两部分组成 中心静脉置管的含义 即为直接快速输注大量液体或需长期静脉营养或抗生素治疗而使用大静脉留置静脉导管是一种介入操作和治疗手段 其导管前端位于上 下腔静脉或右心房 中心静脉置管的适应症 需长期静脉营养或静脉抗生素治疗 需输注高渗溶液或强酸强碱性药物 严重创伤 休克 急性肾衰或循环衰竭等危重者或需监测中心静脉压者 体外循环下的各种心脏手术 估计手术中可能出现血流动力学变化较大的手术 中心静脉置管禁忌症 局部破损 感染 有出血倾向 置管长度及时间 颈内静脉 14 18cm股静脉 20 25cm锁骨下静脉 12 15cm置管时间原则上不超过28天 植入式输液港优点1 感染风险低 因其操作简单 且为皮下埋植 从而降低了感染的风险 2 方便患者 无插入蝶翼针进洗浴及游泳 埋植于皮下不易被别人注意 3 减少穿刺血管的次数 保护血管 减少药物外渗的机会 4 维护简单 治疗间歇期4周维护一次即可 5 使用期限长 按穿刺隔膜能让19G的无损伤穿刺针穿刺1000次 蝶翼针连续使用7天来计算 输液港可使用19年 示意图 PICC与静脉血栓 原因PICC导管为血栓形成提供了长段载体PICC导管在静脉内有占位效应 影响静脉回流PICC导管需长期留置 导致留置针感染的危险因素 1 操作人员的穿刺技术2 穿刺部位的高菌落数3 中心静脉穿刺时不恰当的无菌屏障研究表明 无菌防护措施的使用可以大幅度降低因中心静脉导管相关的血流感染4 输液连接口上的高菌落群 选择合适穿刺部位 外周静脉成人 前臂婴儿 手或足或头短期CVC置于锁骨下优于颈内 股静脉 中心静脉置管后护理 1 与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作 预防导管相关感染 2 置管后24小时内要注意观察局部有无肿胀 皮下气肿等异常情况 3 导管妥善固定 防止脱出 固定好输液管道 并保证通畅 注意滴速的观察 勤检查各管道有无打折 扭曲 接头处有无连接不紧密 松脱 进气 回血等情况 发现问题及时处理 每班观察管路外露长度 中心静脉置管后护理 4 每周2次更换穿刺处敷料或贴膜 纱布敷料48小时更换 并用酒精脱脂 碘伏或安尔碘消毒局部 直径 10cm或大于贴膜面积 若敷料或贴膜被污染应随时更换 应保持穿刺局部的清洁干燥 更换敷料或贴膜时 应观察穿刺点有无发红 分泌物等炎性表现 若有及时通知医生并记录 5 注意观察全身情况 若患者出现高热 寒战及穿刺点炎症表现 应立即拔出做导管培养 中心静脉管道不用者应尽早考虑拔出 中心静脉置管后护理 6 每日更换输液装置 三通连接处要用无菌敷料覆盖 对接头处的各项操作如输液消毒等要严格无菌 防止医疗性感染的发生 7 升压药 血管扩张药等特殊药 不与中心静脉测压及其他药物使用同一通道 以防在测压或调整其他药物速度时 导致药物停止或过快输入 引起病人的病情变化 8 根据公斤体重 中心静脉压 尿量及病情来控制入量 以防止由于单位时间内入量过多而容量负荷引起的心脏泵功能衰竭 中心静脉置管后护理 9 若中心静脉通路堵塞或不通时 严禁向内推注 以防肺栓塞发生 仍不通时应用5000单位 毫升的尿激酶溶栓 血栓 必要时应拔管 拔出导管后 按压穿刺点5分钟以上 防止出现局部血肿 并用无菌敷料覆盖24小时以上 10 双腔或多腔的置管应交替使用 单双号 11 分隔膜接头应7天更换一次 中心静脉置管后护理 12 如贴膜下有潮湿 渗血 渗液 贴膜完整性受损或被揭开 需及时更换 13 更换贴膜时 脱出的导管不应被重新送回 14 在贴膜的标签纸上标注 穿刺时间 更换贴膜时间 操作者姓名 中心静脉导管使用注意事项 中心静脉导管除PICC以外 CVC PORT在使用前都应抽回血 合理安排输液顺序 在输注有配伍禁忌的药物之间用生理盐水冲管 先输乳剂 后输非乳剂 输刺激性或粘附性强的药物前后用生理盐水冲管 输注胃肠外营养液时 因其浓度高 输注时间长极易引起导管堵塞 故输注前后要脉冲式推注生理盐水20ml 使冲管液在管腔内产生湍流 清洁和漂净管壁 减少营养液在导管内的残留 防止其黏附管壁发生堵管 中心静脉导管使用注意事项 防止血液反流及时更换液体 防止输液滴速停止 血液倒流 认真做好病人的解释工作 封管方法正确 尽量取健侧卧位 避免剧烈活动及局部受压 及时处理病人呕吐 咳嗽 呃逆等 测中心静脉压时间不要太长 有条件者使用输液泵输液 提前做好配液工作 防止关闭输液流速器时间过长 中心静脉导管使用注意事项 给药装置的更换连续输注 脂类 血液或血制品除外 的输液装置更换频率应该不超过96小时1次 连续输液的定义 输注装置不脱开 基本间歇式输液装置应该每24小时更换1次 当一个间歇性输液反复被断开 连接时 无针接头 输注装置接头末端 潜在的增加导管相关性血流感染的风险 正确的冲管频率在每次静脉输液 给药前后冲洗导管每次输入血 血制品 脂肪乳 蛋白等高粘滞性药物后采血后治疗间歇期 每3 7天冲洗一次导管在连续输液情况下 应每12h冲洗一次导管常用冲管液 0 9 N S10ml 冲管注意事项 严禁使用10ml以下注射器 小于10ml的注射器可产生较大的压强 如遇导管堵塞可致导管破裂 推荐使用10ml注射器 封管方式 脉冲式正压封管 重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管 如果经由导管抽血 输血 输注其他粘滞性液体 必须先用上述方式冲洗导管后再接其他液体 为避免血液返流于导管末端 应在正压封管的瞬间关闭导管锁 不能将CVC通路用于高压注射泵推注造影剂 CT MRI 脉冲式封管的意义封管过程中封管液在管腔内形成涡流 可以彻底冲走管腔内壁附着的药液 尤其是白蛋白 脂肪乳等大分子液体 从而降低了导管堵塞的机会 正确的封管正压封管 给予脉冲式正压封管 保证畅通的静脉输液通道 通常应用稀释的肝素液 用于输液结束后封管溶液 浓度0 100U ml 成人 浓度1 10U ml 小儿 保存时间 4小时 肝素封管的意义封管液临床上用小剂量的肝素预防静脉血栓形成 疗效满意 肝素封管液对凝血机制正常的患者是安全的 用肝素封管可吸附血管内皮表面电荷 维持良好的血液循环 降低血液粘滞性 加速血流速度 增加抗凝作用 减少局部静脉血栓形成 使血管通畅 冲封管实践标准 成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后 都应使用0 9 氯化钠溶液封管 外周导管 生理盐水PICC CVC 0 10U ml肝素盐水Port 100U ml肝素盐水透析导管 1000U ml肝素盐水 更换贴膜目的 预防感染 观察频率 穿刺后第一个24h更换一次 每4 7天一次纱布敷料应该每2天更换一次 贴膜松动或潮湿随时更换禁用胶带直接粘在导管上每天观察敷料 更换贴膜的要点尽量取能完全暴露穿刺点的体位应顺着穿刺方向撕脱贴膜 角度为0度或180度以穿刺点为中心螺旋式由内至外进行消毒 酒精三遍 碘伏三遍 以顺时针 逆时针交替进行 待消毒液晾干 U形 固定导管穿刺点应正对透明贴膜中央 无张力抚平整张贴膜 挤出多余气体 正压接头消毒及更换1 每次输液前 应消毒正压接头 用75 的酒精棉球或棉片 尽量拧干 包住正压接头用力旋转10次以上 2 常规每隔7天更换一次 3 如输血 抽血 输注脂肪乳剂后及时更换 4 如正压接头有回血时或任何原因将正压接头从导管上取下 就应立即换上新的正压接头 5 正压接头疑有裂纹损坏时 应立即更换 CVC 并发症 穿刺时并发症损伤动脉 淋巴管 神经 气胸 空气栓塞 心律失常等留置导管期间并发症 静脉炎 导管堵塞 导管相关性感染 导管异位 导管断裂 脱管 血栓形成 穿刺点出血 穿刺处疼痛 输液渗漏等 一静脉炎原因分析 穿刺时机械性损伤血管内膜 药物化学刺激 术中手套上滑石粉进入血管 刺激血管壁导致无菌性静脉炎观察护理 局部无红肿 疼痛 静脉索处理 休息 局部50 硫酸镁湿热敷 喜辽妥 持续处理直至症状消失 处理无效后拔管 二导管堵塞原因分析 血栓性堵塞各种原因引起的血液返流至导管 在导管腔内形成血凝块血栓所致非血栓性堵塞主要与导管扭曲 打折 药物结晶 纤维蛋白沉积 异物颗粒堵塞有关 药物因素引起的堵管药物沉淀或大分子溶质 如脂质 沉积 同时输注配伍禁忌的药物 前后输注两种有配伍禁忌的药物而中间没有充分用生理盐水冲管 所输注的药物浓度过高而结晶等 输注大量止血药物和血制品 脂肪乳剂等易发生药物及纤维素沉积而发生导管堵塞 疾病因素引起的堵管恶性肿瘤细胞中的癌性促凝物质使肿瘤患者血小板计数 纤维蛋白原时间高于正常人群 血液呈高凝状态 临床表现给药时感觉有阻力 输液速度减慢或停止 无法抽到回血 无法冲管 穿刺口有液体渗出 观察护理 严禁强行冲管 血栓形成引起的堵塞 应在6小时内处理 预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管 三导管相关性感染原因分析 穿刺操作未严格执行无菌原则 局部污染局部出血未及时清理或清理不当留置期间维护导管时消毒不彻底非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时更换贴膜知识宣教不到位 患者缺乏有关导管维护的相关知识患者免疫力低下处理 预防为主 加强换药 严密观察 四导管脱出原因分析 固定不当 更换贴膜方法错误 穿脱衣裤或睡眠时意外拔出 出汗敷料打湿 粘度降低致导管拔出观察护理 妥善固定 防意外拔出 及时更换 严禁将脱出部分送回血管内 五穿刺点出血原因分析 穿刺针头较粗 局部损伤较大 患者凝血功能欠佳 化疗后患者骨髓抑制 有出血倾向 穿刺后局部按