中枢神经系统重症ppt课件.ppt

1 中枢神经系统重症 2 神经危重症应关注什么 神经危重症的血压 颅内压 脑灌注压调控神经危重症的液体管理 3 ViNICONTs VitalsignsNeurologicalstatusInfectionCirculationOtherorganNutritionTestSkin 4 Vitalsigns 生命体征 呼吸 心率 血压 氧饱和度 呼吸 20次 分 PCO2 32mmHg 心率 90次 分 血压MAP 80mmHg SepticshockMAP 65mmHg SAH MAP 110mmHg ICH SBP 180mmHg 氧饱和度维护在90 以上对生命体征的每一变化均要十分重视 弄清原因 并及时处理 5 呼吸节律的改变 CCACA 呼吸节律的改变 6 Neurologicalstatus 意识状态 GCS一 眼部检查 瞳孔 7 瞳孔扩大 无反应III颅神经受压交感兴奋药物 可卡因 抗胆碱能药物 阿托品 小瞳孔 光反射存在 Horner s征下丘脑 间脑损害交感神经受损鸦片 拟胆碱能药物代谢性脑病 8 瞳孔中等大小无反应中脑 Edinger Westphal 小瞳孔 无反应或迟钝桥脑 胆碱能药物中毒 9 查体 神经系统检查 眼部检查 软硬 眼球位置自发性眼球游动 提示脑干功能好一侧偏斜 大脑或桥脑注视鼻尖 丘脑病变 脑积水 广泛中脑损害 代谢性障碍不对称 III IV颅神经损害 10 查体 神经系统检查 一 眼部检查 眼球运动 除外颈椎骨折 11 查体 神经系统检查 眼底 水肿 出血 渗出眼睑 眨眼提示网状结构功能保存 扳开眼睑后闭眼不对称 闭眼快慢 12 查体 神经系统检查 二 运动系统 自发运动姿势不自主运动 肌阵挛 扑翼样震颤 癫痫 13 瘫痪 眼睑闭合速度鼓帆征坠落试验痛刺激 压眶 甲床 足外旋 屈双膝双足立于床面 腱反射 肌张力 病理反射是否对称 14 查体 神经系统检查 三 反射 脑干反射1 睫脊反射 疼痛刺激正常人的锁骨上区引起同侧瞳孔散大 消失而其他反射存在提示间脑受损 2 额眼轮匝肌反射 用手指向外上方牵拉受检者眉梢外侧皮肤并固定之 然后用叩诊锤轻叩检查者手指 引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼 消失而其他反射存在提示间脑 中脑水平受损 15 3 眼头反射 阳性提示间脑损害 4 瞳孔对光反射 消失提示中脑平面受损 5 角膜反射 刺激双侧角膜 有无瞬目反射 消失提示脑桥上段受损6 下颌反射 消失提示脑桥上段受损 16 7 眼前庭反射 用4 冰水快速注入一侧外耳道 正常人可立即出现眼球震颤 快相向冰水注射对侧 存在提示中脑 桥脑功能保存 消失提示桥脑下段受累 8 眼心反射 用手指压迫眼球 正常时心率减慢 延髓受损反射消失 9 掌颏反射 皮质或皮质下病损出现 10 角膜下颌反射 出现提示间脑或中脑损害 17 四 反射深浅反射 病理反射五 感觉 肢体运动 痛苦表情六 脑膜刺激征 18 辅助检查 脑电图 诱发电位 TCD腰穿CT或磁共振对原因不明者 要果断抓住机会 尽快检查 GCS NIHSS ICH 19 以中低幅的 活动为背景 各区见散在低幅的 波及 波 氟马西尼 清醒 大量安定 5 7C S20 50uV 20 双侧大脑中动脉 基底动脉 椎动脉 21 静点解痉药后TCD 基底动脉及双侧椎动脉 22 邓某 女 61岁 2011 10 14 9 30突发头晕 意识障碍 BP210 110mmHg 头颅CT 疑有癫痫发作 很快清醒 但有右侧肢体偏瘫 双侧病理征阳性 18 00会诊 右侧肢体偏瘫 右下肢III级 右下肢II级 语言理解好 能很好配合 不能言语 双眼向右侧视麻痹 头颅CT示左侧放射冠有低信号 23 定位 瘫痪肢 下肢重于上肢 不能言语 运动性失语 双眼注视瘫痪对侧 病侧 头颅CT示左侧放射冠有低信号 左侧大脑中动脉闭塞 24 次日四肢瘫 意识模糊 双侧病理征阳性 TCD示基底动脉血流信号差 25 脑干病变 四肢瘫 眩晕 眼球运动障碍 意识障碍 眼球震颤 共济失调 后循环梗塞 癫痫起病不少见 半球病变 失语 大脑中动脉 下肢重于上肢 双眼注视瘫痪肢体 脑干双眼注视病灶 瘫肢对侧 半球 26 Infection 超过40 的患者卒中后并发呼吸道 泌尿系 消化道 鼻窦等部位的感染卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症 约占急性卒中患者的11 33 其中肺炎的发生率为7 22 NICU中的统计显示 卒中相关性肺炎的发病率更是高达21 22 肺炎是卒中的早期并发症 大约一半的患者肺炎发生在卒中48小时内 绝大部分患者肺炎发生在卒中1周以内 27 肺炎与30天死亡率 Neurology 2003 60 4 620 625 p 0 001 N 14293 28 肺炎与花费 Neurology 2007 68 22 1938 1943 29 时刻注意有无SIRS和感染 肺部 尿道 尿液性状 鼻窦 导管 消化道 一旦确定应尽快用药 Sepsis当作溶栓一样尽快处理 30 SepticshockSeveresepsisSirsinfection 31 1小时内早期处理 32 Circulation 心功能 出入量 CVP 电解质 酸碱平衡 33 敏感度和特异度有限血管外体液减少要在体液少于体重的10 时才能表现出来 体位性低血压20 30 动态评估更为可靠 34 血容量的管理 患者卓XX 女 29岁 已婚 因 全身浮肿1月余 于2009 11 3010 00入院 因 突发四肢抽搐伴意识不清12小时 于2009 12 17 04 50转入神经内科 诊断 系统性红斑狼疮狼疮性肾炎肾病综合征急性肾功能衰竭多浆膜腔积液 心包 腹腔 胸腔 狼疮性血液系统性损害狼疮性心脏损害心功能IV级神经科诊断 狼疮性脑病 35 第二天出现上消化道出血和急性左心衰竭 纤支镜下吸出大量粉红色泡沫痰 床边胸片示两肺肺水肿 给予吸痰 增大PEEP 西地兰强心 硝普纳扩血管 速尿利尿 吗啡等治疗后病情仍有波动 于2009 12 19行PICCO监测 36 37 PICCO循环监测下的治疗 患者行PICCO监测后测CVP11mmHg BP122 77mmHg CI4 5 GEDI790 ELWI22 6 分析病情 考虑患者虽然CVP和BP均正常 但CI GEDI正常而ELWI明显增高 说明患者心肌收缩力及前负荷正常 但存在肺水过多 第二日CVP14mmHg BP162 97mmHg CI4 3 GEDI766 ELWI19 9 说明仍然存在肺水过多 当时PVPI值为4 0 略有增高 提示肺水过多的原因中静水压和渗透性增高两方面的因素都有参与 38 结合当时患者全身水肿明显 低蛋白血症严重 于第三日开始CRRT治疗 治疗过程中患者CVP波动于9 11之间 BP波动于151 169 94 106之间 CI波动在2 65 2 8之间 GEDI波动在650 719之间 ELWI波动在6 5 13 8之间 22小时后CRRT结束 共超滤17925ml液体 患者水肿明显消退 39 当晚校正体表面积后测得PICCO各指标较前明显好转 CVP5 BP168 109 CI4 3 GEDI1092 ELWI7 8 PVPI2 2 分析PICCO各指标 提示患者心肌收缩力 前负荷均正常 肺水肿也明显好转 40 41 之后持续予PICCO监测 各项指标均未见明显变化 患者病情渐趋稳定 于第8日停用呼吸机 第9日拔除气管插管并停用PICCO监测 42 神经内科住院患者营养风险发生率36 3 蒋朱明等中国临床营养杂志2008 335 337 Nutrition 43 ACCEPT 加拿大随机多中心研究采用有循证依据的流程作营养支持14家医院 462名患者 CMAJ JAN 20 2004 170 2 P 0 05P 0 006P 0 65 44 LossofGutEpithelialIntegrity UnderlyingPathophysiologyofCriticalIllness 45 IntensiveCareMed 2005 31 12 23 46 夏某 男 83岁 吞咽困难 食物反流60余年于2007年11月22日诊断为贲门失弛缓症入消化科 自20岁起吞咽困难 与体位有明显关系 11月27日行胃镜检查 术中出现呕吐 随后意识障碍 四肢紫绀 呼吸心跳骤停 抢救成功后出现癫痫持续状态 左侧肢体瘫痪 转入神经内科 经治疗12月1日清醒 但左侧肢体肌力0级 右侧肢体肌力IV级 47 1 多脏器功能衰竭 肾衰 心衰 呼衰 2 分水岭脑梗塞3 缺血缺氧性脑病4 继发性癫痫癫痫持续状态5 肺部感染6 贲门失弛缓症7 冠心病急性前间壁心肌梗塞心律失常心源性休克8 低蛋白血症9 贫血10 肠道菌群失调11 电解质紊乱12 急性肾功能衰竭13 双侧胸腔积液 腹腔积液14 重度营养不良 48 是否需要营养支持 何时开始营养支持 营养支持的途径 营养制剂的选择 热卡 计划 调整终止 49 Otherorgan 肝 肾功能 血液 有的患者肌酐 血小板在正常范围 但变化趋势很重要 50 江某 男 25岁 因发热8天 精神异常1天于2010 4 13入院 体温36 8 脉搏80次 分 呼吸18次 分 血压92 56mmHg淡漠 少言寡语 查体不配合 双侧瞳孔等大等圆 光反射灵敏 双侧额纹 鼻唇沟对称 颈软 四肢肌肉形态无异常 无不自主运动 双侧病理征未引出 Kernig征 Brudzinski征 51 CSF清 压力170mmH2O 52 青年 男性 发热起病 精神异常查 少言寡语 余NS EEG 中度异常头颅CT CSF 细胞数110 ul 单核70 糖略低 细胞学淋巴细胞反应病毒性脑炎首先考虑 53 4月14日8 30左右出现气促 呼吸困难 言语无力 查体 神清 呼吸30次 分 心率80次 分 血氧饱和度波动于80 90 之间 双肺可闻及大量湿啰音 予转NICU监护治疗 54 55 血小板 血红蛋白 56 白细胞 57 病毒性脑炎 药物不良反应 骨髓抑制 肝 肾损害 肺部感染 肝 肾功能损害 三系减少不同步骨髓抑制 肝 肾损害是疾病的发展过程 多系统疾病 58 59 系统性红斑狼疮 60 Test 要认真阅读检验报告 弄清每一个问题 每一个异常指标要能解释 有的检验报告要1周才出 不要忘了 血培养 要密切注意变化趋势影像学检查要亲自阅片 61 Skin 皮肤 焦痂 阴囊 水肿 脱水 皮温 花斑 关节红肿 色素沉着 腋窝干燥 出汗 皮疹 粘膜 干燥 溃疡入院时要检查全身皮肤 粘膜平时要密切观察患者的脱水 水肿 皮温 皮疹情况 62 Mottlingscore与14天的死亡率有关 0 1 OR1 2 3 OR16 4 5OR74 经液体复苏后MS下降者预后较好 14天 77 12 63 梁某 男 47岁 腹泻 发热4天 意识不清2天于2010 4 17入院 4月13日患者出现腹泻 为黄色软便 第二日腹泻较前明显加重并伴有发热 15日患者出现意识不清 四肢抽搐 口吐白沫 家人将其急送至当地医院就诊 于当地医院查血糖为2 2mmol l 血钠 钙均低 查血压为80 60mmHg 于当地医院诊断为 急性胃肠炎沙门氏菌肠道感染 病毒性脑炎 给予 头孢地嗪钠 更昔洛韦等治疗 患者症状未见明显好转 腹泻较前明显加重 伴有发热 发热最高达40 反应迟钝 为进一步治疗转入我院 患者于十余年前出现腹泻 发热 予止泻等治疗后腹泻有好转 2006年6月份患者再次出现发热 腹泻 于当地医院治疗 患者腹泻发热缓解 近2年体重下降10余斤 64 体温 36 2 脉搏 85次 分 呼吸 18次 分 血压 97 47mmHg 查 心肺无明显异常 腹部触诊略韧 无压痛 腹部听诊肠鸣音稍活跃 专科查体 嗜睡 颈强 颏胸距约4横指 克氏征阳性 布氏征阴性 脑电图正常 65 CSF清亮 压力270 血糖3 4mmol L 66 男性 急性起病 发热腹泻 意识障碍嗜睡 脑膜刺激征阳性腰穿基本正常病史中有低血糖 低血压 低血钠病史脑电图正常 头颅CT 既往有类似病史代谢性脑病 肠道病毒性脑炎 67 腹泻是突出表现 无感染性腹泻的证据 高热的原因 起病时低血糖 低血钠 低血压 原因 进食少 腹泻 是否可能为低血糖 低血压 腹泻 发热 意识障碍是同一疾病的表现 艾迪生危象 68 4月25日起予氢化考的松 100mg 2 日 腹泻立刻终止 4月28日 予100mg氢考 VD 1 6h5月2日十二指肠溃疡并穿孔 行修补术5月4日氢考100mg VD 1 日 夜间低血糖5月5日氢考50mg VD 1 12小时 血糖正常 69 4月18日 5月14日 70 ViNICONTs VitalsignsNeurologicalstatusInfectionCirculationOtherorganNutritionTestSkin 在详细了解患者病情后 医师应要做到对患者的每个症状 体征和检验 检查结果能进行解释 否则就可能出现误诊 漏诊 出现未预测到的病情变化 71 神经危重症应关注什么 神经危重症的血压 颅内压 脑灌注压调控神经危重症的液体管理 72 卒中后高血压反应的流行病学 69 3 AmJEmergMed2007 25 32 38 73 缺血性卒中高血压反应的流行病学ISTandCASTtrial SBP 140mmHg 74 卒中急性期血压的管理 尽管高血压反应是急性卒中不良预后的危险因素 但是急性卒中是否应该降压治疗还存在很大的争论 作为临床医生 我们往往担心卒中急性期降压是否会增加患者的不良预后 75 2007AHA成人缺血性卒中早期治疗指南 一个合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15 血压水平应当控制在多少尚未可知但共识是 除非收缩压 220mmHg或舒张压 120mmHg 不需要使用降压药 类 C级 76 2007AHAICHGuideline 77 2007AHAICHGuideline 78 脑出血2008ATACHtrial international multicenter open labeled randomized controlledtrial 170to200mmHg n 20 Intravenous IV nicardipineinfusion ICHwithin6hofonsethematomavolume 170mmHg TolerabilityAbilitytoreduceBP Safetyneurologicaldeteriorations primaryendpoint SafetyEndpoint Neurocrit Care2007 06 56 66 140to170mmHg n 20 110to140mmHg n 20 79 ATACHtrialConclusions 急性脑出血患者 使用尼卡地平24h内将SBP降低到110 140mmHg 其发生血肿扩大 神经功能恶化以及主要死亡的风险较低这个试验支持急性ICH早期积极降压治疗 Neurocrit Care2007 06 56 66 80 2008INTERACTstudy investigator initiated multicentre open blindedoutcome randomisedtrialenrolledpatientsfrom44hospitalsitesinAustralia China andSouthKorea n 203 EarlyintensiveloweringofBP targetSBP140mmHgmaintainthistargetbloodpressureforthenext7days ICHwithin6hofonsetSBP150 220mmHg n 201 changeinhaematomavolumeat24h 90d SafetyandClinicaloutcomes primaryefficacyendpoint standardguideline basedmanagementofBP targetSBP180mmHg Safetyoutcomes LancetNeurol2008 7 391 99 81 MeansystolicanddiastolicBP LancetNeurol2008 7 391 99 2008INTERACTstudy 82 AndersonCS etal LancetNeurol2008 7 391 399 24hHaematomagrowth 2008INTERACTstudy 83 Conclusion ICH患者 早期强化降压治疗是可行的 耐受性好 并可能减少血肿增长 尚需大型随机研究确定对临床转归的影响 LancetNeurol2008 7 391 99 84 2010AHA脑出血指南 InpatientspresentingwithasystolicBPof150to220mmHg acuteloweringofsystolicBPto140mmHgisprobablysafeClassIIa LevelofEvidence BNewrecommendation 85 血压管理 国内指南 2010 约70 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压 降压目标值 脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据 准备溶栓者 应使收缩压 180mmHg 舒张压 100mmHg 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理 应先处理紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐及颅内压增高等情况 血压持续升高 收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病 可予谨慎降压治疗 并严密观察血压变化 必要时可静脉使用短效药物 如拉贝洛尔 尼卡地平等 最好应用微量输液泵 避免血压降得过低 血压过低者应升压治疗 以保持脑灌注压 有高血压病史且正在服用降压药者 如病情平稳 可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物 86 血压管理 国内指南 2010 脑出血患者血压的控制并无一定的标准 视患者年龄 既往高血压 有无颅内压增高 出血原因 发病时间等情况而定 一般可遵循下列原则 不要急于降血压 应先降颅内压后 再根据血压情况决定是否进行降血压治疗 血压 200 110mmHg时 降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗 使血压维持在略高于发病前水平或180 105mmHg左右 收缩压在170 200mmHg或舒张压100 110mmHg 暂时尚可不必使用降压药 先降颅压 必要时再用降压药 血压降低幅度不宜过大 否则可能造成脑低灌注 收缩压 165mmHg或舒张压 95mmHg 不需降血压治疗 血压过低者应升压治疗 以保持脑灌注压 87 TAKEHOMEMESSAGES 急性卒中后高血压反应非常常见急性卒中后降压治疗存在争议越来越多的研究倾向于卒中急性期给予降压治疗是安全的 88 颅内压 脑灌注压和脑血流量 89 男性 61 既往体健突发头痛伴意识障碍1小时入院二次破裂后病情加重 急诊行前交通动脉瘤栓塞 CASE ASAH 90 Rupture SAH0d 91 CTA SAH0d 92 Rebleeding SAH0d 93 Embolization SAH0d 94 CTafterSAH1d postEmb EVD 95 D2Vitalsigns afterSAH2d postEmb2d 卧位约20度深昏迷 GCS3 四肢肌张力低 肌力0双瞳孔4 4 无光反应 脑干反射消失 阿托品试验阴性无自主呼吸触发 MVABp145 95mmHg 无血管活性药如DA NEHR78次 分 CVP4 5mmHg体温不升 Tcore33 6 中枢性尿崩 垂体后叶素4u h泵入维持尿量150 200ml h左右双侧脑室外引流 栓塞术后即刻穿刺时血性脑脊液喷出 后无搏动 无引流 甘露醇250mlq6h肺部体征可 腹软 无肠鸣音 放置鼻胃管 胃液OB 未进食水 无大便2天来出入量 6000ml化验大致正常 HB96 HCT28 钾4 0 钠146 ALB36 PAB102 CK224血气分析 PH7 42PCO232PO2150BE0 7FiO240APACHE APS AGE CPS 20 3 0 23 96 Diagnosis 动脉瘤性蛛网膜下腔出血Hunt Hess5前交通动脉瘤中枢性尿崩神经源性肠麻痹脑死亡 97 监测ICP 颅内压 脑室内注入尿激酶连接ICP监测 110mmHgMAP 108 140 92 mmHgCPP 脑灌注压 2mmHg Isittrue ICP 正常卧位5 15mmHg 轻度颅内压增高 mmHg 中度21 40mmHg 重度 40mmHg TBI 25mmHg开颅减压 EVD导管位置佳 脑脊液引流极少 但搏动佳 98 BP HowHighIsTooHigh CPP MAP ICP 22 99 TCD 眼窗 afterSAH2d postEmb2dMAP166 216 122mmHg ICP144CPP22mmHg 提示 从TCD看ICP 舒张期血流提示舒张压大于ICP ICP应该不是可怕的144 CPP多少天知道 100 Why 问题1 ICP真的这么高吗 回答 真的 问题2 为什么ICP和MAP平行波动 回答 因为脑坏了 进水了 问题3 为什么ICP高过舒张压却没有出现舒张期返流 回答 简单 因为舒张压能够突破脑血管阻力 问题4 灌注压真的那么低吗 回答 不知道 可能是算错了吧 101 Ohm slaw I U R欧姆定律 电流 电压 电阻CBF CAP JVP CVRCBF 脑血流量 CAP 颈动脉压 JVP 颈静脉压 CVR 脑血管阻力CBF CPP CVRCPP 脑灌注压CPP MAP ICPMAP 平均动脉压 ICP 颅内压MAP CO SVR 脑血流灌注的欧姆定律 102 脑灌注压公式 CPP MAP ICP错在哪里 测不准的血压 103 ArterialBloodPressureMeasurement Riva RocciMethod AutomatedBloodPressureCuff 104 ArterialBloodPressureMeasurement Thepressurecurveschangeinarteriesatdifferentdistancesfromtheheart 105 正确解读 避免误判 106 脑灌注压公式 CPP MAP ICP错在哪里 MAP 颈动脉压MAP 测不准的血压 107 脑灌注压公式 CPP MAP ICP错在哪里 测不准的颅内压 108 颅内压 颅腔内容物 神经元 神经胶质细胞 血液 脑脊液 细胞外液 病理情况下 如内生骨瘤 转移瘤 空气 异物 任何一项容积发生变化和 或出现新的占位 如血肿 等都会使ICP发生变化 首发因素的程度和速度等决定了ICP变化的程度脑顺应性 Intracranialcompliance P V 经典的颅内压力容积曲线 Monro Kellie假说 109 影响ICP的因素 直接影响因素 颅内占位的程度颅内占位进展的速度脑顺应性间接影响因素 ICP增高一定是脑袋出问题了吗体位 颈位 体温 ITP 胸腔内压力 腹腔高压 IAP 护理操作 静脉回流梗阻 如CVT 心衰 疼痛 烦躁 SIRS 内环境 还需要考虑 局部和全脑 110 血压与ICP 111 血压与ICP 112 ICP监测 哪一个是真的 113 NursingActivitiesandICP 114 IAP和ICP DirectimpactofIAPoncommonpressuremeasurements IAPelevationcausesimmediateincreasesinICP IJPandCVP alsoinPAOP 15literbagplacedonabdomen Citerio2001 115 脑灌注压公式 CPP MAP ICP错在哪里 测不准的颅内压 116 脑灌注压公式 CPP 117 目的是代谢 手段是生命支持 核心是脑灌注 118 119 Ohm slaw I U R欧姆定律 电流 电压 电阻CBF CAP JVP CVRCBF 脑血流量 CAP 颈动脉压 JVP 颈静脉压 CVR 脑血管阻力CBF CPP CVRCPP 脑灌注压CPP MAP ICPMAP 平均动脉压 ICP 颅内压MAP CO SVR 脑血流灌注的欧姆定律 120 CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU 121 CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU 122 CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU 123 CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU 124 CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU 125 CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU 126 CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU 127 CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU 128 CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU 129 CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU 130 CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU 131 脑灌注的箴言 PressureisthePressure 132 GoalDirectedTherapyFromPressureToVolumeFromCBFToCO CBF是心脏的后负荷 normal15 20 ofCO CO MAP CVP SVRCO SV每搏量xHR心率理论上 增加CO应该可以一定程度增加CBF 如果CVR不变 133 HemodynamicMonitoringCardioDynamics无创血流动力学监测 目前的血流动力学状况 低排高阻 SV 每搏输出量 60 130ml 次 23CO 4 5 8 5L min 1 9SVR 770 1500dyne s cm 5 5665 134 从压力到容量改变血流动力学状态提高CO 都是垂体后叶素惹得祸 内科的止血钳 减少垂体后叶素 减少外周血管收缩 降低后负荷 加用多巴酚丁胺8 g kg min 增加心排 减低后负荷扩容 万汶 白蛋白 血浆 保障基本前负荷监测血流动力学变化 CO和CBF TCD 试验结果 期待ing 135 SVR明显降低5665 2691CO明显上升1 9 3 5TCD监测显示不同血压下脑血流峰值流速显著不同 根据TCD流速变化及相对最高CPP选择血压BP160mmHg左右 数小时后 ICP CPP 136 MAP111ICP86CPP25 调整CO治疗方案后 ICP逐渐下降 CPP逐渐升高 137 3H疗法 Triple HTherapy 高血压 高血容量 血液稀释 脑血管自主调节功能受损或丧失的情况下 CPP与CBF CBV和ICP呈正比 此种状况下 适当的脑灌注压选择变得异常重要 不适当的灌注压会造成不适当的脑灌注 意味着脑缺血或充血 灌注压过高或过低对患者都会造成损害 138 容量治疗目标合理性的间接判断 压力指标 ICP 和CPP 容量指标 CO和TCD波形电生理指标 BIS 脑电双频指数 皮层脑电活跃程度改进 qEEG cEEG 代谢指标 SjVO2 Microdialysis神志好转 139 ABP137 71MAP93ICP38CPP55 ABP170 92MAP116ICP39CPP77 容量治疗合理性的间接判断 140 压力指标 ICP 和CPP 治疗前 治疗后 容量治疗合理性的间接判断 141 电生理指标 BIS改进 皮层脑电活跃程度 治疗前 治疗后 容量治疗合理性的间接判断 142 脑灌注滴定治疗合理性的间接判断 血生化指标 CPK 143 脑代谢的指标 Microdialysis 144 GlucoseLactatePyruvateGlycerolLac Pyrratio Glutamate MicrodialysisParameter 145 CBF搞不定怎么办 146 LundConcept 147 隆德概念 Lundconcept 降低机体应激反应 内源性儿茶酚胺释放风暴降低脑代谢降低脑毛细血管静水压维持胶体渗透压及控制液体平衡降低脑血容量 148 Midazolam5 20mg h Low dosethiopental0 5 3mg kg 1 h 1 Fentanyl2 5 g kg 1 h 1 1 antagonistmetoprolol0 2 0 3mg kg 1 24h 1iv 2 agonistclonidine0 4 0 8 g kg 1 h 1 4 6iv 维持正常血容量 适度液体负平衡 速尿1 3mg hr 维持胶体渗透压和携氧能力 ALB 40g L Hb 12 5g 隆德概念的BUNDLE 149 1983 2003年隆德治疗方案的成就 150 CBF还搞不定怎么办 151 HowCanWeSaveTheBrain 脑保护脑复苏 152 脑保护的治疗模式 一个核心 脑代谢需求和脑灌注的匹配两个基本点 扬汤止沸 开颅减压 渗透压疗法 过度换气 脑脊液引流 釜底抽薪 镇静和低温 脑灌注滴定 153 KEEPOURHEADSCOOL 实现脑保护需要 冷和静 154 神经危重症应关注什么 神经危重症的血压 颅内压 脑灌注压调控神经危重症的液体管理 155 正常成人 每天尿量1000 1500ml 70 150mmol钠和40 70ml钾 尚有700ml不显性失水 皮肤 300 500ml 呼吸 300ml 不显性失水比较恒定 不因缺水而减少 体温升高一度 失水增加300ml 呼吸急促 失水300 500ml 开放气道 失水300 500ml一般情况 每日应补水1500 2500ml 盐 4 5 6克 氯化钾 3 4克 发热和高热环境超过3000ml 156 监测内容 CVP PAOPSV SVV心率血压尿量外周血管阻力 PVPI 动脉血压的波形 PPVCIGEDV血乳酸中心静脉氧饱和度 157 SSC 2008 推荐使用晶体作初始的液体复苏 1A 不推荐使用分子量大于200Kd的羟乙基淀粉 1B 不推荐分子量大于200Kd的HES 1B 不推荐任何HES用于有AKI风险的危重症患者 1C 白蛋白可用于severesepsis患者的液体复苏中 2B 158 Crystalloidsandcolloids 晶体在1 4小时快速分布至组织间隙 159 欧洲卒中组织 ESO 2008 许多中风患者有脱水 尤其是有意识障碍吞咽困难的患者 脱水与不良预后有关 有脱水的患者均应进行液体复苏 纠正低血容量 液体复苏均应考虑使用盐水 仅在有低血糖的情况下使用葡萄糖 用其他液体进行扩容血液稀释疗法未能在临床上证明有效 应避免使用低渗溶液 160 避免大量输入葡萄糖这是因为 如果在脑梗塞急性期输入大量葡萄糖 一方面会造成患者梗塞外周组织血管扩张 出现过度脑灌注及组织代谢障碍 形成脑水肿而加重脑组织损害 使梗塞灶扩大 另一方面还会增加患者的心血管负担 影响血液速度而降低脑部供血 加重梗塞范围和程度 161 Albumin4 RaisesoncoticpressureCochraneanalysisHighermortalitythanusingcrystalloidsSincerefuted SAFE2004 UsefulforhypoalbuminaemiaUselimitedliverandrenaldisease Burns 162 使用白蛋白患者 24月死亡率 33 2 生理盐水 20 4 严重TBI 44 8 盐水22 2 163 2225例TBI回顾性研究 使用羟乙基淀粉死亡率明显高于其他液体 OR2 5 1 77 3 54 AmJsurg 2011 队列人群研究发现非动脉瘤性脑出血患者 使用HES或明胶 需要更多输血 P 0 003 6个月的不良预后明显增加 OR4 45 1 11 17 77 BrJNeurosurg 2008 164 欧洲危重病协会急诊会年会 ESICM