重症患者的疼痛管理

重症患者的疼痛管理 内容 常用镇静镇痛药物简介 疼痛的基本概念 重症患者镇痛与镇静的必要性 有效的镇静镇痛的策略 镇静镇痛的争议 镇静镇痛有无必要 为什么要强调镇痛镇静 50 的病人有痛苦的记忆NoplaceismorephobicthanICU 下辈子打死也不去ICU70 以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中 疾病因素 疼痛机械通气导尿管 胃管 引流管等管道缺氧灌注不足内环境紊乱 环境因素 ICU内敞开式监护各种监护设备有创性检查 治疗生活节律的破坏 躁动明显增加感染发生率 JaberSetal Chest 2005 128 2749 2757 躁动明显增加医疗意外的发生率 JaberSetal Chest 2005 128 2749 2757 辅助通气时意外拔管 意外拔管后患者ICU住院时间延长 74 再插管 CHEST1997 112 1317 23 ICU患者自行撤除设备的频率和费用 10例患者 28 拔管42次88 为胃管和静脉导管74 的拔管事件前2h出现过明显的躁动估计每个拔管事件费用 181预计一个42 床位ICU因此增加费用 250 000 年 FraserGL etal Pharmacotherapy 2001 21 1 1 6 重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分 ICU病人镇痛镇静治疗指南 初稿 内容 常用镇静镇痛药物简介 有效的镇静镇痛的策略 镇静镇痛的争议 疼痛的基本概念 重症患者镇痛与镇静的必要性 14 疼痛定义 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 疼痛的特征 具有高度的可变性和不可预测性疼痛不是一个单一的简单感觉 而是一种复杂的多维度的病理生理状态疼痛是患者的主观感受 国际疼痛研究会对疼痛的定义 2001 疼痛是与实际或潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验 或用这类组织损伤的词汇来描述的主诉症状 疼痛既是一种生理感觉 又是对这感觉的一种情感反应 17 定义更新 1995年美国疼痛学会提出将疼痛列为第五大生命体征2001年亚太地区疼痛论坛提出 painreliefisabasichumanright 消除疼痛是患者的基本权利 2002年第10届IASP大会与会专家达成共识 慢性疼痛是一种疾病 表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损伤 通过神经系统的调节 引起一系列防御反应 保护机体避免伤害疼痛长期持续不止 便失去警戒意义 反而对机体构成难以忍受的精神折磨 严重影响学习 工作 饮食和睡眠 降低生活质量 产生一种不可忽视的经济和社会问题 疼痛是一种警戒信号 19 痛觉传感 transduction 伤害感受器痛觉传递 transmission 一级传入纤维 脊髓背角 脊髓一丘脑束等上行束痛觉整合 interpretation 皮层和边缘系统痛觉调控 modulation 下行控制和神经介质 疼痛产生过程 20 疼痛传导通路 22 疼痛的分类 按疼痛的程度 轻微疼痛 中等程度疼痛 剧烈疼痛持续时间和性质 疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛 23 组织器官 系统 躯体痛 内脏痛和中枢痛解剖部位 头痛 颌面痛 颈项痛 肢体痛 胸痛 腹痛 腰背痛 肛门会阴痛等 病理学特征 伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛 疼痛的分类 疼痛对ICU患者的不良影响 引起睡眠不足 疲乏烦躁状态高应激状态因避免咳嗽导致肺部感染与肺不张对镇痛风险的过于担忧导致镇痛不足 疼痛评估 对静息和运动时的疼痛均进行评估以评价病人的功能状态评价某种治疗是否有效是通过评估每次治疗前后的疼痛来完成的 在术后恢复室 PACU 或其他疼痛剧烈的场合 要频繁的进行评价 治疗 再评价 例如 最初每15分钟 然后随着疼痛的降低每1 2小时进行一次 在外科病房对疼痛和病人对治疗的反应进行规律的评价 治疗 再评价 例如每4 8小时 疼痛评估的原则 表达疼痛有困难的病人需要额外重视 认知功能受损感情严重创伤儿童不会说本地语言教育水平和文化背景较差 疼痛评估的原则 28 口述言词评分法 0级 无疼痛 I级 轻度 有疼痛但可忍受 生活正常 睡眠无干扰II级 中度 疼痛明显 不能忍受 要求服用镇痛药物 睡眠受干扰III级 重度 疼痛剧烈 不能忍受 需用镇痛药物 睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位 术后疼痛评分法 30 数字分级法 用0 10的数字代表不同程度的疼痛 0为无痛 10为最剧烈疼痛 让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字 31 视觉模拟法 划一条长线 一般长为10cm 一端代表无痛 另一端代表剧痛 让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度 32 适用于3岁及以上人群 疼痛强度评分Wong Bakcr脸 33 疼痛问卷表 麦吉尔疼痛问卷表 MPQ 简化麦吉尔疼痛问卷表 SF MPQ 简明疼痛问卷表 BPQ 亦称科明疼痛调查表 BPI 适当评估工具的选择 痛阈宗教文化的影响 影响疼痛的心理因素 疼痛评估的准确性 病人是自身疼痛专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的自身报告 镇静评估 常用的镇静评分系统 Ramsay评分Riker镇静躁动评分脑电双频指数 BIS 镇静的有关概念 躁动 躁动 不停动作的易激惹 焦虑状态ICU中70 以上的患者发生过躁动躁动的原因 疼痛 失眠 经鼻或经口腔的各种插管 恐惧感以及各种管道限制等躁动可导致患者与呼吸机对抗 耗氧量增加 意外拔除身上各种装置和导管 甚至危及生命 镇静的有关概念 谵妄 一过性的意识混乱状态短时间内出现意识障碍认知能力改变是谵妄的临床特征意识清晰度下降是诊断的关键 Ramsay评分 镇静镇痛效果的评价 充分镇静Ramsay评分3 4级诊断和治疗性操作Ramsay评分5 6级 Riker镇静和躁动评分SAS 谵妄评估 ICU精神错乱评估法1 精神状态突然改变或起伏不定2 注意力散漫3 思维无序4 意识变化程度 警醒 嗜睡 昏睡 昏迷 患者有特征1 2 或者 3或4 则诊断为瞻妄 肌肉活动评分法MAAS 定量反映麻醉药 镇静药对皮层的抑制情况 镇静程度 已被FDA认可用于ICU患者镇静程度评估 脑电图双频谱指数 BIS 以数千患者EEG资料为基础 经统计学处理后得到的脑电信息 内容 有效的镇静镇痛的策略 镇静镇痛的争议 常用镇静镇痛药物简介 重症患者镇痛与镇静的必要性 疼痛的基本概念 常用镇静镇痛药物 镇静药安定咪唑安定 力月西 右美托咪啶氟哌利多氯丙嗪丙泊酚 镇痛药吗啡杜冷丁芬太尼瑞芬太尼苏芬太尼曲马多 镇静镇痛药物分类 镇静药苯二氮卓类巴比妥类吩塞秦类丁酰苯类 镇痛药阿片受体类非阿片受体类 苯二氮卓类 地西泮 咪唑安定巴比妥类 硫喷妥钠吩噻嗪类 氯丙嗪 异丙嗪丁酰苯类 氟哌利多长期使用均可产生依赖性 突然停药可产生戒断综合征 按精神药品管理 镇静催眠药分类 苯二氮卓类Benzodiazepines BZ 基本化学结构 1 4 苯并二氮卓 苯二氮卓类 根据血浆半衰期长短分三类 长效类 地西泮diazepam 安定氟西泮flurazepam中效类 氯氮卓chlordiazepoxide奥沙西泮oxazepam短效类 三唑仑triazolam咪达唑仑midazolam 作用于大脑皮质 边缘系统 脑干和脊髓 选择性与苯二氮卓类受体结合并激动之 产生抗焦虑镇静催眠抗惊厥 抗癫痫中枢肌松作用 苯二氮卓类药理作用与应用 苯二氮卓类药物不良反应 毒性低 安全范围大CNS反应小剂量连续应用 头昏 嗜睡 乏力等大剂量 共济失调 驾驶员等慎用呼吸及循环抑制注药过快易发生急性中毒 过量 致昏迷及呼吸 循环衰竭特异拮抗药 氟马西尼0 3mg iv 依赖性长期服用可产生耐受性及依赖性 突然停药可出现戒断症状致畸可通过胎盘 有致畸性 前3个月妊娠妇女禁用 苯二氮卓类药物不良反应 地西泮 安定 为白色结晶粉末 不溶于水刺激性较强 局部静脉炎发生率较高 故以选用较粗大的静脉和稀释后注射为宜如果采用肌内注射 必须注射到深部 防止注射到浅部脂肪组织而影响吸收 地西泮不良反应 毒性很小 一般不产生严重不良反应长期服用或剂量偏大时 可有嗜睡 眩晕 头痛 幻觉等 减量或停药可恢复偶可引起躁动 谵妄 兴奋等反应血栓性静脉炎长期口服 依赖性突然停药 戒断反应 咪达唑仑midazolam 药理活性高 生物转化快 咪唑基团 酸性条件下 水溶性 是目前唯一用于临床的水溶性苯二氮卓类药物 水溶液稳定无刺激性 肌内注射易吸收 碱性条件下 脂溶性 体内过程 速效 短效停止静脉滴注后血药浓度迅速 无蓄积现象 可持续静脉滴注维持麻醉 作用短暂与再分布及生物转化迅速有关 药理作用 轻度降低脑耗氧量 脑血流量及颅内肿瘤病人的颅内压 对脑缺氧有保护 适用于颅内肿瘤病人有一定的呼吸抑制作用 程度与剂量和注射速度有关 对慢阻肺呼吸抑制明显 增强中枢抑制药对呼吸的抑制作用对正常人的心血管系统影响小 心率轻度 血压轻度 心搏量轻度 咪唑安定ICU中的长程镇静 镇静诱导 0 03 0 1mg Kg持续输注 0 03 0 2mg Kg hr 以达到Ramsay评分3 4级每日暂停给药一次 以评估患者恢复进度可用生理盐水配成0 1 浓度 1mg ml 微量泵注入 用药原则 适量 个体化 经常检查镇静深度经常间歇尝试减量或停药 丙泊酚 得普利麻 起效快 作用时间短 撤药后迅速清醒 容易控制遗忘作用和抗惊厥作用暂时性呼吸抑制和血压下降 心动过缓外周静脉注射痛部分患者长期使用后可能出现耐药现象肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显 丙泊酚的溶剂为乳化脂肪 长期或大量应用可能导致高甘油三醋血症乳化脂肪易被污染 故配制和输注时应注意无菌操作 单次药物输注时间不宜超过12h 注意事项 得普利麻用法 适用于正在接受有创机械通气的患者最好采用持续输注首先静脉注射负荷量 1 2mg kg 然后给予维持量 0 5 4 0mg kg h 持续泵入 输注速率可根据所需要的镇静深度进行调节 CompanyLogo 66 镇痛药物简介 常用的阿片类药物 药物名称规格硫酸吗啡控释片 美施康定 10mg 30mg 60mg盐酸羟考酮控释片 奥施康定 5mg 10mg 20mg 40mg芬太尼透皮贴剂 多瑞吉 25 g h 50 g h盐酸吗啡注射液10mg盐酸吗啡片5mg美沙酮片5mg 10mg盐酸丁丙诺非注射剂0 15mg 0 3mg盐酸二氢埃托啡舌下含片20 g 40 g吗啡栓剂 我国麻醉药品使用现状 麻醉药品消耗量 我国和发达国家与发展中国家之间仍存在明显差距 INCB 国际麻醉品管制局 的2007年报告 影响阿片类镇痛药使用的因素 怕阿片类药品 成瘾 怕药品的副作用 呼吸抑制 过度镇静认为疼痛是不可避免的怕因管理不严造成流失犯错误 阿片受体激动药物主要是通过作用于 受体来达到临床上的镇痛效果 阿片受体激动药物的作用 阿片受体分类 镇痛吗啡最突出的药理作用是镇痛 吗啡的药理作用 欣快感缩瞳作用致吐作用镇咳作用降低颅内压 吗啡的药理作用 度冷丁 dulantin 与吗啡的不同点 Pethidine的镇痛作用只有吗啡的1 10 等效剂量 10mgmorphine 100mgdolantinPethidine对心肌有奎尼丁样作用 a 直接抑制心肌收缩力b 抑制心肌的传导系统使用pethidine后特别容易发生低血压 哌替啶 pethidine 在ICU不推荐重复使用哌替啶 芬太尼 Fentanyl 舒芬太尼 sufentanil 阿芬太尼 alfentanil 瑞芬太尼 remifentanil 芬太尼 fentanyl 及其衍生物 芬太尼 1960年人工合成的目前全球芬太尼的总消耗量呈逐年上升的趋势起效快 镇痛作用强 副作用小 取代吗啡 芬太尼的脂溶性很强容易通过血脑屏障 但静脉给药后发挥最大药效则需5 8分钟后 单次用药后持续时间很短只有40 60min 反复使用则很容易在体内蓄积 芬太尼特别容易在胃壁及肺组织中储存 胃壁组织的含量可以高于血浆的两倍 静脉注射芬太尼后90min 可在血浆中形成第二次血峰 芬太尼的药理作用 芬太尼是理想的镇痛药物 镇痛效价高 镇痛作用强 较吗啡强100倍不同剂量产生不同作用起效快阿片类药物的副作用相对少与其他药物配伍灵活适合临床各种手术麻醉 术后镇痛 颈胸 腹壁肌强直术中知晓呼吸抑制应用心律减慢血压下降ICU中未接受机械通气的患者慎用 芬太尼的不良反应 瑞芬太尼特点 起效快消退极快苏醒快其苏醒时间主要受其它药物影响 配制及保存 冻干粉剂 1 2or5mg临床使用时 需稀释盐水或5 葡萄糖稀释 24h內使用 不用乳酸林格氏液稀释 6h后失效 1mg稀释在20ml 0 05 不要用异丙酚稀释 它可加速瑞芬太尼酯团水解AnesthAnalg 2000 90 1450 1451 瑞芬太尼在ICU中的优势 镇痛起效快有助于机械通气 显著缩短机械通气时间 有助于早期拔管 减少呼吸机相关性肺炎的发生率 增加病人舒适感 减少咪达唑仑或丙泊的用量停药后几分钟即可进行神经学行为的评估 CritCare 2005 9 200 210 静脉推注0 2 1 g kg 至少30s根据手术情况 持续输注0 1 0 5 g kg min血压和心率可下降 平均25 40 大量使用后 恢复自主呼吸的时间几乎没有变化AnesthAnalg 1995 80 990 993 推荐剂量 舒芬太尼药物特点 与 型阿片受体亲和能力 是芬太尼亲和能力的7 10倍与受体的结合具有饱和性 可逆性和特异性亲脂性为芬太尼的2倍 易透过细胞膜和血脑屏障 使用50 g芬太尼10minutes 舒芬太尼4 4 g瑞芬太尼72 0 g阿芬太尼197 0 g美沙酮1400 0 g二氢吗啡酮1900 0 g哌替啶2800 0 g吗啡5300 0 g 舒芬太尼药物特点 静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍椎管内用药的效价比是芬太尼的4 6倍与吗啡相比呼吸抑制弱而短血流动力学稳定性好恶心 呕吐 瘙痒等发生率低 舒芬太尼特点 镇痛强度大血流动力学稳定不良反应少 药物依赖性的术语 习惯性habituation成瘾性addiction戒断症状abstinence撤药综合征withdrawalsyndrome习惯性和成瘾性通称为药物依赖性drugdependence 药物依赖性 反复用药引起的机体对一种以上药物产生依赖 表现出渴望继续用药的行为和其他反应 以追求精神满足和避免不适 依赖性药物分类 麻醉药品阿片类 可卡因类 大麻类精神药品镇静催眠药和抗焦虑药 中枢兴奋药 致幻药其他烟草 乙醇 发挥性有机溶剂 依赖性药物滥用的危害 急性中毒戒断综合征人格改变和社会功能丧失感染对胎儿和新生儿的影响其他心身障碍 迈克尔杰克逊的悲剧 私人医师的告白 治疗失眠症大约有六周时间每天晚上静脉注射五十毫克异丙酚曾经试图停用异丙酚 1 30服用普通安定片 但没有效果 2 00注射了氯羟安定 3 00未入睡 又注射了咪唑安定 在接下来的几个小时里 使用了其他药物10 40在迈克尔的一再要求下 穆雷为迈克尔注射了二十五毫克的异丙酚 悲剧终于发生 打电话后当他返回迈克尔房间时 发现迈克尔没有了呼吸穆雷并不具备用药资格 应对药物滥用的防治原则 预防 控制依赖行药物供应治疗 治疗的最终目标回归社会 内容 镇静镇痛的争议 有效的镇静镇痛的策略 重症患者镇痛与镇静的必要性 疼痛的基本概念 常用镇静镇痛药物简介 ICU镇痛镇静与麻醉的区别 手术麻醉镇痛镇静深度要大大超过ICU病人ICU镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间ICU病人尽可能保留自主呼吸与生理反射ICU病人应随时调整药物种类与剂量 持续的高分解代谢状态 病情加重甚至导致MODS 出现幻觉 恐惧 绝望 抑郁等异常心理 应激反应加重 免疫功能降低 呼吸浅快 通换气功能障碍 呼吸肌疲劳 休息睡眠不足 不实施有效镇静镇痛的后果 疲劳 定向力模糊 易激惹 心率增快 血压升高 心肌耗氧增加 ICU镇静 镇痛基本目的 在无痛的基础上 驱除焦虑 并产生催眠和遗忘 镇静镇痛的原则 Master原则 治疗躯体疾病和心理安抚同步 治疗疾病同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗 镇痛并不等同