纵膈肿瘤术后病人查房

一例纵膈肿瘤手术患者的护理查房 汇报人 四病区 它不是器官 而是一个解剖的区域 它是重要生命器官的所在地 位于双侧胸膜腔之间 上连颈部 其底为膈肌 前有胸骨 后靠胸椎 内有大血管 气管 主支气管 心包 食管 胸腺以及大量的脂肪 神经核淋巴结等组织 纵膈肿瘤临床上分良性和恶性两大类 纵膈肿瘤的种类以神经原性肿瘤 胸腺 畸胎瘤最为常见 纵膈 2 护理查房 3 讨论与学习 1 相关知识学习 一 简要病史 患者王美琴 女 65岁 患者因右胸部疼痛一年余 查胸部CT示 前纵膈占位 左侧胸腔 心包少量积液 于03月01拟 纵膈肿瘤 收住入院 步入病房 患者既往有 心绞痛 病史七年余 自服药物治疗 具体不详 有 帕金森 病史三年余 左上肢及左下肢持续震颤 自服 盐酸苯海索片 治疗 病情介绍 入院后积极完善各项辅助检查 于03月05日在全麻下行纵膈肿瘤切除 左侧头臂静脉重建术 于15 30术毕返室 精神萎 前正中 左大腿切口敷料洁 术中留置左侧胸腔引流管 纵膈引流管 保留导尿管 左下肢静脉止痛泵各一根 测血压75 47mmHg 心率113次 分 予夹闭镇痛泵 建立两路静脉通路快速补液 多巴胺 阿拉明静脉维持 输血浆等措施 后血压维持在110 60mmHg左右 心率115次 分 并予消炎 止咳 化痰 制酸 抗凝 静脉营养支持 改善微循环等治疗 术后11小时后患者出现面部 颈部 双肩部 左手臂肿胀 尿量少 予速尿静脉推注 白蛋白 血浆支持 术后第1天协助取半卧位 指导进食半流质饮食 查急诊血常规提示贫血 予输红细胞纠正贫血 术后第2天心率快 130次 分左右 心电图示 窦性心率 予倍他乐克口服后心率波动在82 117次 分 术后第3天拔除止痛泵 术后第6天拔除纵膈引流管 肿胀较前明显消退 术后第七天拔除导尿管 停记24小时尿量 患者小便自解 能下床活动 术后7天未解大便 遵医嘱灌肠后大便顺利解出 术后第9天 患者右上肢肿胀 左上肢肿胀加重 予地奥司明片0 45gBid 双克12 5mgBid口服 查血钾 3 0mmol L 予氯化钾缓释片1gTid口服 术后第10天 彩超示 右侧胸腔积液 行胸腔穿刺术 抽出黄色胸水800ml 术后第11天 患者头面部及双上肢肿胀较前缓解 医嘱予停双克口服 术后第12天 医嘱予停左侧胸腔闭式引流管 今术后第17天 头面部及右上肢肿胀明显缓解 左上肢仍稍有肿胀 能下床活动 食欲可 大便畅 术后病理结果未出 2 护理体检 入院查体 T 36 6 P 98次 分R 20Bp 143 90mmHg 营养中等 神志清楚 胸部无明显塌陷 两侧肺呼吸音低 双肺可闻及湿性罗音 术后查体 T 36 5 P 113次 分Bp 75 47mmHgR 20次 分SpO2 95 神志清楚 精神萎 切口敷料洁 留置左侧胸腔引流管一根 接引流瓶暂无液体引出 水柱波动明显 咳嗽时无气泡溢出 纵膈引流管一根 接胸腔闭式引流瓶暂无液体引出 水柱波动明显 咳嗽时无气泡溢出 保留导尿管接引流袋引出黄色澄清尿液 左下肢静脉止痛泵在位通畅 3 实验室检查 术前 肾功能 尿酸361 80umol L 参考值 143 00 339 00umol L CT 03 031 前纵隔不均质占位 考虑胸腺瘤 侵袭性可能 2 心包少量积液 3 附见 左肾囊肿 03 141 前纵膈占位术后改变 术区软组织肿胀 积气2 双侧胸腔积液伴右肺部分膨胀不全3 两肺炎症4 左侧气胸5 心包增厚MR 03 031 轻度老年脑 2 部分空蝶鞍 3 右筛窦 额窦炎症 B超 03 03各房室大小正常 左心室收缩功能正常 心包积液 彩超 03 15右侧胸腔积液 3 实验室检查 术后 血常规 03 06 血红蛋白85 0g l 参考值 115 0 150 0g l 红细胞2 8710 12 L 参考值 3 80 5 1010 12 L 白细胞19 5010 9 参考值 3 5 9 510 9 红细胞压积0 27L L 参考值 0 350 0 450L L 03 07 血红蛋白93 0g l 红细胞3 0710 12 L 白细胞23 810 9 红细胞压积0 282L L 03 09 血红蛋白73 0g l 红细胞2 4510 12 L 白细胞13 210 9 红细胞压积0 224L L 03 14 血红蛋白98 0g l 红细胞3 1410 12 L 白细胞12 910 9 红细胞压积0 21L L 3 实验室检查 生化 03 06 尿素8 84mmol L 参考值 1 70 8 30mmol L 肌酐115 40mmol L 参考值 40 0 80 0ummol L 03 07 总蛋白62 6g L 参考值 65 00 85 00g L 白蛋白37 00g L 参考值 40 00 55 00g L 前白蛋白131 55mg L 参考值 200 00 400 00mg L 尿素11 16mmol L 肌酐118 30mmol L 尿酸378 30 参考值 乳酸3 21mmol L 参考值 0 50 2 22mmol L 03 09 总蛋白59 10g L 白蛋白37 40g L 前白蛋白118 74 尿酸364 80 03 14 总蛋白56 60g L 白蛋白31 10g L 前白蛋白100 60 尿酸302 00 钾 3 0mmol L 3 实验室检查 生化 03 06 尿素8 84mmol L 参考值 1 70 8 30mmol L 肌酐115 40mmol L 参考值 40 0 80 0ummol L 03 07 总蛋白62 6g L 参考值 65 00 85 00g L 白蛋白37 00g L 参考值 40 00 55 00g L 前白蛋白131 55mg L 参考值 200 00 400 00mg L 尿素11 16mmol L 肌酐118 30mmol L 尿酸378 30 参考值 乳酸3 21mmol L 参考值 0 50 2 22mmol L 03 09 总蛋白59 10g L 白蛋白37 40g L 前白蛋白118 74 尿酸364 80 03 14 总蛋白56 60g L 白蛋白31 10g L 前白蛋白100 60 尿酸302 00 钾 3 0mmol L 3 实验室检查 凝血四项 03 07 凝血酶原时间 11 70s 参考值 9 1 12 5s D 二聚体 1 09mg L 参考值 0 00 0 50mg L 03 09 凝血酶原时间 10 80sD 二聚体 3 11mg L 03 14 凝血酶原时间 11 00sD 二聚体 2 21mg L 体液不足 手术创伤 术中失血 失液有关 周围组织灌注不足 与手术引起循环血量减少 静脉重建血流不畅有关气体交换受损 与组织病变 手术 麻醉肺膨胀不全 呼吸道分泌物潴留等有关低效型呼吸型态 与手术创伤 全身麻醉有关 切口疼痛 呼吸运动受限有关清理呼吸道低效 与切口疼痛 惧怕咳嗽 呼吸道分泌物增加有关疼痛 与手术创伤有关躯体活动障碍 与手术创伤 震颤 体位不稳 随意运动异常有关自理缺陷 与虚弱无力 带有根引流管及震颤有关 护理诊断 营养失调 低于机体需要量 与进食少 消耗增加有关便秘 与进食少 膳食中纤维不足 卧床肠蠕动减少有关知识缺乏 缺乏疾病相关知识活动无耐力 与疼痛不适 营养不良有关有受伤的危险 与留置引流管 术后虚弱 震颤 步态不稳有关睡眠形态紊乱 与术后疼痛有关有皮肤完整性受损的可能 与水肿 长期卧床有关16 潜在并发症 出血 感染 血栓 水电解质紊乱 心律失常 支气管胸膜瘘 窒息 肺不张 成人呼吸窘迫综合征等17 焦虑 与对疾病的恐惧 担心疾病预后有关 术前护理1 呼吸道管理 对患者进行深呼吸及腹式呼吸训练 通过示范及训练 使患者掌握有效咳嗽及排痰的方法 2 心理护理 通过沟通 将患者的心理状态调整至接受手术的最佳状态 3 营养支持 指导患者进食高蛋白 丰富维生素 低脂肪 易消化饮食 提高手术耐受力 4 加强基础护理 利于术后康复 5 积极完善各项辅助检查 讲解疾病相关知识及手术配合要领 护理措施 术后护理1 体位 术后平卧位 头偏向一侧 生命体征平稳后抬高床头 取半卧位 一方面利于上半身静脉回流 防止血栓形成及减轻水肿 另一方面利于呼吸与引流 抬高左上肢 右下肢高于心脏水平 促进静脉回流 2 病情观察 持续心电监护 密切监测呼吸 血压 心率 血氧饱和度变化并记录 观察病人每小时尿色 量 观察病人头颈面部肿胀 皮肤 黏膜及切口敷料情况 监测血常规 肝肾功能 电解质 凝血酶原时间等变化 观察肢体静脉回流情况 护理措施 术后护理3 呼吸道护理 遵医嘱吸氧 氧流量4L min 观察病人痰液的性状 量 是否咳出 勤翻身拍背 指导深呼吸 有效咳嗽的方法 促进排痰 预防肺不张 保持空气新鲜 洁净 维持适宜的温湿度 4 引流管护理 遵循十六字方针 无菌 密闭 标识 固定 观察 通畅 记录 拔管 向病人及家属讲解各引流管留置的目的及注意事项 有异常及时汇报医生 护理措施 术后护理5 术后抗凝治疗与护理 为防止术后形成血栓 予低分子肝素钙短期低量抗凝 用药期间检查凝血酶原时间及活动度 观察患者有无出血倾向 如注射部位有无青紫或血肿 有无鼻出血或牙龈出血及大小便颜色等 该患者用药期间检查凝血酶原时间及活动度均正常 无出血倾向 观察切口敷料及引流液的量 质 色 防止胸腔内出血 护理措施 术后护理6 静脉输液护理 避免左上肢 左锁骨下静脉输液 每2小时松解右手臂输液侧血压计袖带 尽量避免双下肢输液或者选择粗 直的血管 预防深静脉血栓 患者术后体液不足 建立两路静脉通路 快速补液 改善组织灌注 生命体征平稳后 注意液体平衡 量出为入 护理措施 术后护理7 疼痛护理 妥善固定各引流管 指导患者更换卧位 下床活动 咳嗽排痰时轻提引流管 避免牵拉引起疼痛 协助患者的取半卧位 减少切口张力 咳嗽时双手按住伤口 以减轻疼痛 观察止痛泵连接使用效果 遵医嘱使用镇痛剂或排痰前给予止痛剂并评价效果 患者于术后第3 4天切口处疼痛难忍 P H评分 4分 遵医嘱予杜冷丁75mg肌肉注射后疼痛缓解 护理措施 术后护理8 饮食护理 术后6小时内禁食 6小时后遵医嘱指导进食半流质 宜为高蛋白 高热量 丰富维生素 易消化食物 患者尿酸高 指导低嘌呤 低脂 低盐饮食 血钾低 指导进食富含钾的食物 9 便秘护理 评估患者食欲和进食情况 询问患者有无便意 是否排气 指导增加纤维素摄入 多饮水 腹部环形按摩 指导患者床上排便时勿用力屏气 遵医嘱使用缓泻剂和灌肠 患者术后第四天后口服乳果糖效果不明显 于术后第七天灌肠后解出大便 护理措施 术后护理10 活动指导 术后协助患者床上翻身活动 被动活动关节 进行肢体按摩 指导患者每小时挪动上下肢或者握拳 屈伸肘 踝泵运动以促进静脉回流 鼓励早期下床活动 向患者及家属讲解早期下床活动的好处 指导起床三部曲 患者因留置引流管连接两个胸腔闭式引流瓶 同时有帕金森病史 于术后第6天下床活动 护理措施 术后护理11 用药护理 遵医嘱输血输液 予消炎 止咳 化痰 抗凝 制酸 利尿 镇痛 补液 营养支持等治疗 观察疗效及不良反应 12 加强基础护理 保持床单元清洁干燥 做好皮肤 会阴护理 预防压疮及感染等的发生 13 心理护理 进行心理安慰 缓解焦虑情绪 讲解疾病预后相关知识 护理措施 1 指导病人练习深呼吸运动和腹式呼吸 深呼吸的方法 用鼻子吸气 使胸廓尽量扩张 感觉到不能再吸气为止 然后经微张的嘴缓缓吐气 速度一定要慢 吸气时间 呼气时间一般为1 3 每日练习2次 每次10分钟 腹式呼吸的方法 病人取立位 半卧位或平卧位 两手分别放于前胸部和上腹部 用鼻缓慢吸气 腹部突出 手感到腹部向上抬起 呼气时用口出 手感到腹部下降 2 指导病人练习有效咳嗽和排痰的方法 3 体能锻炼 督促病人每日平地快速步行 爬楼梯或进行吹气球训练 以增强心肺功能 讨论与学习 一 呼吸功能锻炼包括哪些 1 患者取坐位或半坐位 头略前倾2 深呼吸5 6次 后深吸气 屏气3 5秒3 缩唇 缓慢呼吸 再深吸一口气后屏气3 5秒4 身体前倾 进行2 3次短促有力的咳嗽 同时收缩腹肌 二 有效咳嗽的方法和注意事项 1 评估有无气胸 肋骨骨折 咯血等禁忌证2 协助患者侧卧或坐位3 双手手指弯曲并拢 呈杯状4 以手腕的力量 从肺底自上而下 由外向内 迅速有节律地叩击胸壁5 叩击频率为120 180次 分6 每次叩击应在餐后2小时或餐前30分钟进行 叩击时间为5 15分钟7 叩击避开乳房 心脏 骨突处 三 简述胸部叩击的实施方法 1 一般护理 病人绝对卧床休息 协助取有利于呼吸的体位 如半卧位 端坐位等 吸氧 2 加强病情观察 观察并记录引流液的量 颜色 性状 如有异常及时处理 3 保持引流通畅 引流瓶必须处于胸腔以下位置 并妥善放置 妥善固定引流管 以防受压 扭曲 继续观察引流通畅的情况 如有气体自水封瓶液面溢出或引流管内的水柱随呼吸上下移动 表明引流通畅 根据病情定期挤压引流管 鼓励病人适当翻身 并进行深呼吸和咳嗽 以促进气体排除 使肺尽早复张 四 胸腔闭式引流的护理的要点 4 预防感染 严格无菌操作 每日更换引流瓶 伤口及时换药 也可根据不同的引流瓶按时更换 5 预防气体进入胸腔 搬动病人时 需用双重夹闭引流管 防止空气进入 更换引流瓶时 应先将近心端的引流管夹住后再更换 引流瓶被打破时 应立即夹住引流管 若引流管不慎滑出胸腔时 应嘱病人呼气 迅速用凡士林纱布将伤口覆盖 并立即通知医生处理 6 拔管 肺完全复张 无气体溢出后24小时 再夹管24小时 若X线检查未发现气胸复发 可拔管 能锻炼包括哪些 病人自手术室安返病房后给予鼻导管或面罩吸氧 流量为4 6升 分 待缺氧症状改善后 改为2 3升 分 以后逐渐改为间断吸氧或按需给氧 1 保持呼吸道通畅 在吸氧前应帮助患者去除鼻腔及气道分泌物2 保证吸氧管通畅 避免打折 扭曲 3 有肺部感染的患者应鼓励其咳痰 加强翻身 叩背 保证呼吸道通畅 加强气道湿化 保持鼻腔湿润 4 根据患者病情选择适宜的吸氧浓度和方式 5 观察患者氧疗的效果 注重病人的主诉 五 手术后如何给病人用氧 患者氧疗护士应该注意哪些问题 1 正常值 3 5 5 5mmol L2 临床表现 最早的表现是肌无力 一旦呼吸肌受累 可致呼吸困难 患者有恶心 呕吐 腹胀及肠麻痹的变现 可出现软瘫 肌反射减弱或消失 心脏受累时表现为传导阻滞和节律异常 此外患者可出现代谢性碱中毒和反常性酸性尿 六 血钾的正常值 低钾血症的临床表现 1 使用血管活性药物需用微量输液泵控制滴数2 严密监测生命体征 根据血压 心率等参数的变化 随时调整血管活性药物的滴数3 血管活性药物应尽量从中心静脉输入4 采用专用通路输入血管活性药物 不要与中心静脉压测量及其他静脉补液在同一条静脉管路 5 缩血管和扩血管应在不同管路输入 七 使用血管活性药物要注意什么 体位变换时要缓慢 睡眠时可取高枕卧位 长期卧床病人从卧位到立位时应 每日1 2次抬高床头10 15cm 每次5 10分钟 3天后 抬高床头的次数 时间可视病人的耐受情况增加 病人已耐受 并无不适感后 开始取坐位 每日3次 安排在就餐前 练习时间为1周左右 病人取坐位后 安排每日的双腿床边下垂 注意保证病人安全坐稳 时间和次数可视病人的具体情况而定 讨论与学习 八 简述起床三步曲 指导患者控制总热量 蛋白质摄入 多饮水 每天至少饮水2000ml 增加尿酸的排泄 避免进食高嘌呤食物 如动物内脏 鱼虾类 蛤蟹 肉类 菠菜 蘑菇 黄豆 扁豆 豌豆 浓茶等 饮食宜清淡 易消化 忌辛辣和刺激性食物 严禁饮酒 并指导病人进食碱性食物 如牛奶 鸡蛋 马马铃薯 各类蔬菜 柑橘类水果 九 针对病人尿酸高 如何进行详细的饮食指导 1 患者肿胀 伴皮温升高2 局部剧痛或压痛 3 Homans征阳性 作踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛4 浅静脉扩张 十 血栓的临床表现 原因 1 患者右下肢取大隐静脉 左侧头臂静脉重建 导致血管壁损伤 2 患者高龄 肥胖 3 患者术后卧床时间长 活动减少 致血液流动缓慢 血液凝固性增加 机体处于高凝状态 4 血管反复穿刺置管造成血管内膜损伤 预防 1 患者术后卧床期间 加强床上运动 取半卧位 抬高患肢 促进静脉回流 向患者讲解早期下床活动的益处 鼓励早期下床活动 2 输液时尽量保护静脉 避免患肢输液 避免在同一部位反复穿刺 尽量避免下肢静脉输液 护理人员提高穿刺技术 减少血管损伤刺激 3 遵医嘱预防性使用抗凝药物 如低分子肝素钙等 4 饮食应低脂 粗纤维 多饮水 减轻血液粘稠度 保持大便通畅 十一 该病人为何易发生血栓 如何预防血栓的发生 1 药理作用 一种新型的抗凝血酶 依赖性抗血栓形成药 2 不良反应 出血 过敏反应 血小板减少症和注射部位轻度血肿和坏死 3 不能用于肌肉注射 肌注可致局部血肿 硬膜外麻醉方式者术前2 4小时慎用 4 对有过敏史 有出血倾向及凝血机制障碍者 已口服足量抗凝药者 妊娠妇女要慎用并注意监护 不宜用为体外循环术中抗凝剂 不宜用于严重肾功能损害患者 4 治疗期间 注意定期监测活化的部分凝血酶时间 血小板计数等指标 5 出现过量情况时 可用注射盐酸鱼精蛋白或硫酸鱼精蛋白中和 1mg鱼精蛋可中和100单位肝素 6 注意观察