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护理查房 病史介绍 内一科9床陆文明男47岁因反复胸闷下肢浮肿3年加重伴腹胀半月余于2013年11月3日入院 神清楚 来时测生命体征T36 2 P90次 分R21 分BP90 60 Hg 心脏彩右及左房增大明显 三尖瓣发育畸形 并三尖瓣重度反流心功能不全 入院诊断先天性心脏病心功能 级右心衰竭治疗原则强心 利尿 扩管 改善微循环对症处理 护理诊断及相应的护理措施 护理诊断 心输出量减少与三尖瓣功能不全有关 护理目标 改善胸闷心悸症状 减少回心血量 增加心输出量 护理措施 1采取坐位或半卧位 减少回心血量 2 遵医嘱应用强心利尿扩管药物 3 心理辅导 减轻心理压力 避免情绪紧张 4 心电监护 同时检测生命体征及时发现患者各种不适及时发现心律失常的变化 5 根据心律失常的类型 准备好药物及抢救仪器 护理诊断 气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关 护理目标 患者呼吸困难改善 能平卧安稳入睡 护理措施 1 协助病人取端坐位 2 绝对卧床休息 生活由他人照料 减少好氧量 3给以氧气吸入 改善缺氧症状 4密切观察患者的生命体征及呼吸频率节律深度的变化 5 保持呼吸道的通畅 6 遵医嘱输注抗心衰药物 并注意观察药物的副反应 护理诊断 体液过多与钠水潴留及体循环淤血有关 护理目标 患者水肿减轻或消失尿量增多 护理措施1 给予低盐低钠饮食 2 遵医嘱给予利尿剂 3 遵医嘱严格控制进液量 4 观察皮肤的变化 做好皮肤的护理 保持皮肤的清洁床单位的整洁 5 利尿同时注意是维持体内电解平衡 护理诊断 有皮肤完整性受损的危险与长期卧床全身水肿有关 护理目标 皮肤完整无压疮发生 护理措施1 强营养 给予高蛋白 易消化的食物 2 保持床褥柔软 平整 干燥 保持皮肤清洁 衣服质地柔软宽松 3 协助患者更换体位 经常按摩骨窿突处 如足踝 足跟 骶尾部以促进局部血液循环 4 定期观察水肿部位皮肤的变化 有无发红 发现异常情况应积极采取相应措施 护理诊断 营养失调低于机体需要量与疾病带来的痛苦引起的食欲低下有关 护理目标 获得充足的营养和能量 满足机体的需要量护理措施1 给予高蛋白易消化的食物 增加食物的色香味 促进食欲 2 经口营养摄于不足的 遵医嘱予静脉营养 保持机体需要量的供给 3 检测血红蛋白红细胞的变化 4提供一个良好的进餐环境 护理诊断 焦虑与疾病的威胁有关 护理目标 获得心理支持 焦虑减轻 夜间能安稳入睡 护理措施 1 理解同情患者 尽量满足患者合理的要求 2 帮助患者分析产生焦虑的原因 给予相应的心理疏导 3 提高患者对疾病的正确认识 提生命的质量 4 耐心的回答病人提出的疑问 消除顾虑 护理诊断 知识缺乏缺乏对疾病基本知识与康复知识的了解 护理目标 病人及其照顾者了解掌握疾病的相关知识 护理措施 1 告知患者及其家属疾病的病因 护理措施及预后 2 知道患者避免诱因 控制钠盐的摄入量 饮食清淡 不食辛辣刺激性食物 3 指导合理的休息与床上活动 可采取端坐位或斜坡卧位 减少回心血量 生活完全由他人照顾 4 指导加强营