试论经络学说中的通思想——吴义春.doc

试论经络学说中的通思想吴义春 （北京中医药大学，100029）“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”，“通”字强调我们对经络流通性不可不通，否则我们就不能“处百病”。何谓“通”？“疏其血气，使之调达”，恢复气血的生理流动性，谓之“通”。怎么“通”？“知迎随之气，可令调之”，“所谓迎随者，知荣卫之流行，经脉之往来也”（难经七十二难）1 经脉气血的循行方式及引申1.1 两种主要的循行方式及应用 概括讲，经脉气血循行，主要有两种方式：第一种循行方式是：营卫之气回环型。“经脉流行不止，环周不休。”灵枢营气具体循行方式：“气从太阴出，注于手阳明合足厥阴，上行至肝下注于肺，复出太阴。”再结合“精专者行于经隧，常营无已”，“营气之道，内谷为宝”。可得出：阴阳经之间互相衔接，互为表里，络属相应脏腑；经气出于中焦，脾胃健运，化生有源，才能“五十营备”，即灵枢经脉“谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”临床应用：治疗失眠。失眠为临床常见病，高发病。其病机：灵枢邪客“卫气独卫外，行于阳，不得入于阴故目不瞑。”灵枢寒热病讲“阴跷阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴入阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”故治疗：“通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立矣” 汤入中焦，秫米养营补阴，水之有源，源远流长，故有“胃不和则卧不安”之说；“针刺调阴跷阳跷之脉，泻其有余补其不足”，临床常取申脉、照海两穴（注：）启示：治失眠取跷脉、膀胱经的穴针刺，取入中焦脾胃药调理为是内经提倡的，临床应该重视；根据难经三十难说的荣卫关系“荣卫相随，荣行脉中，卫行脉外，荣周不息”调理营卫，如桂枝汤不妨临床用于失眠一试。治疗四肢厥冷。手脚冰凉为临床常见症状（阴血盛的年轻女子属于生理性的，不在此范畴内）。其类型：阳虚，没有源头，治以四逆汤。方中附子先天补后天，“附子无姜不热”，需用入中焦温脾阳的干姜，然干姜守而不走，需附子把火力推出去；绝妙之处还在于甘草，“将将从容藉草匡”，甘者，脾味也，且为“国老”，协调诸药，将能量缓慢释放（细水长流之意）温煦之，不致太猛导致格阳，或太热导致壅滞（如火烧焦会导致浓烟滚滚，正如补气辅以行气药才不致壅塞，四君子加一味陈皮异功散之意）阳郁，没有动力阳郁没有舒展开来，治以四逆散。本方调节枢纽，交接阴阳。少阳为枢：运动之枢，开合之枢；厥阴，阴尽阳生；肝者，罢极之本（从刘力红的解释）；“凡十一藏，取决于胆也”（少阳春升之气，能通达阴阳）：所以治少阳肝胆而能调畅气机。启示：临床大部分病都由少阳（此处当从广义理解，包括肝）作，少阳乃小阳，小寇然，趁其不意（正气不足，有例可证，胡希恕在注解小柴胡汤方时引徐灵胎语：“小柴胡汤之妙在人参”），肆意作恶。陈慎吾用小柴胡汤为人所公认，堪称一绝，各科杂病每用必效。据前人经验，用方几点注意： “三焦病变是少阳病的主要病理机制”：勿犯虚虚之戒（参见上文论述）；“但见一症便是”，此“一证”当指“胸胁苦满”，即“少阳病是由上焦阳气不通以致影响到中焦不和，下焦不利”。第二种循行方式是：脉气肢端向心型。根据帛书足臂十一脉灸经和阴阳十一脉灸经载它是从肢端向心行驶并加强头面部的联系，这就使“心为君主之官”有了经络的基础，使“心为六神之府”有了理论根据。灵枢经筋记载的经筋循行亦如此。其治“燔针劫刺”，别有深意：一“火”者祛其寒，通其外周；二“火”通心气从源头抓起。这种循行方式诞生影响很大的“五输理论”。五输分布在十二经肘膝以下。结合难经功用描述，临床就可准确选穴。灵枢九针十二原指出：“所出为井，所溜为荥，所注为输，所行为经，所入为合，二十七气所行，皆在五输也。”泉水由小变大，就像冒出的小芽一经破土而出就会茁壮成长，形成参天大树，于是又诞生了重要的“标本”、“根结”理论。临床应用广1.2气街学说和奇经八脉对取穴的影响经络流通异常时，人体就会调用自身的修复代偿系统，如西医的侧枝循环，中医也有类似论述。“营卫之行也，上下相贯，如环之无端，今有其卒然遇邪气，及逢大寒，手足懈惰；其脉阴阳之道，相输之会，行相失也，气何由还？岐伯曰：夫四末阴阳之会者，此气之大络也。四街者气之径路也。故络绝则经通，四末解则气从合，相输如环”（灵枢动输）。关于气街，灵枢卫气作了具体阐释:“胸气有街,腹气有街,胫气有街所治者,头痛眩仆,腹痛中满暴胀,及有新积。”张隐庵解释说:气街乃十二经脉之外气所循行之路径,既区别与经脉,又是与经脉密切相关的气之聚积和通行的道路。针取“四街”可以调治头胸部和背部或下腹部疾病。“圣人图设沟渠，通利水道，以备不虞。天雨降下，沟渠溢满，当此之时，霶霈妄行，圣人不能复图也。此络脉满溢”。故“脉有奇经八脉者，不拘于十二经”（难经二十七难）。奇经八脉加强人体左右（带脉回身一周），前后（任督构成小周天），上下的联系，功同水库起溢蓄作用。“气街”，“沟渠”的提出，使“标本”“根结”的“标”“结”就有了安置，所以头身当局部取穴，这也是分部取穴的理论根源。1.3两种循行方式的联系与统一阴经与阳经在手足部衔接（见灵枢逆顺肥瘦）。在阴经与阳经的交接时，可以推测会产生近似洪水过桥洞的景象：一部分顺流而下，一部分被碰撞回流而上。前者产生了第一种回环流注体系，是大江东流，大势所趋；后者产生了第二种向心流注体系，起点是微弱力的，但是星星之火，是新生的力量、代表东方，是根、本。临床启发：远端取穴。取井穴治大病。如卫生宝鉴接经治中风法。针刺十二井穴可以沟通十二经脉的气血，使十二经脉的气血能阴阳交接正常的流行。这两套循行体系，概言之：气血二字，气，指脉气；血，指行于脉管中的营血。许文忠老师的“血含阳气”的观点，也有了经络学上的支持。1.4经脉循行体系对配穴影响及引申 目前都是以经统穴（如外台秘要穴位分布是从五输穴起始，按经脉循行排列，这样操作方便，简单易行，但从经脉的循行体系上看，有失偏颇。更接近内经时代的针灸甲乙经中穴位排列却仍是头身分部、四肢分经的，这样分布也可见于铜人。这样腧穴的特异性与非特异性从理论上说就是并存的。现代实验针灸学研究也表明这点：四肢穴位多显性线性分布，躯干穴位多隐性分部排列。并且四肢分经使五脏六腑的五输穴有了对应，胸腹分部使气街、四海有了安置。临床主要的配穴方法是近端与远端配合：此可从经脉的两套循行体系得出。当然也可用“阿是穴”理论阐述。中国针灸学会临床分会秘书长王启才说：阿是穴治疗可分为两方面：以痛为输的局部区域，如痹症治疗； 用压痛点治疗，该点不一定是病变部位。如处于足胫上的胆囊穴治胆囊疾病。分析甲乙经处方，多是先述近取穴，后述远取穴且前者多于后者。进一步分析，又可发现：根结论根结言足不言手。为什么？我想不是缺漏疏忽。而是别有深意。灵枢邪气蔵府病形第四说 “合治内府”，即六腑有病当刺各经合穴（即下合穴）。手三阳经对应的腑为大肠、小肠、三焦，其下合穴分布在下肢。“大肠、小肠皆属于胃”故二穴定在足阳明经上；三焦是“太阳之别”“入络膀胱”同主津液代谢，其合穴定在足太阳经上。据此：合治内府，腑者：手足三阳经所属；合者：下合穴，位在下肢也。故根结言足不言手，伤寒也是传足不传手。同时下肢下合穴通过对应的腑联系与其相络的手三阳经，这样临床常用的同名经取穴，“同气相通”也是有理论根据的。2 经脉网状结构的构建及络脉的应用2.1经脉网状结构建立“十二经脉者，内属于藏府，外络于肢节。”经脉的循行联络还有十二经别通过离、合、出、入的分布，沟通表里两经，加强了经脉与脏腑的关系；十五络脉的联系，以及奇经八脉的溢蓄构成纵横交错的网络通道。2.2阴络与阳络及其应用“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”由“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢。”知其至少分为阳络、阴络两种。阳络者可刺络放血也；阴络者，“久病入络”，可用通络法。第一，刺络放血法，古老而又新兴的治疗手段。首先找准血络。灵枢血络论说：“其奇邪不在经者，血络是也。”“血络者，盛竖横以赤，上下无常处，小者如针，大者如筋，则而泻之旌。”灵枢刺节真邪讲：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”。然后用三棱针、铍针点刺，根据需要可拔罐出血。对此法用绝的当数攻下之张从正。眼科名医姜仲安用刺络放血法治愈张氏目疾，张氏甚为感慨，甚至认为“出血者，乃所以养血也。”淤血不除，新血难生。其学本内经，“菀陈则除之者，去血脉也”（小针解）。其刺法捍猛，胆识过人：出血务求邪尽，一般不用止血法，定要等到流出黑紫色，恶血完全排尽，血液转为正常颜色方可。然其绝无滥用之嫌，对于虚寒病证多有禁忌。此法渐成时髦，尤其在大城市，肥甘厚味，麻辣盛行，血含浊气，年轻女子脸上长痘，取穴分肺热用肺俞，肝热取肝俞、胆俞等点刺放血，效果明显。再如股外侧皮神经炎（感觉障碍）当先揉掐充血，再用梅花针叩刺拔罐出血，比其他治疗方法都好。在针灸界挺有影响的贺普仁的三通法之一“强通法”实质就是用三棱针点刺放血。“强通法”体现了贺老所提出“病多气滞”的思想。他认为：“气滞则病，气通则调，调则病愈。”第二、通络法。本法是用活血通络药物以促进血液周流，络脉畅通的一种治法。汉代张仲景用旋覆花汤治肝着，鳖甲煎丸治疟母，开创了通络法之先河。清代叶天士提出“久病入络”的病理特点，并提出“凡病宜通”的治疗学思想,扩大了仲景通络法的范围.叶氏运用通络法，多取辛润，虫类药物。辛润之品多能滋阴血，宣通脉络，可用旋覆花，归尾，桃仁等，而“虫蚁迅速飞走诸灵”则可搜络脉，松透病根，追拔沉混气血之邪，可用蜈蚣，全蝎，地龙等，本法一般用于治疗病久入络或努力伤络以致脉络瘀阻，气血沉混，隐伏幽深，出现久痛，徵瘕积聚，偏瘫等一类久病顽症，多伴有脉涩，舌色紫暗等。用之临床，注意虽然“搜剔经络之风寒痰瘀莫如虫类”,但因此类药物多服、久服易破气耗血，故可配以黄芪，党参之属补气药助其搜剔逐邪，玉竹，淮山之类防其伤阴。3 经络支配下的外在的经筋、皮部及其应用3.1十二经筋 经筋跟软组织损伤关系密切，常用平衡对称法按揉压痛点或阳性反映区来治疗，其作用活血化瘀，消肿止痛，恢复气血正常流通。3.2十二皮部 素问皮部论讲：“皮者脉之布。”临床用法有三：(1)浮针刺法。即用浮针在病变周围的皮下疏松结缔组织（即浅筋膜层）针刺的一种治疗方法。“十二经脉伏行分肉之间”（灵枢经脉）提示经络与皮下疏松结缔组织的关系。扫散动作为浮针疗法的特色，现代研究表明外力影响疏松结缔组织可产生压电效应。不通则痛，痛症当首选。通则不痛（2）腕踝针法。该法是用皮部、根结理论在腕踝关节部位的腧穴（尤其原络穴）用近似于“浮刺”的刺法的一种治疗方法。临床发现针刺皮下有关部位越表浅，症状消失就越捷，越彻底。临床可治疗四十多种痛症，止痛明显、疗效迅速。（3）内病外治法。中药镇痛膏（温通行气，活血化瘀），外用治疗癌性疼痛效果较好。医学源流论曰：“药性从皮肤入腠理，通经贯络，较之服药尤有力，此至妙之法也。” 4 疏通经脉的常用方法 引起经脉不通的因素是多方面的。内经提出不同的疏通方法，即“针所不为，灸之所宜”千金方说：“凡病皆由血气壅滞不得宜通，针以开导之，灸以温暖之。”4.1针刺法4.1.1激发针感以及控制针感传向病所的方法 首先，减少进针穿皮痛，可用“左手重而多按，欲令气散；右手轻而徐入，不痛之因”（标幽赋）。其次，“病远道者必先使气直到病所。”因为“气到而有效”，具体操作：“用大指甲切之，其气自通行也。”或用“运气法”：“凡用针之时，必先行纯阴之数，若觉针下气满，便倒其针，令患人吸气五口，使针力至病所可治疼痛之病。”对针感差的人据灵枢行针载“此人之多阴而少阳，其气沉而气往难。”，欲达疏经之目的，可施行“接力”针法，或用通经接气法“若关节阻涩，气不过者，以龙，虎，龟，凤通经接气驱运气血，顷刻周流，上下接通，可使寒者暖而热者凉，痛者止而胀者消”。4.1.2透刺手法 清周树冬金针梅花诗钞：“不但双穴可以前后互通，而且两经亦可以彼此连贯矣不但双穴可以内外兼收，且阴阳亦可以调燮矣。”本经透穴可加强同经接气，使针感易于传导；表里经透刺可平衡阴阳，如血海透梁丘，不仅治疗膝膑疼痛，也可以调和足太阴、足阳明经气，使脾胃两者升降有序，治脾胃不和之疾。注意：“浮浅之病，不欲深刺也，深刺邪气从之入”（灵枢小针解）当“引皮乃刺之”（灵枢官针）如“偏正头风痛难医，丝竹金针亦可施，沿皮向后透率谷，一针两穴世间稀”（玉龙歌）透制临床应分为深刺透穴和浅刺透穴两种，对浅刺者当防引邪深入。4.2艾灸法 灸的兴起得益于火的发明。中医善用火。“炮生为熟，令人无腹疾”（礼含文嘉道家注重养阳成了重灸派的理论根据之一，百子金书道家粪至游子“阴尽阳衰则长生焉。”窦材在扁鹊心书中明确指出：“道家以消尽阴翳炼就纯阳，方得转凡成圣，霞举飞升”；“阳精若壮千年寿，阴气加强必毙伤”。中医最终选择以艾为灸，同样考虑“通”的理论。艾叶气味芳香，用作灸料，易燃而不起火焰，热力混合，“能通十二经”本草纲目论艾“服之则走三阴而逐一切寒湿，转肃杀之气为融合，灸之则透诸经而治百种病邪，起沉疴认为康泰。”临床用灸甚多。东垣弟子罗天益力主脾胃虚寒宜灸说，以中脘，气海，足三里为主方随证加减，其甚至说“中风服药，只可扶持，要收全功，艾火为良。”具体操作可借鉴针灸资生经说的“凡人未中风一二或三五月前，非时足胫上忽酸、重、顽痹，良久方解，此将中风之候，急灸三里、绝骨四五壮。”因为“经脉既虚，须借艾火之温以行其气，气行则血行，故筋可舒而歪可正也。”刘完素认为灸法有“引热外出”和“引热下行”作用，阴寒格拒，阳热上扰用足上的穴位灸疗，使阴阳交通、格据解除。再如薛己在外科发挥中记载：肿痛痈疡，隔蒜灸杀毒散邪；疡肿内陷，隔附子灸补阳托脓。类经图翼还记载：“胎衣不下，以乳头向下尽处，俱灸之即下。”艾灸也用于保健。葛弘妻鲍姑用艾灸“不独愈病，且兼获美艳”(羊城古钞）。孙思邈年少体弱多病，从中年“艾火遍身烧”，至九十多岁尚“试听不衰，神采甚茂”。日本流行： “若要安，三里常不干”（灸出水泡）。儿科：“灸颊防噤”（诸病源侯论），婴儿百日内灸身柱，可使无病烦扰，故身柱被誉为“小儿万病之灸点”。当然灸非疗百病。如热病是否可灸？临床经验“热病可灸”多用于外科疮疡痈疖，较少有内脏方面的急性症。名医类案有人灸三里后满面黑气（盖肾经有湿气上蒸于心，心火得湿，成烟气行于面，用五苓散、黄芪、防己之类皆可。）所以用灸的关键是识好证，用好量。4.3按摩法 素问血气形志：“经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。”临床常见的痹症，是艾灸的绝活，也是推拿的重头戏。“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”责之外因：风寒湿流注关节，走窜经络，阻滞气血，不通则痛，用艾火电烤祛寒气可以；至于内因，责之肝脾肾，肝主筋，脾主肌肉，肾主骨，可用推拿手法舒筋通络（肌肉放松）整复错位，滑利关节。唐六典说：“凡人肢节脏腑积而疾生，宜导而宣之，使内疾不留，外疾不入。”或用滚、揉法解除痉挛、放松肌肉，或用弹拨、牵拉法解除条索、分解粘连，或用摩、擦法温通散寒，或用点掐、震颤法缓解痛点、调理气机。临床对颈椎病、五十肩、腰肌劳损，网球肘等“痿厥寒热”可“治宜导引按跷”（素问异法方宜论）。再如“4P”症（麻木，疼痛，无脉，苍白）可用按动脉法。按动脉（如腹主动脉）至肢体远端有凉感，或麻木感，或蚁走感，或有邪气下走感时，将掌指轻抬起，使热气传到肢体远端，可以调节气血，促进气血流动，改善肢端温度。用东直门医院藏老发明振腹疗法，可