糖化血红蛋白在急心肌梗死中的应用价值.doc

【关键词】 急性心肌梗死； 糖化血红蛋白； 糖尿病近年来，糖化血红蛋白A1c（haemoglobin A1c,HbA1c）测定的重要性已在糖尿病治疗领域达成共识。糖尿病是冠心病的等危症1，其预测冠心病事件的可靠性越来越受到肯定。甚至其在正常范围内对未来冠心病的发生也存在可预见性2。国外有研究显示HbA1c与糖尿病并发心血管疾病有密切联系3。在预测心血管事件，心血管死亡，总死亡危险方面HbA1c具有广泛的价值。本文就HbA1c在急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)中的应用价值作一综述。1 糖化血红蛋白的再认识11 生理学111 构成 糖化血红蛋白（glycosylated haemoglobin, GHb）是血液葡萄糖通过非酶作用，经细胞膜与红细胞内血红蛋白链缬氨酸结合形成的产物。GHb包括HbA1a,HbA1b,HbA1c等。其中HbA1c约占70%。在糖尿病患者血液中，HbA1c增高幅度大于HbA1a和HbA1b，因此测定HbA1c的含量水平优于测定GHb4。112 代谢 血红蛋白半衰期为6 d左右，GHb在红细胞120 d的存活期中连续形成。所以测定HbA1c的水平能反映糖尿病患者以往12个月内的平均血糖水平。113 生理作用 糖尿病患者体内高浓度的血葡萄糖可以通过非酶介导与蛋白质的氨基酸结合产生糖化蛋白，如血红蛋白、白蛋白、免疫球蛋白、晶状体蛋白、神经蛋白、胶原、脱氧核糖核酸等。均可发生非酶促糖基化。血葡萄糖通过非酶糖化过程迅速结合蛋白碱基，形成Schiff碱基，在数小时内Schiff碱基缓慢地经化学重组，形成早期稳定的糖化产物，经过数周，早期糖化蛋白与血糖达到平衡。12 病理学长期高血糖状态能加速HbA1c的正常生理过程，使血中HbA1c水平明显增加，使血红蛋白与氧的亲和力上升而不易解离。同时2，3二磷酸甘油合成减少，是血氧解离更加困难，从而加重心肌缺血缺氧的情况。另外，糖尿病患者的Bobr效应（微循环中从红细胞释放的氧增多，对缺氧起代偿作用）减弱或消失，引起神经组织缺氧，加重神经结构的缺血、缺氧，造成神经变性、髓鞘脱失、坏死及功能异常5。13 临床检测 检测 HbA1c的方法有很多种，包括比色法、电泳法、电聚焦法、手工微柱法、高压液相层析法、亲和层析法、免疫化学法等。其中高压液相层析法是最准确、最具有应用价值的金标准方法6。室温对毛细管血样测试结果有明显影响。室温越低，HbA1c结果越高。毛细管采样盒内溶血剂浓度低，作用弱，与西夫碱结合的葡萄糖分离不完全，使HbA1c结果假性升高。室温在2225 测定的毛细管血样接近静脉血HbA1c水平。14 临床意义 糖化血红蛋白是衡量血糖控制水平的重要标准。可以回顾性了解糖尿病患者12个月内的病情与病情控制情况，对患者的治疗、预后具有重要的临床意义。有文献报道，HbA1c每增加1%其慢性并发症平均增加12%。HbA1c每下降1%，可以使糖尿病死亡的危险下降21%，心脏病发作减少14%，微血管并发症下降37%，周围血管疾病减少43%。因此 HbA1c是反应慢性并发症发生的重要指标7。DCCT和UKPDS两个著名的大型研究，都充分肯定了强化治疗在预防血管并发症发生、发展的重要作用，特别是DCCT的后续研究又将第一次目标提到的“接近达标”，改为“尽早达标”，看来长期、持续、稳定的血糖达标，才是控制血糖的最终目的。在第59届ADA年会上，ADA将HbA1c的监测的重大影响和胰岛素问世相提并论，将其作为血糖控制的金标准，所有糖尿患者均应常规测定HbA1c，至少每年测定2次。2 HbA1c在AMI中的价值 在急性心肌梗死的患者冠状动脉闭塞后，在应切力和内源性促血管生成因子的作用下，可诱导缺血心肌侧枝血管的形成和开放，并可在一定程度上改善血供，对于缓解心肌缺血、维持心脏功能具有重要作用。欧洲冠心患者群中异常糖代谢的比例具有“2/3”现象。2004年ESC年会上公布的欧洲心脏调查研究纳入欧洲25个国家、110家医疗中心、共961例冠心病患者，结果表明高血糖人群的比例一直维持在“2/3”的规律。即分别占总人数的67%、66%和65%。同时指出，负荷后高血糖水平与生存率负相关，需要高度关注负荷后高血糖的临床意义。冠心病患者是糖尿病的高危人群，应该常规接受口服葡萄糖耐量（oral glucose tolerance test,OGTT）检测。除欧洲心脏调查外，GAMI研究结果同样具有“2/3”现象。指出AMI中发现的高血糖，有相当比例是代谢紊乱引起的持续性高血糖，其HbA1c明显增高而不是应激状态引起的一过性高血糖。在GAMI研究中经34个月随访，新诊断负荷后高血糖是预测心肌梗死后再次发生心血管事件的重要因素，其预测强度仅次于心肌梗死病史，居第2位8。21 HbA1c对AMI具有预见性 HbA1c是已经确认的长期血糖控制情况的标准。Alberecht C2等研究表明HbA1c在正常范围内对冠心病存在预见性。瑞典学者Gustavsson CG, Agardh CD10发现在已知的冠心病患者中,低水平的炎性反应并非只在糖尿病患者中增加,同时,在HbA1c正常的非糖尿病个体中随着HbA1c测定值的增加而增加。这些炎性参数包括C反应蛋白、纤维蛋白原、红细胞沉降率、白细胞计数。同理,糖代谢异常的糖尿病患者的HbA1c水平也存在此现象。范权等10研究发现，HbA1c水平与冠状动脉病变程度积分呈正相关，是冠心病的独立危险因素。研究纳入了例冠心病患者，其中单纯冠心病组例，冠心病合并糖耐量异常（ignormal glucose tolerance, IGT）组例，冠心病合并型糖尿病(type 2 diabites media, T2DM)组例。采用放射免疫法测定HbA1c，根据冠状动脉造影结果，采用冠状动脉狭窄程度积分评估冠状动脉病变程度。结果发现，单纯冠心病组、冠心病合并IGT组和冠心病合并T2DM组HbA1c水平升高指数分别为45%、67%和125%,差异有统计学意义（P001），冠状动脉狭窄积分分别为58分、74分和145分，差异显著（P005）。HbA1c水平与冠状动脉病变积分呈正相关（r=06447,P001）,相关性在消除了其他因素影响后仍然存在。22 HbA1c对AMI后治疗的影响 221 冠状动脉内紧急支架置入术后再狭窄及无复流 在导致支架置入术后再狭窄的诸多危险因素中，负荷后高血糖也是引起再狭窄的独立危险因素。在正常血糖患者和IGT患者中开展的研究显示，OGTT 2 h水平与再狭窄相关。这说明，IGT阶段的负荷后高血糖即可对支架介入术的预后产生严重的影响。Iwakura K等11在介入手术中发现高糖化血红蛋白与支架术后无复流有明显相关性。222 冠状动脉旁路移植术后认知机能障碍 Kadoi Y,Saito S等12研究了180位糖尿病性冠状动脉旁路移植术的患者，与对照组100名非糖尿病患者对比了年龄、性别、教育水平。术中的血流动力学参数，同时所有患者在术后7 d及术后6个月进行神经病学以及神经精神病学仪器检查，结果表明：年龄（差异率15，95%的可信区间1318，P005）,现患高血压（差异率18，95%的可信区间1320，P005）,颈静脉氧饱和度50%（差异率15，95%的可信区间1120，P005）,现患动脉粥样硬化（差异率15，95%可信区间1126，P005）,糖尿病视网膜病变（差异率20，95%可信区间1330，P005），胰岛素治疗（差异率20，95%可信区间1338，P=005）与术后7 d认知机能障碍可能相关。胰岛素治疗、糖尿病视网膜病变、HbA1c均与冠状动脉旁路移植术后6个月的认知机能障碍相关。223 HbA1c对AMI后危险分层以及预后的评估价值 HbA1c是衡量血糖控制的金标准，血糖控制的好否不但关系到糖尿病治疗的规范与否，同时影响AMI后危险分层及对预后的评估。负荷后高血糖增加糖尿病以及非糖尿病AMI患者的死亡风险。法国有学者研究发现13HbA1c、入院血糖为AMI后死亡率的预测因子，急性以及慢性长期存在的血糖代谢异常状态与AMI预后相关。瑞典Tenerz A等14为证实HbA1c对AMI后预后的评估价值，研究了305例AMI患者。在入院时分别测定血糖、HbA1c和皮质醇。随访55年。重点事件为死亡或非致死性心肌再梗死。结果发现，以下因素对预后有影响：年龄（P0001），HbA1c（P005），皮质醇（P0001），血栓栓子的治疗方式（P005）。皮质醇与入院血糖水平正相关（r=044,P0001）,空腹血糖与生存终点时间没有相关性。从而得出结论：在非糖尿病的心肌梗死患者中，入院HbA1c与皮质醇水平可以预见远期55年生存期非致死性心肌梗死的发生率。对预后有评估价值的糖代谢指标是HbA1c，而非空腹血糖或入院血糖，后者受皮质醇的影响。 综上所述，我们应当充分认识到，糖脂代谢改变在心血管疾病发生之前就已出现，及早发现并处理高血糖，高血压和血脂异常，全面控制AMI多重危险因素，有效防治AMI，减少心血管事件和死亡，是心血管医生和糖尿病医生的共同使命。提出代谢性血管疾病是揭示AMI发病规律的重要新思路。在对高血糖的诊断中，有必要在所有无糖尿病既往史的冠心病（尤其是心肌梗死）患者中，常规开展HbA1c检测。在控制全面心血管危险因素的过程中，对血糖（包括空腹血糖，餐后血糖和HbA1c）控制的重要性应被心血管医生充分重视。【参考文献】1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,马秀华;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张怀亮 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张俊海;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机