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危重新生儿监护 危重新生儿监护概论危重新生儿管理与监护 O2 小儿危重病学的定义 新生儿危重病学是小儿危重病医学 Pediatriccriticalcaremedicaine PCCM 的一部分 PCCM是专门研究从胎儿到青春期小儿各年龄阶段危重病症的基础 预防和临床理论和实践方法 以进行及时有效地救治的儿科医学三级学科 按照年龄划分 纵向 新生儿危重病儿童危重病 小儿危重病学的定义 主要实践基地为重症监护治疗病房 PICU NICU 是医院中危重病儿集中管理的单位 它注重疾病演变的过程和诊疗的整体性 应用先进的诊断和监护技术 对病情进行连续 动态和定量的观察 通过有效地干预措施 对小儿危重病进行积极的治疗 目的和任务 PCCM的任务是研究小儿时期危重病症的基础 预防和临床的理论与实践的医学科学 目的是救治危及小儿生命的危险和重大疾病 争取最大限度的降低小儿危重病的发生率 死亡率和致残率 目的和任务 小儿危重病医学的形成和发展是现代儿科学发展的需要 小儿各三级专科 业 都有机会面对危重病儿 其来源一部分可能是入院时病情就属危重者 另一部分则可能是入院时病情属一般 在诊治过程中发展为病情危重者 目的和任务 虽然他们的原发病并不一定相同 但进入病情危重阶段时 均会出现心 肺 肝 肾 脑 胃肠道 造血和凝血等重要脏器或功能单个或多个同时损害 以及免疫 代谢和内分泌等系统机能紊乱 从而对患儿生命构成威胁 也就是说 不同原发病的患儿在此阶段的病理生理变化往往是相同的 其治疗的原则和方法往往相通或一致 新生儿危重病医学的组成 现场急救危重新生儿转运NICU 现场急救 也称转运前急救 必须充分评价患儿病情 清理呼吸道和留置胃管 必要时行气管插管 氧疗 建立静脉通路 监护生命体征 对低血糖 惊厥及休克等情况要给予相应的处理 尽可能的使病情稳定后再转运 危重新生儿转运 新生儿医疗工作的重要环节由于不同医院医疗设备和技术力量的不同 在处理新生儿危重病得水平上有很大差别 所以高危新生儿常面临转运问题 条件差的NICU转至条件好的NICU 科间转运 产科 NICU 危重新生儿转运 陆路 救护车 航空转运 转运途中 将患儿置于转运暖箱中保暖 锁定转运暖箱的箱轮 以减少途中颠簸对患儿脑部血流的影响 注意体位 防止呕吐或误吸 接通监护仪 如已气管插管 需机械通气 应注意防止脱管和气胸等并发症等 NICU分级及准入制度 NICU是危重新生儿救治体系的最后环节NICU的最低要求具备一定人力和设备并能够为新生儿提供持续机械通气支持的医疗单位 2001年美国儿科学会 AAP 界定为 由新生儿医师提供初级医疗服务的医疗机构 共分为三级六等 级NICU有产科的医院设新生儿室 可进行简单疾病的处置治疗 级NICU 特殊医疗护理根据是否能进行持续正压通气分为两个亚类 NICU分级及准入制度 NICU分级及准入制度 a将危重新生儿转运至上级机构前 具备复苏和稳定病情的能力能为胎龄 32周及体重 1500g的新生儿提供监护能为因严重疾病在 级NICU治疗后处于恢复期的婴儿提供监护 b除能提供 a水平的医疗服务外 并能提供短期机械通气 24小时 NICU分级及准入制度 级 NICU 分成三个亚类 a能对胎龄 28周及体重 1000g的早产儿提供全面服务 常规机械通气的生命支持能进行中央静脉置管腹股沟疝修复等基本手术 b能对超低体重儿 胎龄 28周 体重 1000g 提供全面医疗服务高频通气 NO治疗CT MRI及超声心动等高级影像学检查及快速读片 重大手术 PDA结扎 NEC伴肠穿孔 食管闭锁等 NICU分级及准入制度 c具备 b能力的单位能使用体外膜肺 ECMO 能在体外循环支持下 对复杂先天性心脏病进行手术 我国NICU发展状况 技术层面 与美国及欧洲国家差别不大 甚至完全达到与美国同类的先进水平 如iNO 高频通气 床旁超声与心脏B超的应用 ROP筛查甚至ECMO等等都开展得很好 但在分类管理 NICU建制 危重患儿的分级转诊方面不够细化 就北京及周边地区而言 几乎就我们一家医院为各级医院提供新生儿转运服务 NICU的分级及资源分配更是空白 我国NICU发展状况 以AAP推荐的新生儿医疗护理分级标准衡量 目前我国达到 c水平的NICU很少 主要集中在大城市学术医疗中心 存在管理不完善 设施不规范 设备不足 专业人员配备不全等问题 缺乏统一的NICU分级标准 各地NICU提供的医疗服务复杂程度水平不一 难以进行比较 质量控制和持续改进 高危新生儿范畴 高危妊娠孕妇分娩的新生儿异常分娩的新生儿 如各种难产及手术产 出生时或生后发生不正常现象 如低Apgar评分等兄妹中在新生儿期有因严重畸形或其他疾病死亡者 胎龄不足37周或大于42周出生体重在2500g以下SGA或LGA有疾病的新生儿 高危妊娠 指孕妇在妊娠期有某种并发症或其他致病因素足以危害母婴或导致难产者 包括 年龄小于18或大于35有异常妊娠病史 如死胎 死产等孕期出血 胎盘早剥妊娠期高血压疾病妊娠期合并内科疾病 糖尿病 甲亢 肾炎等胎盘功能不全过期妊娠羊水过多 过少 危重新生儿管理与监护 基本监护 体温管理出生时即用塑料薄膜袋从颈部以下将患儿包裹 头戴绒线帽 运用转运暖箱送至NICU 入住暖箱后 取下塑料薄膜 但不脱帽 血糖监测低血糖为新生儿常见问题之一 早产儿 SGA及糖尿病母亲新生儿更易发生低血糖 持久低血糖可导致脑损伤 检测方法 实验室和床旁快速纸片法 治疗阈值2 5mmol L 目标值2 8mmol L以上 呼吸系统监护 呼吸窘迫气体交换不能满足新生儿代谢的需要CO2的排出不足 O2的摄取和运输功能受损呼吸增快或呼吸暂停 肺 心率增快 心脏 肤色异常 青紫 发绀表现异常 呻吟 鼻煽 三凹征 呼吸增快以增加通气量 心率增快以增加心输出量 青紫 血液中还原型血红蛋白增加 一般 5g dl 警惕心脏病 表现异常 三凹征 膈肌牵拉及肋间肌收缩呻吟 呼气时声带关闭以增加PEEP 鼻煽 减少鼻腔的阻力 心肺和氧合状态监护 心肺监护仪可实时监测心率 呼吸频率和呼吸暂停的发生 氧合状态监测经皮脉氧饱和度 SpO2 经皮二氧化碳分压 TcPCO2 经皮氧分压 TcPO2 呼气末二氧化碳分压 etPCO2 血气分析 通常采用动脉血气可获得血氧分压和二氧化碳分压值 判断是否存在通气和换气异常酸碱平衡情况电解质平衡情况 胸片检查 CXR 可了解心肺情况判断气管插管的位置机械通气并发症通常床旁摄片 肺部疾病 PS缺乏性疾病 RDS吸入综合征感染 肺炎 支气管炎湿肺 TTN 间质性肺气肿 气漏 肺发育因素 先天性膈疝肺发育不全肺动脉高压水肿或胸腔积液先天性肺叶气肿先天性囊性腺瘤样畸形 CCAM RDS 肺炎 GBS感染 TTN MAS 先天性膈疝 先天性囊性腺瘤样畸形 呼吸支持 氧疗肺表面活性物质 PS 机械通气CPAP 无创 常频通气高频通气NO治疗体外膜肺 ECMO 循环系统监测 临床观察 呼吸 心率 心律 听诊 青紫 肝脏大小 CRT等心电监护 24h实时监护 血压监测 无创或有创胸片超声心动 PDA是否开放 布洛芬 肺动脉瓣闭锁 主动脉弓缩窄合并VSD 右膈神经麻痹 R L分流 中枢神经系统监护 临床观察窒息复苏史哭声 意识状态瞳孔 前囟 头围肌张力反射 中枢神经系统监护 床旁头颅B超是早产儿IVH首选的筛查手段对脑室周围白质损伤均能明确显示对脑中线部位的病变有特异性诊断价值无创 便捷 可床旁操作可动态随访CT MRI脑电图 GradeIIVH生发基质 Grade IVH GradeIIIIVH GradeIVIVH PVL 胎龄30W 体重1200g 无窒息 频繁呼吸暂停 生后25天 脑实质弥漫性大小不等的囊腔形成 消化系统监护 临床观察 腹壁颜色 呕吐 腹胀 胃储留 颜色 性质 大便情况 颜色 性质 肠鸣音等 肝脏功能检查胆红素监测血氨监测 遗传代谢病 影像学检查 特别是怀疑存在外科问题时 早产儿住院期间应警惕NEC NEC时腹部表现 十二指肠闭锁 先天性巨结肠 血液系统监护 临床观察 肤色 出血点 肝脾大等血常规 贫血 红细胞增多症 血小板减少等 必要时骨穿 凝血功能检查 肾功能监测 临床观察 有无水肿 24h尿量等 正常新生儿尿量 1 5 3ml kg h少尿 1ml kg h 无尿 0 5ml kg h 提示可能存在肾功能不全 肾性或肾前性 对高危新生儿应常规监测血肌酐和尿素氮 感染管理和监控 早产儿入院时常规取血培养 同时使用抗生素抗感染 用药3天后如血常规和CRP正常 血培养阴性则停药 停用抗生素后 每3 5天监测血常规和CRP 如继发院内感染则依据经验或药敏结果用药 对母亲产前胎膜早破 有发热或血常规异常者可适当延长抗生素使用时间 NICU预防院内感染的主要策略 NICU环境管理规范的诊疗护理操作预防性使用药物 NICU环境管理 NICU应设在环境清洁 相对独立的区域 建筑材料与手术室相似 便于清扫 消毒 为了保证手的清洗和消毒 洗手的设备尤为重要 是保证洗手后不再污染的重要因素 洗手池必须数量充足 位置合理 便于使用 最好备有擦手纸 新生儿监护病房应空气新鲜 室温控制在24 26 相对湿度55 65 NICU环境管理 手 正确的手的清洁卫生包括手的消毒 保持皮肤的完好以及指甲的情况 禁忌穿戴人工指甲和珠宝首饰 能遵从手的清洁卫生规定的人很少 真正按照手的清洁卫生规定执行的不到总人数的一半 世界卫生组织要求 检查病人前操作前检查病人后操作后接触病人物品前后 诊疗护理操作 减少气管插管天数加强呼吸机管道的维护吸痰特别是气管插管内吸痰的规范重视基础护理 预防性药物的使用 益生菌 新生儿肠道菌群定植是一个复杂的过程 是营养因素 免疫因素和环境因素综合作用的结果 研究证实应用益生菌能改善新生儿肠道免疫系统 可以减少发生坏死性小肠结肠炎的风险 加强肠道稳定性 减轻肠道炎症反应 可以明显减少败血症的发生率 仍需要进更进一步的研究验证 对益生菌菌种的安全性做出合理评估 乳铁蛋白 Lactoferrin 是一种糖蛋白 存在于母乳中 初乳含量丰富 是先天性免疫的一部分 可以杀死细菌 病毒 真菌及原虫 具有抗生素样活性 预防性药物的使用 乳铁蛋白 机械通气监护 肤色是否红润 有无呼吸窘迫胸廓运动情况两肺送气音是否一致