医疗保险制度改革的国际比较.pdf

20 07 年 1月 Ja n 20 07 天 津大学学报 社会 科学版 JOUR NA I OF T IA NJINU NIV ER SIT SOCIAL SCIENCES 第9卷 第 1 期 V ol 9 N o 1 医疗保险制度改革的国际比较 张再生 陈军 天津大学管理学院 天津 30以 72 摘 要 医疗保 险制度是现代国家最重要的社会经济制度之一 事关广大人民群众最根水的利益 如何加强和完 善医疗保障体系 构建 和谐社会 是摆在我们面前的一项 重要 任务 在 对日本 和德国的医疗保险制度模式及其改 革趋势进行比较分析 的基础上认为 医疗保障水平应和一个国家的国情相适应 政府应积极承担医疗保险的相关 责任 特别是对农民健康保障的责任 要积极深化卫生体制改革 优化卫生资源配置 强化社区卫生服务和 初级卫 生保健 构建合理的医疗费用控 制机制 积极完善医疗保险法律体系和相关制度建设 规范医疗保险各行为主体的 行为 关键词 医疗保险 医疗体制改革 国际比较 中图分类号 咫40 68 4 文献标志码 A 文章编 号 10 08 一 4339 2 x刀 0卜 X玛0 一 0 5 医疗卫生体制改革是中国经济和社会体制改革的 重 要组成部分 其成败事关广大人民群众最根本的利 益 建立健全与社会经济发展水平相适应的医疗保障 体系 是经济社会协调发展的必然要求 是社会稳定和 国家长治久安的重要保证 严格地说 这项改革还 没 有大规模地实质性展开 对下 一步如何推进改革 社 会上争论比较激烈 不久前 国家有关研究机构课题 组做出 中国医疗改革基本不成功 的结论 引起r 全 社会的关注 医疗费用的上涨和医疗保险给国家带来的严重财 政压力是许多国家面临的共同问题 学习和借鉴发达 国家的经验对于我们加快改革的步伐 少走弯路具有 重要意义 日本和德国都拥有当今世界较为行之有效 的医疗保险体系 在其发展过程中积累了许多成功 的 经验和教训 近年来 国内有学者 郑功成 20 0 5 提出 了 近学日本 远学德国 的社会保障改革思路 这 一 提法具有重要指导意义 本文在对日本与德国的医疗 保障制度进行深人分析的基础 上 研究探讨日德医疗 保险制度对中国建立健全医疗保险制度可资借鉴的经 验 一 日本的医疗保险制度 从世界范围来看 日本是一个医疗体制健全 医疗 质量和 服务水平高 国 民的医疗保障做得较好的国家 据 200 0 年世界卫生组织公布的 19 1 个国家的医疗综 合评价指标显示 包括健康水平 对人权的尊重 为患 者服务的程度和均衡水平以及费用负担的公平性等指 标在内 日本的医疗保健体制的综合目标实现程度得 分最高 名列世界第一 l 日本的医疗保险组 织种类 日本的医疗保险 组织从大的方面来看 可以分为两大类 一类是以 产业 工人 政府机关工作人员 公共事业人员等在职职 工及家属为对象的 称为 职工医疗保险 或者叫雇 佣者医疗保险 另一类是以农民 自由职业者等为对 象的 称为 国民健康保险 职工医疗保险中包括六 个医疗保险组织 它们分别是 以企业职工为对象的 组织称为 健康保险 以船员为对象的组织称为 船 员保险 以国家公务员为对象的组织称为 国家公务 员互助会 以地方政府公务员为对象的组织称为 地 方公务员互助会 以公用事业职 工为对象的组 织称 为 公共事业职工互助会 以私立学校职工为对象的 组织称为 私 立学校职工互 助会 国民健康保险亦 称区域保险 主要由市盯村组织管理 加人 这种保险 的人员主要是农民 自由职业者等 国民健康保险还 广泛适用 于各类职业 的退休人员 即从事某种职业 的 人员一旦退休 原来加人的险种的所有保险记录都转 人国民健康保险 2 医疗保险对象及比例 到 20 03 年4月 现行 收稿日期 2 X巧 一 0 4 一 0 4 基金项目 天津市哲学社会科学研究规划基金资助项 目不 1 J0 5 一JJ 0 17 作者简介 张再生 196 8 一 男 博卜 教授 第9卷第1期张再生等 医疗保险制度改革的国际比较 4 1 各医疗保险制度中 加人市叮村国 民健康保险的人数 最多 有 433 7 万人 约占总数的3 8 其次为政府掌 管的健康保险 参保人数有 367 6 万人 占2 9 加人 健康保险组合的有3 16 8 万人 约占2 5 此外 参加 各种共济保险的有 100 1 万人 占8 还有船员保 险 占很小的比例 约为0 2 C 3 缴费方式及水平 日本医疗保险费的来源 主 要由国家 企业单位和个人三者共同负担 就个人和 企业单位负担看 对工薪收人者 每月缴纳医疗保险费 率约为工资收人的 8 2 其中单位和个人各负担一 半 个人所交部分 由单位从工资中代扣 并由单位直 接代交至保险机构 不同险种的保险费率略有差别 但单位与个人负担的比例基本上是对半分 在个人和 单位缴纳的同时 政府适当给予补贴 政府对不同险 种的补贴有所区别 具体比例视市叮村的财政情况而 定 实际上 为了方便征收 9 0 以上的市叮村采取了 纳税方式 其中 个人缴纳的保险费额中 50 则根据 被保险者的收入和资产多少征收 其余 5 0 根据被保 险者人均数以及 家庭平均数征收 对于临时雇 佣人 员 由于其收人不确定 而巨相互之间差距较大 保险 费不按收入比例上缴 而是按收人额分级上缴 自营 业者和农民参加的国民健康保险中 保 险费以个人缴 纳为主 但国家负担医疗费用的一半 此外 对于老年 人保健医疗 只要被保者符合国家有关规定 则个人 不缴纳任何费用 所需经费分别由保健医疗机构 中 央 都道府县 市叮村按比例分担 其比例是7 0 20 5 5 4 医疗保险的支付形式及比例 目前 各种制 度下的支付内容基本相同 主要有两种形式 一种是现 物支付 由医疗机关向被保险者提供诊断 治疗 住院 药品 护理 上门医疗以及进行高科技医疗等实物和服 务 被保险者及其家属只要向保险医疗机关支付患者 本人负担部分的费用就可 以接受医疗 保险者则根据 规定 向医疗机关支付所发生 的费用 另一种是采取偿 还式支付的方式 即被保险者先 向医疗机关全额支付 医疗费 然后再从保险机构报销 得到应得的补偿 目 前 这两种方式在各种医疗保险制度中并存 另外 也 可以根据患者的需要提供特殊服务 如提供上门服务 牙科诊疗 镶嵌金牙等 但需要收取相应的特殊服务 费 在保险支付方面 200 3 年医疗制度改革以前 不 同医疗保险制度的支付比例是不同的 但 200 3 年 4 月 以后 政府通过修改相关法律 对各制度的支付率进行 了调 整 目前各制度的支付率统一定为7 0 其中 3 岁 以下儿童个人负担为 2 0 7 0岁以上老年人为9 0 5 医疗费用控制机制 为了有效地控制医疗成 本 日本医护人员采取按量计酬制度 诊察 用药 注 射 处置 手术 检查等医疗行为均计以点数 每点约 1 0日元 扣除部分负担后 为医疗机构申请的诊疗报 酬 同时 采用全国统一的保险诊疗价目表 制定标准 由中央社会保险医疗协议会审议通过 诊疗价目表每 两年更新一次 药价基准经由药价调查确定 每两年做 一次 6 人口老龄化给财政造成较大压力 医疗保险 制度不断调整和完善 随着医疗水平和生 活质量的提 高 日本国民的寿命普遍延长 男性平均寿命为7 7 1 6 岁 女性为 8 4 0 1岁 老龄人口占总人口的比例 也 由 1994 年的 14 20 X 年 的 17 上升 为 2005 年 的 2 5 8 据 日本厚生省计算 每个人一生的医疗费总额 中 60 岁以后的医疗费约占6 2 6 0岁以前只占3 8 因此 人口老龄化必然导致医疗保险支出的急剧增加 为此 199 7 以来 日本对医疗保险费用进行了调整 逐 步提高了个人负担医疗费用的比例 同时相应 降低了 药价基准和 医疗费用的报销标准 对老年人的医疗费 用支付方法由原来的全部免费改为自己负担一部分费 用 为解决老龄化带来的老年护理难题和遏制日趋严 重的医疗财政赤字 日本政府于2 00 0 年 4 月推出了一 项新的社会保险制度 护理保险 以期解决上述问 题 7 强制性加人划定的保险集团 政府给与财政 支持 但与保障的社会化趋势相悖 日本的医疗保险 采取的是对符合一定资格条件的人强制加人的原则 并按职业和地域建立了不同的医疗保险集团 保险费 按个人收人比例缴纳 对于不同群体 政府给与不同程 度的补贴或承担部分医疗费用 这种医疗保险方式在 制度建立之初 有利于财力合理分担 减轻国家财政负 担 但随着社会经济的发展 保 险社会化和一体化程 度的提高 也使日本医疗险种划分过细 职业间以及地 域间差距过大 显示 出与社会保险的最终取向相悖的 问题 8 制定区域医疗计划 优化卫生资源 重视初级 保健和社区服务 日本政府注重通过制定区域医疗计 划 从地区人口 交通条件出发 对管辖范围内的病床 数进行规定和调控 为了提高医疗服务质量 199 2 年 国会通过了新的医疗法改正案 力图通过医疗设备的 改善实现医疗质量的提高 同时 日本非常重视初级 保健和社区 医疗服务体系建设 特别是康复和家庭医 疗服务 并规定县以下的市 叮 村在一定的范围内都 必须建一所社区康复医疗设施 以求在减少医疗费 支出增加幅度的情况下解决老龄化社会的医疗问题 4 2 天 津 天 津大 学 学报 社会科学版 20 07 年 1月 二 德国的医疗保 险制度 德国是世界上第一个以社会众法实施社会保障制 度 的国家 于 1883 年 188 4 年和 188 9 年分 别颁 布r 疾病保险法 意外伤 害保险法 伤残老年保险法 毛项认 法 对世界许多国家的社会保障制度的发展产生 了 币 要影响 经过 10 0 多年的发展 德国 一 直把社会福利 作为国家制度的一项基本原则 即国家保护社会弱者 并不断谋求社会公正 在这一国家制度基本原则和遵 循 社会市场经济 基本思想指导下 德国 的社会保障 制度体现 了法制健全 体制完备 互 济共助的特点 l 德国医疗保险的种类及构成德国医疗保险 由法定医疗保险和私人 医疗保险两大运行系统构 J k 公民就业后可视其经济收入多少 在法定医疗保险和 私人医疗保险之 间进行选择 同时 公民也 可以在参 加法定医疗保险的基础L 参加私人保险所提供的补 充医疗保险 在法定 和私人保险间进行选择所依据的 是个人收人水平 由政府根据实际情况予以规定 并适 时加以调整 从德国 目前保险市场的占有情况来看 在全国总人口中 90 参加了法定医疗保险 分别参保 于396家法定医疗保险基金组织 而参加私人仄疗保 险的约 占总人口的9 2 缴费情况 缴纳保险费依据个人收人 高收 入者多缴纳 低收人者少缴纳 即缴费根据收人而不依 照参保者的健康状况 这也是德国引以白豪的 高收 人帮助低收人 富人帮助穷人 团结互助 社会共济 体 现公平 的社会医疗保险宗 旨 在缴费金额上实行 封顶 保底 如20 0 2 年最高纳费额为3 37 5欧元 最 低额为32 5欧元f 豆 保险费由雇主 和雇员分摊 各负 担50 对于 收人低于一定限度 199 0年为63 0 马 克 的雇员 只由雇主缴纳 对于退休人员 及失业人 员 其保险费由养老基金和失业保险金承担 3 医疗保险的支付制度 德 国实行 总额预 算 超支分担 的支付制度 并引人了 部门预算和支 出封顶 的方法 譬如 对于特别项目 检验项 目 放 射线核子医学检查等项目实行单项封顶 而对预防保 健 健康检查等项目却不作封顶 4 社区卫生服务卓有成效 研究表明 目前在 二级或三级医院就诊的常见病 多发病 慢性病 中 8 0 可以在社区卫生服务站解决靛 飞 德国医疗保险通 过将社区卫生服务项目纳人报销范畴 并建立严格的 转诊体系 使病人首先利用价格低廉的社区卫生服务 而不是成本较高的医院服务 不仅减少了医疗费用 的 支出 同时也使卫生资源得到合理的利用 实践证 明 这 一措 施有很大的效用 5 医疗费用控制机制 为了有效地控制医疗成 本 德国将门诊与住院服务严格区别开 门诊医疗保 险主要使用点数法 即在总额预算F按项 1付费 超过 J诊总额 预算部分 医疗保险基金不 子支付 住院医 疗采取总 额预算制度 按照平均床日费用支付 预算 内容包括每例保险支付费用 特殊酬金 病例承包 补贴 三个部分 超过总额预算 部分 医疗保险基金 承担 75 医 坑承担2 5 6 德国医疗保险存在的主要问题是保险基金收 支不平衡越来越严乖 2 0世纪6 0年代初德国的医疗 保险支出仅为 9 5 11 2 亿马克 而到了2 0 世纪 末已达 到 300亿马克以L 目前 德国的社会保障制度开支 已占GDP的3 3 3 以 上 其中 l 3 的资金 用 于法定养 老保险开支 l 5 以卜的资金用于法定医疗保险开支 收支不平衡加剧的主要原因是医疗领域的高科技发展 和设备更新迅速 致使医疗费用 仁涨 另一方面 德国 人f 一J负增 长 职工就业率F降 直接带来了医疗保险收 入的下降 据有关专家分析 目前医疗保险平均1 4 的筹资水平是建立在70 的从业人员缴费 3 0 的退休 人 员和无业人 员享受的基础之上的 而 目前后者的比 例在不断卜升 换句话说 今后德国的医疗保险收 支不平衡有进一步扩 一 大的趋势 7 德闰对法定医疗保险中的医疗费用控制工作 非常重视 采用多种手段相结合的方法进行控制 如某 些医疗项口由病人自费 对药品价格的控制等 同时 加强对医疗服务提供者数量 和医疗服务数量的控制 进人 2 川迁 纪以来 德国对医疗保险制度进行了一系列 的改革 主要包括四个方面 一是扩大医疗保险基金筹 资墓数 一二 是调整医疗保险支付范围 划出了诸如车祸 及事故 牙科的部分服务 三是由投保人和 企 业缴费 建立医疗保险风险准备金 四是借鉴按病种付费模式 如澳大利亚目前按病种支付的病种数已达 66 1 种 德国也将对 60 0 e se se e 8OO 个病种实行按病种实施付费 使近期内医付筹资比例稳定在1 4 一1 7 另外 从 20 03 年开始 德国规定 只有在不超过需求的情况 下 医生才能为法定医疗保险工作 此外 允许医疗保 险经办机构参与医院规划的决策 在对医疗服务数量 的控制方面 德国要求医疗保险经办机构医生将单项 服务综合成服务整体 以此来减少单项服务的数量 三 几点启示 l 医疗保险水平应与社会经济发展水平和国情 相适应 医疗费用的过快增长给日本和德国的社会经 第9卷第 l 期 张再生等 医疗保险制度改革的国 际比较 济发展带来了沉重的负担 这就启示我们要从国情出 发 制定合理的医疗保障水平 低水平 广覆盖 是 现阶段必须遵循的基本原则 低水平 是指基本医 疗保险的水平要 与现阶段生产力发展水平相适应 一 个城市或地眯 的基本医疗保险的筹资水平一定要 根据 当地财玫 和企 业 的承受能 力合即确定 并日 基本医疗 保险只能提供基本汉疗保障 要根据 收支平衡 的原 则来确定 基本医疗保险可以支付的医疗服务范围和支 付标准 广覆盖 就是 要将基本践疗保险覆盖城镇 所有用 人单位及其职几 包括国有企业 私营企业 个 体工商少 外商投资企业等各类企事业单位 此外 也 必须积极探索城市农民 几失地农民等新城巾化人仁I 以及农村人 J的医疗保险制度 这是我国社会经济发 展的必然趋势 也是我国建立 和完善基本医疗保 险制 度的需要 2 尽快构建完善的医疗保险法律体系 调整规 范各行为主体在医疗保险中的行为 如何协调 和规范 各行为主体是医疗保险健康发展的关键 日本和德国 每一种改革的实行都是逐步的 经过反复试点 最后以 法律的形式强制实行的 这样才能做到有法可依 规范 化管理 在我国 由于立法滞后 医疗保险各行为主体 在很多方 面还很不规范 致使该缴 的保费不能及 时到 位 同时医疗费支出得不到有效控制 卫生资源得不到 合理利用 因此 我们必须重视医疗保险立法 做到有 法可依 执法必严 违法必究 3 强化政府责任意识 明确政府要承担的医疗 保险相应责任 日本 德 国政府在医疗保险制度 中的 作用值得借鉴 政府作为公共物品和公共服务的提供 者 作为社会安全和保 障的最后保护网 理应承担其 相应责任 政府要为公共卫生 预 防服务 卫 生基建发 展和特殊疾病 如精神病 结核病 SAR S 等的治疗提 供资金 为老人 穷人 儿童 军人等特殊群体的医疗服 务提供补助 并确保国民医疗保险需求 的基本满足和 国家医疗卫生的收支平衡 政府责任的承担可以根据 国家财力和经济发展水平 逐步扩大和强化 4 建立合理的医疗保险费用筹措 与控制机制是 医疗保险制度改革的核心 目前 日本德国等都存在 着医疗费用增长过快 医疗保险基金人不敷出的间题 这也启示我们要进一步完善保险费用 由国家 用人单 位和职工个人三 方合理负担的原则 这不仅可以拓宽 医疗费的筹资渠道 而且可以增强个人的自我保障意 识和医疗支出的成本意识 更为重要的是 要建立和 完善医疗保险基金管理机构 医疗服务和药品定价机 制 以及医院与医生的相互制约机制 通过改变医疗收 人来源与支付方式 增强医院与医生自觉控制医疗费 用的积极性 提高医疗服务价格 体现医务人员的技 术劳务价值 适当提高诊疗费 护理费 手术费 床位 费 限制和降低过高的大型医疗设备的检查费 实行 医药分家 独立核算 分别管理 照章纳税 改变以药 养医的格局 切断医疗机构和药品营销 之 间的直接经 济利益联系 5 优化卫生资源配置 强化社区卫生服务 深化 医药卫生管理体制改革 这是提高卫生资源分配效率 和利用效益 的垂大问题 就日前的发展状况 而言 我 国的卫生事业发展缺乏 全 面规 划 统筹安排 机构重 鑫 大型 没备 重复购置 卫生资源集中在大城市和 l高等 级医院过止生资源 配置不合理 浪费严重 为此 应采 取有力措施加以调 整 首先 卫生行政 部门要尽快转 变职能 实行政事分开 扫 一 破医疗机构的行政隶属关系 和所有制界 限 积极 实施卫生 工作全行业管理和行业 自律 其次 要积极进行区域卫生规划 优化卫生资源 配置 根据区域内居 民的人日结构 健康状况 卫产 月反 务需求等进行分析和预测 确定合理的区域内U生资 源配置方案 第三 要积极构建有 中国特色的初级卫 生保健服务和社区卫生服务组织模式 社区 卫生服务 融预防 医疗 保健 康复等为一体 进行有效 经济 方便 综合 连 续的基层卫生服务 对居民的基本医疗 保险有着积极的作用川 日本 德国等一些发达 国家 都在尝试建立完善的社区卫生服务体系 当前 我国 社区卫生服务利用率不高的一个主要原因是社区卫生 服务没有纳入基本医疗保险报销范畴 因此 要加强 医疗保险制度与社区卫生服务的结合 促进卫生资源 的合理利用 要使我 国卫生体制真正成为成本低 效 益好的体制 初级卫生保健服务和社区卫生服务应当 成为今后优先发展的重点 6 积极完善新型农村合作医疗制度 高度重视 农民的健康保障问题 发达 国家的政府大都对农民的 健康保险给予特殊照顾 目前 由于我国地方政府财 力有限 农村人口多 各地经济发展不平衡 农村新型 合作医疗制度建设境况不容乐观 为此 政府应通过 必要的资金投人 政策倾斜和技术援助 帮助恢复和发 展农村合作医疗保险制度 逐年提高农民医疗服务的 公平性 6 具体说来 可以从以下几点着手 第一 农 村的医疗保障要与公共卫生紧密结合 新型医疗合作 制度要加人预防保健等基层社区卫生 服务内容 第二 制定支持农村地区公共事业发展的财政政策和基层化 的财政支付原则 第三 积极探索适合广大农村特点和 需要的农村医疗救助制度 7 要不断完善医疗保险相关配套制度 首先 应当尽快建立医疗救助 商业保险和其他医疗保险制 天 津 大 学学报 社会科学版 20 07 年 1月 飞 1 了 l 捌 飞 J4 广L LL f J L LL 1 J 6 rl L 一 L 度 以尽快形成一个多层次 相互协调 的医疗保障体 系 其次 医疗保险制度的确立 要以医药卫生体制的 改革为前提 要有切实的制度措施来将医药分开 实 施医院收支两条线管理 并实行规范的药品经销管理 制度 第三 要仿效日 德等国重视预防工作的经验 完善和发展已有的但并未起很大作用的疾病预防制 度 从根本上减少疾病的发生率 降低医疗相关费用 参考文献 f月 倪小平 伍云峰 日本医疗保险制度简介 仁J 中国财经信息资料 2 X刃 14 3 8 一39 陈德君 罗元文 日本医疗保险制度及其对我国的启示 J 日本 问题研究 20 0 2 3 5 2 5 李洪珍 庄雅稚 德国社会医疗 保险制度介评仁J二 国外医学 社 会医学分册 2 0 0 3 4 15 9 一16 1 陈野 德国医疗保险制度及其对 我国的启示 JI 经济问题 2 洲 阵 6 6 4 石5 陈佳贵 王延中 中国社会保障发展报告仁 M了 北京 社会科学文 献出版社 20 0 5 孙树苗 中国城镇医疗保 障改革探索 变革中的就业环境与社会 保障 M 北京 中国劳动社会保障出版社 20 03 I nte r n atio n al Com 琳r i s o no fMed ic alIn s u r 幼 ce Syste m ZHAN GZai 一she ng CHE NJu n S e ho ol of Ma r ag nent T i an jin U niv er sity T i an jin 3 卫欠 72 Chin a A加tr a c t T h e m ediealin su r a n eesystem 15 o n e o f 之he m ost impor t a nt 阳ei司 eeo n 咖i esyste ms f o r m o der n e o un t r i es whieh e one er ns t h e m o st b a sie inte re stsofthe pe ople H owtostr eng t he n m e diea l se r vie esystema n d e o n str uet