综合性大学自主选拔申请1.doc

窗体顶端 综合性大学自主选拔申请表 打印时请注意纸张选择，保证条码、照片清晰 申请类别 自主招生 保送资格 无 报名号 201243042166 姓名 唐珊 性别 女 出生日期 1994-04-15 高考省区 湖南 考生类别 城市应届 学科类别 理科 证件号码民族 汉族 政治面貌 团员 电子邮件 916948220 电话号码手机号码邮编 425000 收件人 唐秋生 通信地址 湖南永州零陵区南津北路108号 中学名称 永州市第一中学 班级 347班 家庭邮编 425000 家庭电话家庭地址 湖南永州零陵区南津北路108号 家庭成员 姓名 文化程度 工作单位 职务 联系电话 父亲 唐秋生 大专 零陵区供电局 高级电工母亲 曾振芳 高中 无 经商名称语文数学外语化学物理综合历史政治生物地理年级名次高一(上)期末 102/120 92/120 106/120 94/100 100/100 优/优 82/100 93/100 91/100 96/100 9/1458 高一(下)期末 100/120 114/120 102/120 90/100 89/100 优/优 95/100 83/100 90/100 96/100 12/1440 高二(上)期末 94/120 101/120 108/120 92/100 95/100 优/优 94/100 100/100 91/100 94/100 4/1427 高二(下)期末 123/150 103/150 115/150 67/100 100/100 优/优 / / 96/100 / 34/851 高三第三次月考 120/150 125/150 130/150 81/100 69/100 优/优 / / 84/100 / 18/851 高三第四次月考 125/150 128/150 136/150 91/100 86/100 优/优 / / 80/100 / 9/851 学业水平考试成绩 93/100 99/100 96/100 100/100 97/100 优/优 100/100 99/100 100/100 100/100 24/1409 教育经历开始时间结束时间证明人初中阶段 2006-09 2009-06 周祖艳 高中阶段 2009-09 2012-06 陈琦 获奖名称获奖等级或情况获奖日期学期生物学科竞赛三等奖 三等奖 2010-06 高一第二学期 经历职责职务起止日期中学生的兴趣与学习目的的矛盾的调查 组长 2010-22010-4 关于公民低碳意识及低碳行动的调查 组员 2010-82010-8 关于电脑对人眼损伤的调查报告 组长 2011-82011-8 考生本人确认以上内容是否属实 学生本人签字 填表日期 中学确认以上所填内容是否属实 中学公章(盖章) 填表日期 中学审核人签字 专业兴趣和意向 物理专业 参加考试地点 湖南长沙 A志愿 北京大学 B志愿 C志愿 专业一 物理学类 专业一 专业一 专业二 法学 专业二 专业二 专业三 生物科学 专业三 专业三 专业四 英语 专业四 专业四 专业五 哲学类 专业五 专业五 A志愿推荐类型： 个