危重病人的意识评估.ppt

云南省急诊医学研究中心昆明医学院急诊与危重医学教研室昆明医学院第一附属医院急救医学部EICU张红仙 危重病人的意识评估 主要内容 一 概述二 危重病人的意识评估方法GCSRLS简易GCS其它 三 ICU谵妄的诊断 一 概述 意识指大脑的觉醒程度 即机体对自身和周围环境的感知和理解 并能通过语言和行为表达出来 也可将他认为是中枢神经系统对内 外环境刺激所作出的反应能力 包括 定向力 感知力 注意力 记忆力 思维 情感和行为等 意识 consciousness 放射致大脑皮层 脑干网状结构 丘脑 上行网状激活系统 觉醒状态与ARAS密切相关 意识内容与大脑皮层有关 意识形成的假设 Hinterbnchner假说 意识障碍分为 1 意识水平下降的意识障碍 1 嗜睡 somnolent 2 昏睡 sopor 3 昏迷 coma 浅 中 深2 伴有意识内容改变的意识障碍 1 意识模糊 confusion 2 谵妄 delirium 3 特殊类型的意识障碍 后期 1 去皮质综合征 decorticated 2 无动性缄默征 akineticmutism 意识障碍 disturbanceofconsciousness 1 格拉斯哥昏迷评分 GCS GlascowComaScore2 机体的反应水平分级 RLS ReactionLevelScale3 简易GCS4 其它 二 危重病人的意识评估方法 1 格拉斯哥昏迷评分GlascowComaScore fromGrahamTeasdale BryanJ Jennett 1974 4分 自然睁眼 spontaneous 3分 呼唤会睁眼 tospeech 2分 有刺激或痛楚会睁眼 topain 1分 对于刺激无反应 none C分 眼肿到睁不开 睁眼反应 E Eyeopening 5分 说话有条理 oriented 4分 可应答 但有答非所问的情形 confused 3分 可说出单字 inappropriatewords 2分 可发出声音 unintelligiblesounds 1分 无任何反应 none T分 插管或气切无法正常发声 tube 语言反应 V Verbalresponse 6分 可依指令动作 obeycommands 5分 施以刺激时 可定位出疼痛位置 localize 4分 对疼痛刺激有反应 肢体会回缩 withdrawal 3分 对疼痛刺激有反应 肢体会弯曲 decorticateflexion 2分 对疼痛刺激有反应 肢体会伸直 decerebrateextension 1分 无任何反应 noresponse 肢体运动 M Motorresponse 昏迷程度 E V M三者分数加总来评估 得分值越高 提示意识状态越好 轻度 GCS 13分中度 GCS9 12分重度 GCS 8分3分 多提示脑死亡或预后极差 表述 eg GCS9 E2V4M3at07 30eg GCS5tc E1cV1tM3at08 00 2 机体的反应水平分级ReactionLevelScale RLS85 fromStarmarketal 机体处于唤醒状态 至少表现有下列四项功能之一 言语应答 眼球的定向运动 遵嘱运动 去除疼痛 Hello 抬手 意识反应 consciousness 机体的无意识反应 不能表现有意识反应中所定义的功能 昏迷 coma RLS85的操作树图 首先 唤醒病人 逐步增加刺激的强度 叫喊 摇动 强痛刺激 有意识反应吗 至少表现有下列四项功能之一 言语应答 眼球的定向运动 遵嘱运动 以及去除疼痛 意识反应 包括清醒 嗜睡 意识模糊 RLS1 3 昏迷 RLS4 8 有 无 神志清楚 没有反应的延迟 Alert nodelayinresponse 清醒 没有嗜睡 定向准确 对于气管插管的病人 机体没有反应延迟的迹象 意识反应 RLS1 3 1 清醒Alert RLS1级 对轻度刺激的反应 Responsetolightstimulation 嗜睡 病人处于倦睡状态 表现有反应的延迟 意识反应 RLS1 3 2 嗜睡Drowsyorconfused RLS2级 对强刺激的反应 Responsetostrongstimulation 意识模糊 病人被唤醒后 在回答下列三个问题中至少有一个错误 1 你叫什么名字 2 你在什么地方 3 现在是哪年哪月 意识反应 RLS1 3 3 意识模糊VerydrowsyorConfused RLS3级 昏迷 RLS4 8 对强刺激的运动反应 4 昏迷 RLS4级 能定位疼痛 但不能去除疼痛 Localizesbutdoesnotwardoffpain Strongstimulatiom loudverbalapproach shaking painstimulation 定位疼痛 检查时身体处于平卧位 双臂放于身体的侧面 1 按压乳突的根部 病人的手臂可上抬高于胸部的位置 2 按压指甲 病人能移动另一只手超越身体的中线 5 昏迷 RLS5级 能躲避疼痛 Withdrawingmovementsonpainstimulation 昏迷 RLS4 8 对强刺激的运动反应 6 昏迷 RLS6 强痛刺激时肢体屈曲 去大脑皮质状态 Stereotypeflexionmovementsonpain Decorticatedstate 昏迷 RLS4 8 对强刺激的运动反应 肢体的屈曲运动 对强痛刺激 腕及肘关节有缓慢而机械的屈曲运动 但没有定位或躲避疼痛的动作 肢体的背伸运动 对强痛刺激 上肢 或下肢出现强直性的背伸 若既有屈曲 又有背伸 则应记为RLS6 7 昏迷 RLS7 强痛刺激时肢体背伸 去大脑状态 Stereotypeflexionmovementsonpainstimulation Decerebralstate 昏迷 RLS4 8 对强刺激的运动反应 8 昏迷 RLS8 强痛刺激时机体没有反应Noresponsetopainstimulation 强痛刺激没有反应 重复的给予强痛刺激 病人的上 下肢或面部均没有任何反应 昏迷 RLS4 8 对强刺激的运动反应 RLS4定位疼痛 RLS5躲避疼痛 RLS6肢体的屈曲运动 RLS7肢体的背伸运动 昏迷 RLS4 8 对强刺激的运动反应 RLS8无反应 3 简易GCS AVPU U Unresponsive A Alert V Voice P Pain 意识水平 4 其它BlantyreComaScaleRanchoLosAmigosScalePaediatricGlascowComaScaleRevisedTraumaScore 三 ICU谵妄的诊断 ICU谵妄 最早被称为ICU综合征或ICU精神病 是由于ICU病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍 定义 谵妄是一种以意识和注意障碍 伴有认知功能改变或者感知障碍 以病情反复波动为特征的急性脑功能障碍 ICU谵妄 1 注意力损害 标志性症状 注意力不集中 遵从指令困难 不能正常交流 晚间明显 称为 日落现象 2 记忆力 定向力损害 近期记忆受损 时间 空间定向力下降 但人物定向力多正常 3 思维混乱 病理性赘述 思维散漫或思维奔逸 4 意识水平改变 在一天之中呈波动性 昼轻夜重 多在晚间发生 一般不会出现木僵或昏迷 ICU谵妄的临床表现 5 睡眠 觉醒周期改变 甚至颠倒 发生率60 70 6 感知障碍 错觉 幻觉 幻视多见 内容多具有恐怖性 7 可伴有情感障碍 ICU谵妄的临床表现 1 活动亢进型 兴奋 不安 常尝试拔除导管 情绪不稳 2 安静型 退缩 情感贫乏 淡漠 昏睡及反应下降 3 混合型老年患者安静型常见 该类型通常不容易被注意到 同时容易误诊为抑郁症 危害更大 ICU谵妄的分型 1 高龄 65岁 听力或视力障碍 2 既往存在的痴呆 抑郁症 认知功能障碍 3 酗酒 戒断作用 4 营养不良 免疫力低下 5 缺氧 低氧血症 高碳酸血症 6 感染 高热 7 疼痛 8 脱水 电解质紊乱和低血糖或高血糖 9 睡眠剥夺 危险因素或诱发因素 10 长期卧床 活动减少 约束病人 11 环境因素 ICU 限制活动 留置导尿管 应用多种治疗方法等 12 低蛋白血症 13 贫血 需多次输血 14 药物 抗胆碱药 如阿托品 东莨菪碱 头孢类抗生素 组胺受体阻滞剂 抗惊厥药 镇静催眠药 如安定 麻醉药等 危险因素或诱发因素 目前ICU领域确认有效的监测工具仅有两种 1 ICU意识紊乱评估方法TheConfusedAssessmentMethodFortheICU CAM ICU 2 重症监护谵妄筛查检查表TheIntensiveCareDeliriumScreeningChecklist ICDSC ICU谵妄监测工具及诊断标准 1 ICU意识紊乱评估方法 CAM ICU 流程图 第一步 精神状态变化或者意识波动性的症状急性发作 第二步 注意力不集中 和 第三步 思维紊乱 第四步 意识水平变化 谵妄 和 和 或者 第一步 将患者的意识状态与以往基线状态相比较 有变化者为阳性继续下一步评估 或者正常 但是在过去的24h中精神状态有波动者为阳性继续下一步评估 第二步 应用注意力筛查量表检查注意力 听觉法 随机字母A法视觉法 图片法 具体操作方法 第三步 通过4个能够用 是 或者 不是 回答的问题 和遵从检查者指令做1个举起双手两个指头的动作 来评价思维紊乱 共5分 如果 3分 即认为存在思维紊乱 注意 第三步应该在患者觉醒和比较安静配合的情况下才能完成 否则 应该进行第四步 具体操作方法 第四步 应用Richmond躁动 镇静等级 theRichmondagitation sedationscale RASS 标准来评判意识状态的变化 注意 除了RASS评分0分外 均被认为是意识变化为阳性 具体操作方法 Richmond躁动 镇静等级 RASS 标准 等级定义描述 4好动好斗 剧烈 对工作人员有紧急危险 3非常躁动拉动或者拔除管道或导管 具有攻击性 2躁动频繁的无目的运动 与呼吸机对抗 1不安焦虑不安 但运动缺乏攻击性或力量0警觉和安静 1昏睡不能完全警觉 对声音刺激有睁眼 且眼接触 10s 2轻度镇静对声音刺激有睁眼 短暂的清醒和眼接触 3中度镇静运动或者对声音刺激有睁眼动作 但是无眼接触 4深度镇静对声音刺激无反应 但对身体刺激有运动或者睁眼 5不能唤醒对声音或者身体刺激无反应 ICU意识紊乱评估方法流程图 第一步 精神状态变化或者意识波动性的症状急性发作 第二步 注意力不集中 和 第三步 思维紊乱 第四步 意识水平变化 谵妄 和 和 或者 2 重症监护谵妄筛查检查表ICDSC表 项目及评判标准1 意识变化水平 如果为A或者B 该期间暂时终止评价 A 无放应 评分 0分 B 对于加强的和重复的刺激有反应 评分 1分 C 对于轻度或者中度刺激有反应 评分 1分 D 正常清醒 评分 0分 E 对正常刺激产生夸大的反应 评分 1分 2 注意力不集中