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胰腺炎 Pancreatitis 杨长青 同济大学附属同济医院消化科 急性胰腺炎 AcutePancreatitis 定义胰酶消化胰腺组织 自身消化 而引起的胰腺急性化学性炎症 胰腺避免自身消化生理性防护作用 消化酶淀粉酶 脂肪酶 具生物活性胰蛋白酶原 糜蛋白酶原磷脂酶原A 激肽酶原不具生物活性弹力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循环丰富 胆道疾病 结石 蛔虫 肿瘤炎症 大量饮酒和暴饮暴食高脂血症胰管阻塞 结石 狭窄 肿瘤 病因 主要病因 十二指肠乳头邻近病变手术与创伤内分泌与代谢障碍自身免疫性疾病病毒感染药物原因未明 病因 次要病因 胆石症与胆道疾病 我国最常见病因下列因素可能与胆源性胰腺炎有关 1胆石 蛔虫 胆道感染致壶腹部狭窄或Oddi括约肌痉挛2胆石移行中损伤胆总管 壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛3胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺 大量饮酒和暴饮暴食 欧美最常见病因乙醇可致胰外分泌增加大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛 十二指肠乳头水肿 胰液排出受阻暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠 刺激乳头水肿 Oddi括约肌痉挛 同时引起大量胰液分泌 发病机理 一 胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化 发病机理 二 发病机理 三 重症胰腺炎的发病过程 腺泡细胞损伤 巨噬细胞 中性粒细胞激活 迁移入组织 胰酶受激活释出 释放细胞因子IL 1 IL 6 IL 8 TNF PAF 补体激活凝血 纤溶系统 内皮细胞损伤 微循环障碍缺血血管通透性增加 中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物 分解细胞外基质 肠管屏障功能失常 胰腺坏死炎症 肠管屏障功能失调 肠菌移位 感染 内毒素释出 再激活巨噬细胞及中性粒细胞 高细胞因子血症 第二次打击 全身性炎症反应 中性粒细胞在主要器官内堆积 多器官功有失常 MODS 器官衰竭 MOF 重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制 临床分类 轻症急性胰腺炎 MAP 重症急性胰腺炎 SAP 爆发性急性胰腺炎 FAP ESAP 病理 间质炎症型 水肿型 轻型 胰腺肿大 间质充血 水肿与炎细胞浸润 少量腺泡坏死出血坏死型 重型 广泛腺泡坏死 出血与自溶 腺泡及脂肪组织坏死 血管出血坏死 临床表现 一 水肿型 腹痛 较为剧烈钝痛 钻痛或刀割样痛主诉重而体征轻恶心 呕吐 呕吐后腹痛无缓解发热 与病情有关若伴黄疸 多为胆源性胰腺炎 二 出血坏死型 低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻消化道出血皮肤瘀斑 Grey Turner征 Cullen征 胰性脑病多器官功能衰竭 MOF 起病时可表现为水肿型症状 但随之出现 体征 体征与病情严重程度相关 MAP腹部体征较轻SAP腹部体征较重 Grey Turner征 Cullen征 体征 Grey Turner征 Cullen征 一 局部并发症 胰腺坏死假性囊肿脓肿 二 全身并发症 败血症ARDS心律失常与心衰急性肾衰 ARF 胰性脑病糖尿病猝死 并发症 SAP常见多种并发症 实验室与其它检查一 血液学检查 白细胞计数淀粉酶脂肪酶C反应蛋白血糖血钙 二 影像学检查 X线平片B超CT Balthazar的CT评分系统 X线 腹部平片 B超 胰腺有无肿大胰管有无钙化或扩张胆囊 胆管有无病变腹腔有无积液假性囊肿有无变化 CT 正常胰腺 急性胰腺炎 MAP 水肿型胰腺炎 假性囊肿胰腺坏死 病情评估 Ranson评分 入院时 每条1分 年龄 55岁WBC 16 109 l血糖 11mmol lLDH 350u LAST 250u L评分 3为SAP 48小时内 每条1分 HCT下降 10 BUN升高 1mmol l血钙4mEq L液体丢失 6L APACHE 评分系统 评分 8为SAP APACHE 评分系统 续 CT评分系统I级 0 3分 II级 4 6分 III级 7 10分 诊断与鉴别诊断 一 诊断 轻症mildacutepancreatitis MAP重症severeacutepancreatitis SAP除非有病理结果 一般不建议使用病理学诊断 MAP 临床表现 生化改变无局部或器官并发症治疗反应良好SAP 符合下列条件之一局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿 器官衰竭Ranson评分 3APACHE 评分 8CT分级D ECTSI 3分 二 鉴别诊断 胆囊炎 胆石症胃或十二指肠溃疡穿孔急性肠梗阻心肌梗塞其它 治疗AP总的治疗原则 禁食 甚至胃肠减压减少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性纠正水电解质紊乱抗感染防止和治疗并发症对症治疗 MAP的治疗 抑制胰腺分泌 禁食 一般无须胃肠减压 H2受体拮抗剂及PPI 抑制胰酶活性 解痉止痛 抗生素 胆源性时 纠正水电解质紊乱 中医中药 胃肠减压 全胃肠外营养 TPN 和肠内营养 TEN 抗休克 血浆 全血 白蛋白 血管活性药 加强抗生素 广谱 足量 血培养 抑制胰酶活性生长抑素细胞因子拮抗剂腹膜透析与腹腔灌洗治疗器官衰竭 ARDS ARF 手术 SAP的治疗 并发胰腺脓肿或假性囊肿黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻 介入治疗无效腹膜炎 室隔综合征经抗生素治疗无效早发性重症急性胰腺炎 E