全科医师培训诊断学PPT课件.ppt

诊断学基本知识 提纲 1 我所理解的全科医生2 物理诊断学基本知识回顾3 实验诊断学 常见生化结果 心电图 胸片 心脏彩超分析 我对的医改的一些理解 2003年 突如其来的SARS病魔让人们发现 医疗卫生体系和公共卫生体系竟然不堪一击 在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中 中国仅列144位 结果令人深思 2005年6月来自国务院发展研究中心和世界卫生组织的一份合作研究报告表明 中国的医疗卫生体制改革 从总体上讲是不成功的 国外医疗体制改革模式 英国模式居民免费获得医疗服务 医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系 服务体系是双向转诊体系 医疗经费80 以上来自政府的税收 其余来自私人医疗保险 德国模式即全民医疗保险制度 医疗保障和医疗服务体系分离 雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费 保险机构与医疗机构 公立 私立都可以 签约以提供服务 不能参保者才由政府提供医疗服务 近几年来 政府投入逐年增加 达到几乎全民医保 发展社区医疗是医疗体制改革的重中之重 它的社会性和福利性是社会主义制度优越性的具体体现 政府投入几乎都投在了基层医疗机构 基层医疗机构缺少有资质的执业医师尤其是全科医师 德国医生的培养体制 6年医学院教育 3年基础3年临床 教学医院培训2年 考核合格后成为助理医生 5年助理医生培训后考取全科医师 期间参加3个阶段全国统一的医师资格考试 社区医生私人医生 3 5年专科医生培训 专科医生 是研究诊断疾病的基本理论 基本知识 基本技能和诊断思维的临床学科通过对疾病的症状 体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法 诊断学 Diagnostics 重要性 Howimportantisthecourse 入门 基础 桥梁 工具 诊断学的内容 一 采集病史询问主观感觉的异常或不适病人的陈述 Complaints 症状诊断 Symptomaticdiagnosis 问诊 interview 症状 诊断学的内容 二 体格检查 Physicalexamination 用感观 简单工具作客观检查发现的异常征象 体征 Signs 诊断学的内容 三大常规 血 尿 粪常规肝肾功 电解质及其他化验心电 超声其他特殊检查 三 化验即实验室检查及特殊检查 问诊 查体的作用 最为重要 不能削弱物理诊断 实验诊断 影像诊断心理诊断 基因诊断 临床诊断 ClinicalDiagnosis 诊断是最基本的实践活动没有正确诊断就没有正确治疗 临床诊断 初步诊断 印象 Impression 疾病诊断的方向 二 如何作出完整诊断 内容 意义 例1 例2 胆囊结石伴慢性胆囊炎 三 如何进行临床诊断 临床医师的基本实践活动最为重要问诊 查体 化验 部分特检 连贯起来的逻辑思维过程最重要 1 祖国医学2 西方医学3 近代医学 临床诊断学发展简史 医学模式转变循证医学 诊断学的学习方法 与基础课不同 树立良好医德医风细致关心 体贴入微才能学到东西工作的高度灵活性 主动性 诊断学的学习方法 与基础课不同 二 重视实践掌握正确的方法强调标准化 规范化接触病人 主动学习 问诊内容 方法查体内容 方法 三 熟悉诊断疾病步骤 了解自己的作用 理论联系实际学习 搜集资料采集病史体格检查化验与特检观察疾病全过程 分析资料 判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队选择1 2个主要临床表现 提出初步诊断从列举的诊断中选择复查全部临床资料 看看是否与此诊断相符 全部临床表现均可解释者其他可能性 从而提出最后诊断 具体要求 问诊独立地 系统地问诊 了解其临床意义 二 查体独立地 全面地体检 三 掌握三大常规技术及临床意义其他 肝肾功 体腔液 骨髓的检查方法意义 重点的体检及其临床意义 问诊Interview 重要性 医师与病人 或有关人员 交谈 了解疾病的发生 发展 即症状 Symptoms 经过综合 分析 提出临床判断的一种诊断方法 问诊 入门 最基本的实践活动 提供疾病的重要线索提出初步诊断可以早期诊断 甚至直接诊断确定体检 化验特检的重点或方向一有的放矢 重要性 问诊的重要性超出了问诊本身 理解 合作 依从性均由此产生 重要性 问诊内容 调查提纲 一 一般项目 generaldata 二 主诉 Chiefcomplaints CC 促使病人就医的主要症状及其持续时间诊断的线索 意向性 指向意义 简明扼要 自己语言而非术语 时间顺序 多个症状 三 现病史 Historyofpresentillness HPI 疾病的发生 日期 时间 缓急病因及诱因症状特点 部位 性质 时间 程度加重与缓解因素 即疾病的全过程 是病史的主体 病情发展与演变 主要症状的变化新症状的出现伴随症状 重要阴性症状也应反映诊治经过 病名 药名 剂量 疗程 病后一般情况变化 举例 医学的思维和整理加工那是在82年4月的一天 春光明媚 小鸟歌唱 大地一片葱绿 她悠闲地漫步在街头 突然间感觉到一阵阵胸痛患者于1月前始觉右胸下分疼痛 多为刺痛 于咳嗽 深呼吸时加重 症状的来龙去脉要描述清楚 患者男性 57岁 建筑师 已婚 川籍 因咳嗽6周 加重伴咯血1周入院6周前受凉后始觉咳嗽 为轻咳带少量白色泡沫痰 无明显发热 胸痛 自视为 感冒 服用 感冒清 及中药冲剂 名不详 3天无效 未再治 3周前咳嗽加重 持续时间延长 可至5分钟 致使患者气紧耗竭 痰变粘稠渐有发热 畏寒 寒热往来 午后明显 汗多但无夜间盗汗 数日后觉左胸上份钝痛 咳嗽 深呼吸及右侧卧时加重 在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎 用青霉素肌注 量不详 每日2次1周无效 2周前咳嗽更频 痰量增多 每天约50ml 色黄 发热亦渐升高伴气紧 一周前痰中带血 继有三日咯出全血 每天约10 20ml 气紧加重 而发热胸痛反有减轻患病以来患者神差 睡眠不好 食纳大减 体重下降约6kg 大便干结 小便黄少 四 过去史 Pasthistory PH 一般健康情况曾患疾病 包括传染病外伤手术史预防接种史食物及药物过敏史输血史 五 系统复习 Reviewofsystem ROS 目的 重复询问 doublecheck 以防遗漏 全面估计各系统状态 六 个人史 Personalhistory PH 一般生活史料 社会经历 出生 居留 教育 爱好职业 工作条件习惯与嗜好婚姻史月经 生育史 七 家族史 Familyhistory FH 双亲 兄弟姊妹及子女健康情况有否同类疾病 遗传疾病 体格检查 体格检查的基本条件 安静的环境适当的光线 来自患者的左侧患者卧位或坐位 检查者在其右侧适宜的听诊器 内容 视诊触诊叩诊听诊 1 视诊 检查方法 视诊时患者仰卧位 检查者站在患者的右侧 视线与胸廓同高 切线位观察视诊内容 心前区心尖搏动心前区异常搏动 心前区隆起与凹陷 1 心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘3 4 5肋间隆起见于 法洛四联症肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液 心前区隆起胸骨左缘2肋间隆起 见于 主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张心前区扁平 见于 扁平胸鸡胸漏斗胸 心前区隆起与凹陷 2 心尖搏动 1 概念 左室收缩时 心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动正常心尖搏动 位于第五肋间 左锁骨中线内0 5 1 0cm搏动范围为2 0 2 5cm 心尖搏动移位横膈位置的影响纵隔位置的影响一侧胸膜增厚 肺不张 心尖搏动移向患侧一侧胸腔积液 气胸 心尖搏动移向健侧心脏增大体位呼吸 心尖搏动 2 心尖搏动 3 心尖搏动强度变化心尖搏动增强运动 激动发热 贫血 甲亢左室肥大心尖搏动减弱扩心病 AMI心包积液 缩窄性心包炎肺气肿 胸腔积液 气胸负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大 顺钟转向 心前区异常搏动 胸骨左缘第3 4肋间搏动右心室肥大剑突下搏动肺气肿 右心室肥大腹主动脉瘤消瘦体形的人 心底部搏动胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张 肺动脉高压胸骨右缘第2肋间主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张 心前区异常搏动 2 触诊 触诊应与视诊相互应证触诊的手法右手全手掌手掌掌侧 小鱼际 震颤示指 中指的指腹 心尖搏动 触诊内容 心尖与心前区搏动心尖部抬举性搏动 左心室肥厚特征性体征震荡 shock 一种短促的拍击感心音亢进或奔马律 开瓣音等震颤 thrill 心包摩擦感 震颤 是器质性心血管病的特征性体征之一机制 与杂音相同一般情况下 震颤的强弱与病变狭窄程度 血流速度和压力阶差成正比 心前区震颤的临床意义 心包摩擦感 部位 心前区胸骨左缘第4肋间为主时相 收缩期 舒张期 双相触诊 粗糙磨擦感收缩期坐位前倾呼气末为甚 3 叩诊 叩诊目的 确定心界的大小及形状叩诊结果 绝对浊音区与相对浊音区相对浊音区反映了心脏的实际大小 叩诊 叩诊方法患者坐位 板指与肋间垂直患者平卧位 板指与肋间平行顺序 从清 浊注意 叩诊 叩诊顺序由左而右 由下而上 由外而内左侧 由心尖搏动外2 3cm处开始逐个肋间向上 直至第2肋间右侧 先叩出肝上界 在其上一肋间逐个肋间向上 直至第2肋间 叩诊 心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成 心浊音界改变 心脏移位横膈位置上移 肥胖 小儿 妊娠 腹水等一侧胸膜增厚 肺不张 心界移向患侧一侧胸腔积液 气胸 心界移向健侧心脏本身因素 心脏本身因素1 左心室增大表现 心界向左下增大 心腰加深 靴形心见于 主动脉瓣病变及高血压心脏病右心室增大表现 心界向两侧增大 心尖左上翘见于 单纯二尖瓣狭窄 肺心病左 右心室增大表现 心界向两侧增大 称普大心见于 扩张型心肌病 克山病 左心房及肺动脉段增大表现 心界在胸骨左缘2 3肋间增大心腰丰满或膨出 梨形心见于 二尖瓣狭窄心包积液表现 坐位时呈烧瓶样卧位时心底部浊音界增宽升主动脉瘤或主动脉扩张表现 心界在胸骨右缘1 2肋间增宽 心脏本身因素2 返回 实验诊断 心肌生化标志物的检测 血脂的检测 AMI的血清心肌标记物 应同时测定丙氨酸转氨酶 ALT AST ALT方有意义 血脂异常 TC总胆固醇LDL C低密度脂蛋白HDL C高密度脂蛋白TG甘油三酯 心脏特殊传导系统示意图 心电图 导联轴 肢体导联导联轴 胸前导联探查电极的位置 心电图各波段的组成和命名 ST段改变 ST段移位心内膜下心肌缺血 ST段下移 0 05mv心外膜下心肌缺血 ST段抬高 0 1 0 3mv 水平型或下斜型下移 弓背向上型 缺血型ST段的形态 水平型下斜型低垂型 心肌梗死 基本图形 缺血型改变 损伤型改变 坏死型改变 T波倒置 ST段抬高 坏死型Q波 可逆 不可逆 心肌梗死的图形演变 早期 超急性期或梗塞前期 急性期充分发展期 也称近期 陈旧期 愈合期 心律失常 心脏的传导体系 分类 一 激动起源异常 窦性心律失常过速 过缓 不齐 停搏 病窦异位心律 主动性异位心律 期前收缩 心动过速扑动与颤动被动性异位心律 逸搏以及逸搏心律 激动传导异常 分类 二 传导障碍 窦房传导阻滞房室传导阻滞房内传导阻滞室内传导阻滞异常传导途径 预激综合症 室性早搏 期前收缩 临床意义 阵发性心动过速 阵发性心动过速 特点 阵发性室上性心动过速 以早搏形式出现连续3个或3个以上快速匀齐的QRS波 形态为室上性2 频率为160 240次 分左右3 常有继发性ST T改变 阵发性室上性心动过速 阵发性室性心动过速 心房扑动 1 P波消失 代之以锯齿样且形态一致F波 频率240 400次 min2 QRS波群呈室上性型3 房室传导比例位2 1 4 1 固定或不固定 心房颤动 心房颤动 心室扑动与颤动 基本图形以及等电位线消失心室扑动 QRS T波被波形一致的大正弦波代替频率 200 250次 分心室颤动 QRS T波被形态 振幅 时限均不规则的颤动波代替频率 180 500次 分 心室扑动 心室颤动 停搏 心室扑动与颤动 缓慢心律失常 逸搏与逸搏心率 在规律的心脏节律中突然延迟出现的单个或连续的心搏1 2个出现时称为逸搏 连续3个获3个以上称为逸搏心率 房室传导阻滞 度房室传导阻滞 I度房室传导阻滞 P R间期0 27s 房室传导阻滞 度房室传导阻滞 规律的P QRS T节律中出现QRS波脱落 按脱落的特点分为 度 型房室传导阻滞 文氏现象 度 型房室传导阻滞 度 型房室传导阻滞 II度房室传导阻滞 I型 度 型房室