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血培养对菌血症诊断和管理的临床重要价值 1 病史及检查 患者林 女 73岁 发热伴头晕 恶心2月 2013年4月8日入院 右上腹轻压痛 Murphy 征 肝区扣痛 CT示先天性胆管扩张症 25 4 胆囊切除 胆总管囊肿切除 肝总管空肠吻合术 26 4 发热 体温38 5 腹胀腹痛 超声提示腹腔积液28 4 开腹探查术 未见吻合口瘘 无出血 腹水约1000ml 考虑为腹腔感染 腹腔冲洗引流术 置左右肝下 盆腔引流管 术后入ICU 诊断为腹腔感染 感染性休克 舒普深抗感染 2 诊治经过 29 4 发热 体温38 8 WBC 6 73 109 L N 90 2 PCT 8 02ng mL 更换抗生素为泰能加稳可信 1 5 血流动力学稳定 体温下降 脱机 拔除气管插管 2 5 呼吸困难 SpO2下降 再次插管 呼吸机辅助通气3 5 5 体温37 0 38 0 去甲肾上腺素0 2 g kg min PCT 0 3ng L 6 5 高热 体温38 5 39 0 行气管切开术 7 5 体温38 6 伴寒战 HR 160bpm 去甲肾上腺素0 3 g kg min 3 化验检查 4 诊治经过 8 5 外周血培养报警G 杆菌生长 8 5 导管血培养报警G 杆菌生长 拔除颈内静脉导管 尖端送培养 9 5 血培养回报为绿脓杆菌停用泰能 改为哌拉西林 他唑巴坦 左氧氟沙星10 5 体温36 9 PCT 2 28ng mL 停用去甲肾上腺素 脱呼吸机 5 Definitions SIRS systemicinflammatoryresponsesyndrome twoormoresymptoms T 38 3oC or90 minRespiratoryrate 30 minWhitebloodcell 12 000 10 SEPSIS infection SIRSSeveresepsis sepsis damageoforganfunctionSepticshock hypoinfusion 6 SevereSepsis BoneRC etal Chest1992 101 1644 55 Trauma Infection Sepsis Other Pancreatitis Burns SIRS VIREMIA PARASITEMIA BACTEREMIA FUNGEMIA SYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSE SIRS 7 BloodCulture goldstandardforDiagnosisofSepticemia Septicemiaisaveryseriousproblem Organismsinthebloodreacheveryorganwithin3minutes OrganismsortheirproductsinthebloodcausingdiseaseOfthosewhodiefromsepticemia one fourthdiewith10orfewermicrobespercccirculatingintheirblood despitepropertreatmentwithantibiotics 8 荟萃分析 PCT的敏感性和特异性 2013 LanceInfectDis May 9 荟萃分析 PCT的敏感性和特异性 2013 LanceInfectDis May 10 PCT诊断Sepsis的价值 2013 LanceInfectDis May 11 PCT 在粒缺发热患者中 2013 ModernChemotherapy 12 现状是什么 13 微生物学结果对BSI管理的重要性 菌血症的类型 CID 2009 48 S283 14 血培养送检指征 须100 送检率 1 发热 38 5 C伴下列一项寒战 肺炎 留置深静脉导管超过5天 白细胞 1 8万 mm3 感染性心内膜炎 收缩压低于90mmHg 无其他原因可以解释的感染 2 发热 39 5 C须抽血培养 15 16 指南中强调 血培养至少送2套 在发热开始的24h内进行血培养 尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本 同时经2个独立部位抽取血标本 此结果比单一部位的血培养更有临床意义 除外新生儿外 不建议只进行单套血培养 级 48 96h后评估治疗效果 再次血培养不能单取1套 必须同时抽取2套标本 级 但对怀疑血管内的感染 则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血 有助于诊断持续性菌血症 级 成人 任何时候 绝对不能只送一瓶 CritCareMed2008Vol 36 No 4 CLSI指南 英国指南 16 Cockerill CID2004 血培养套数与阳性检出率 65 80 96 99 17 18 为何要送厌氧血培养瓶 Inthisstudy useofpairedaerobic anaerobicbloodculturebottlesyieldedmorestaphylococci membersofthefamilyEnterobacteriaceae andanaerobeswhencomparedtopairedaerobicbloodculturebottles 50itisrecommendedthatroutinebloodculturesincludepairedaerobic anaerobicbloodculturebottles 50 52Whenlessthantherecommendedvolumeofbloodisdrawnforculture thebloodshouldbeinoculatedintotheaerobicvialfirst anyremainingbloodshouldthenbeinoculatedintotheanaerobicvial 这些研究中 使用 配对需氧 厌氧血培养瓶 比用 两个需氧血培养瓶 复现出更多的金葡 肠杆菌科细菌和厌氧菌 推荐常规血培养包括配对的需氧 厌氧血培养瓶 当抽得的血少于推荐血量时 应该首先接种需氧瓶 剩余血液接种厌氧瓶 CLSI2007M47 A 18 病例启示 血培养的重要性 58y F 糖尿病 高血压 发热1d 百服宁无效 390C 畏寒 寒战 两肋痛 19 革兰染色 阳性杆菌 菌落呈双溶血环 产气荚膜梭菌 Clostridiumperfrigens 文献报道 死亡率70 从入院到死亡 3 36h 20 厌氧瓶平均报阳时间快于需氧瓶 h 21 2012年8月 2013年4月连续400例血培养阳性报阳情况 厌氧瓶 需氧瓶互相补充 提高检出率 22 23 双抽四瓶 每瓶8 10ml 最低5ml医嘱单标示 左侧 右侧 手册宣讲 23 24 血培养的时机 体温高峰 寒战时采集最好 但是错过了没关系体温峰值采血 并不显著增加阳性率对粒缺菌血症患者 超过1 3可以在症状出现前的标本中分离出病原AEIOP建议 不必考虑体温峰值 经验治疗前15min采集标本JClinMicrobiol 2008 46 4 1381 5 AnnOncol 2007 18 11 1870 4 PediatrRep 2011 3 1 e4 24 至少两套血培养1 CVC 外周血2 2个独立部位外周血 40kg 1 的总血量 CID 2011 25 利用血培养优化血液病患者的诊疗 26 Epidemiology Upto60 febrileneutropeniaepisodes infection microbiologicalorclinical 20 patientswithANC 100cells mm withfebrileneutropeniaepisodeshavebacteremias 27 血液系统疾病患者感染高危因素 因疾病本身 多为恶性肿瘤 或化疗导致中性粒细胞长期缺乏药物治疗相关因素 血液系统疾病患者接受化疗 免疫抑制剂 糖皮质激素治疗或所致白细胞减低 特别是中性粒细胞减低 是导致感染发生的重要因素 导管介入治疗 血液科患者治疗中主要涉及的中心静脉导管 导尿管以及血液透析单针双腔管等手段 都是血流感染发生的危险因素 28 年血液系统疾病院内感染流行病学及耐药性变迁 中华血液学杂志 年 月第 卷第 期 2005 2011年天津血研所全院及血液科化疗 免疫抑制剂和糖皮质激素应用患者院内感染的发生率 血液科感染的高危因素 29 在出现临床症状之前 监测血培养优化血流感染的诊疗 血流感染是血液恶性肿瘤及强化化疗药物治疗致的粒细胞减少症患者最严重的并发症 标准的血流感染诊断流程是在开始发热时采集血培养 在宿主具有足够的免疫能力时 发热是血流感染的临床标志但发热在集中化疗或造血干细胞移植 HSCT 时的免疫系统无活性状态时往往是缺乏的 早期对血流感染病原菌的检测和药敏试验能优化抗生素的治疗 AnnalsofOncology18 1870 1874 2007 30 血培养是诊断血流感染的标准方法 按照国际指南应该在体温快速升高和 或发生寒战或其他血流感染的体征时采集数套血培养 但是这些血流感染主观或客观的体征可能会因采用皮质类固醇类药物而被掩盖 1 皮质类固醇药物可以通过抑制磷脂酶A2而减少前列腺素E2的产生 机制类似环氧酶抑制剂 2 其次该类药物可以抑制致热细胞因子mRNA的合成 3 很多血液科病人是中性粒细胞减少患者 这妨碍了利用白细胞增多作为感染 炎症的评估 在出现临床症状之前 监测血培养 优化血流感染的诊疗 31 有效抗感染治疗的延迟 会增加严重中性粒细胞减少症患者患者的死亡率 方法及结果 对医院1523例单一细菌血流感染患者进行回顾性评估 983例 64 5 根据血培养指标在24小时内进行有效的抗生素治疗 其余540例 35 5 有效抗感染治疗存在延迟 非ICU患者中性粒细胞绝对计数 ANC 500cells l 或ANCs为100 500cells l延误与增加的死亡率不相关提示 具有严重中性粒细胞减少症的患者更容易受攻击 需要根据病原微生物结果尽早开展有效抗感染治疗 DelayofActiveAntimicrobialTherapyandMortalityamongPatientswithBacteremia ImpactofSevereNeutropenia AntimicrobAgentsChemother 2008Sep 52 9 3188 94 32 周一 三 五CVC一套血培养 33 监测血培养 在出现临床症状之前 优化血流感染的诊疗 AnnalsofOncology18 1870 1874 2007 方法 100名中性粒细胞减少症患者每周采集3次血培养进行监测性血培养 在开始发热时采集作为诊断性血培养 进行比较 34 监测血培养 在出现临床症状之前 优化血流感染的诊疗 AnnalsofOncology18 1870 1874 2007 超过1 3的BSI病原在出现临床症状前通过监测性血培养被检出 监测阳性血培养调整临床治疗 如采用特定的抗生素治疗 CVC拔除 较短的退烧时间 1 5dVS3 5d P 0 004 35 方法及结论 为期3年 215名患者共采集3812瓶血培养 4 9 为阳性 监测性血培养 每天采集 可以对24 患者判断血流感染75 患者在检出病原微生物时尚未出现发热主要的风险人群是经历缓解的诱导化学疗法的急性淋巴细胞白血病人培养出的病原菌最主要为凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌 大肠埃希氏菌 铜绿假单胞菌 对接受皮质类固醇治疗的血液病患者进行血培养监测 可检测到血流感染的高发生率 Highincidenceofbloodstreaminfectiondetectedbysurveillancebloodculturesinhematologypatientsoncorticosteroidtherapy SupportCareCancer 2012Nov 20 11 3013 7 36 37 导管血 两瓶外周血 两瓶 导管拨出后 导管尖端无菌小瓶做培养 37 血管内导管相关感染的诊断推荐意见 2009 LeonardA Mermel etal ClinicalInfectiousDiseases 2009 49 1 45 38 LeonardA Mermel etal ClinicalInfectiousDiseases 2009 49 1 45 血管内导管相关感染的诊断推荐意见 39 LeonardA Mermel etal ClinicalInfectiousDiseases 2009 49 1 45 血管内导管相关感染的诊断推荐意见 40 多科 多人 多次的临床沟通培训 41 42 2012 2014年北京大学人民医院血培养增长情况床位数 1500 43 临床宣讲后 质 的提高 44 Epidemiology ChangingetiologyofbacteremiaIATG EORTC1973 2000trialsoffebrileneutropenia Grampositivedominantsincemid1980s1 MoreintensivechemoTx2 In dwellingcathetersCutaneous IVportal3 SelectiveantiBxpressureFluoroquinolonesCo trimoxazole4 AntacidsPromoteoro oesophagealcolonisationwithGPC Viscolietal ClinInfDis 40 S240 5 Gramnegativeresurgence 45 CommonMicrobes Gram positiveStaph aureusStaphylococcusepidermidisEnterococcusfaecalis faeciumCorynebacteriumspecies Gram negativeEscherichiacoliKlebsiellaspeciesPseudomonasaeruginosaFUNGICandida NonalbicansemergingAspergillus inHSCT 46 47 儿科血培养推荐 新生儿 1个儿童瓶0 5 1 5ml8 13kg 1个儿童瓶3 5ml13 27kg 2个儿童瓶5ml 瓶27 36kg 2个成人瓶8ml 瓶 36kg 双抽4瓶8ml 瓶 48 BSI感染的来源 49 病例2 64岁 女性 2005年8月因反复发热 过去3年每周3次以上体温39 5 门诊入院既往史 吸烟 COPD 外周动脉疾病 行主髂动脉旁路移植手术右腿未知原因脓肿初步诊断 血培养 8套中的1个 报警 5天咽峡炎链球菌入院后检查 腹部超声 经食管超声心动图 未见异常血培养 前五天阴性 出院前一日血培养咽峡炎链球菌阳性治疗 青霉素G 10mIU 3次 日 静注 4周患者痊愈 血培养阴性 SeifertH CID 2009 48 S238 45 50 单击添加 影像学检查 寻找感染原发病灶 鉴于未找到病因 出院延迟痊愈背后的潜在危险 SeifertH CID 2009 48 S238 45 51 某些病例 BSI和潜在原发灶诊断需要2 3套以上血培养 感染来源 主髂动脉旁路移植物相关慢性感染病因 十二指肠后压迫性溃疡 导致十二指肠瘘人造血管替换 未见其他并发症 移植物感染 黄绿色 正电子发射层扫描图 血管手术 SeifertH CID 2009 48 S238 45 52 血液分离的细菌应鉴定到种 即使最初显示可能为污染 SeifertH CID 2009 48 S238 45 充分认识病原菌 能够拓宽治疗方案 提供诊断和预后线索 53 病例3 男性 64岁既往史 心肌梗死2次严重的充血性心力衰竭 行双侧冠状动脉旁路移植手术心脏移植 植入式心脏复律除颤器 症状 呼吸困难 干咳 低热初步诊断 支气管肺泡灌洗 无致病菌 正常菌群 真菌和分枝杆菌 胸片 右下肺局限性密度影 肺癌 SeifertH CID 2009 48 S238 45 54 手术 抗菌药物患者治愈 血培养 初次 类白喉杆菌 皮肤污染 第二次 马红球菌 免疫缺陷宿主的条件致病菌 最终诊断 细菌性肺炎治疗 红霉素 3个月 治愈 微生物结果 条件致病菌感染诊断关键 肺内肿块基本吸收 SeifertH CID 2009 48 S238 45 55 病例4 男性 63岁 2006年10月 因视力模糊眼科就医现病史 体重8周下降10kg 疲乏 低热 37 9 检查 血培养 牛链球菌S bovis IE典型致病菌 经食管超声心动图 可见心脏瓣膜小赘生物治疗 庆大霉素和青霉素G 治