血液系统疾病的急诊急救PPT课件.ppt

血液系统疾病的急诊急救 1 血液系统疾病是指原发 如白血病 或主要累及 如缺铁性贫血 血液和造血器官的疾病 包括红细胞疾病 粒细胞疾病及脾功能亢进等 临床多为发热 贫血 出血等表现 体征上常伴随肝脾淋巴结肿大 黄染等 很多血液系统疾病发病急 病情重 对急诊科及血液科临床医生来说是个很大的考验 诊断迅速抢救及时才能尽量挽救患者生命 现就一些常见血液病急症的诊断要点和救治措施作简要介绍 2 一 血友病 是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病 临床多见血友病A 80 和血友病B 15 两型 该两型均系性联隐性遗传性疾病 女性传递 男性发病 血友病A为先天性凝血因子VIII缺乏 血友病B为先天性凝血因子IX缺乏 遗传性FXI缺乏症极少见 3 血友病的出血表现 关节出血 最为多见 软组织和肌肉出血鼻出血口腔粘膜出血血尿外伤出血 4 血友病严重程度与血浆内因子含量相关 5 男性 血友病A和B 关节出血 反复发生的跛行或明显的紫色青肿最常受累部位是踝 膝和肘非外伤性出血或青肿创伤后出血不止 诊断要点 6 应与血小板无力症 巨大血小板病 血管性血友病等凝血因子缺乏性疾病鉴别 确诊依靠FVIII或FIX活性测定和基因诊断 诊断要点 7 因子替代治疗 血友病患者最好在30分钟内接受因子制剂的替代治疗 首次输入FVIII C 或FIX 剂量 IU 体重X所需提高的活性水平 2 血友病A的替代因子治疗可以选择重组人凝血因子VIII 拜科奇 根据出血类型及严重程度来计算注射剂量 救治措施 8 9 必要时对关节出血使用吊带 夹板固定 冰包 包扎关节出血 避免肌内注射 因可能引起肌肉出血 拐杖 臀 踝 膝关节出血时 小切割伤 瘀伤 无需治疗 救治措施 10 二 再生障碍性贫血 再生障碍性贫血 aplasticanemia AA 简称再障 是由于多种原因引起的骨髓造血功能衰竭 其主要发病机制是造血干细胞数量减少或质有缺陷 临床上以全血细胞减少为主要表现 出现贫血 出血 感染 往往病情危重 11 1 AA诊断标准 全血细胞减少 网织红细胞百分率 1 淋巴细胞比例增高 一般无肝脾肿大 骨髓多部位增生减低 造血细胞减少 非造血细胞比例增高 骨髓小粒空虚 有条件者做骨髓活检 可见造血组织均匀减少 除外引起全血细胞减少的其他疾病 一般抗贫血治疗无效 2 AA分型诊断标准重型AA 发病急 贫血进行性加重 严重感染和出血 血象中具备下述三项中两项 网织红细胞绝对值 15X109 L 中性粒细胞 0 5X109 L 血小板 20X109 L 诊断要点 12 一 支持治疗1 保护措施 注意饮食及环境卫生 重型再障需要保护性隔离 避免出血 防止外伤及剧烈活动 2 对症治疗 1 纠正贫血 血红蛋白 60g L且患者对贫血耐受较差时予输注红细胞 2 控制出血 可用止血敏 氨基己酸 泌尿生殖系统出血患者禁用 女性子宫出血可肌注丙酸睾酮 当血小板 20X109 L时 患者有严重内脏出血 特别是颅内出血的可能时 可输注单采血小板 3 控制感染 及时采用经验性广谱抗生素治疗 药敏试验有结果后应换用敏感的抗生素 救治措施 13 二 针对发病机制的治疗1 免疫抑制剂治疗 1 抗淋巴 胸腺细胞球蛋白 ALG ATG 用于重型AA 马ALG10 15mg kg d 连用5天或兔ATG3 5mg kg d 连用5天 2 环孢素6mg kg d 左右 疗程一般长于1年 3 其他 骁悉 环磷酰胺 甲基强的松龙等 救治措施 14 2 促造血治疗 1 雄激素 常用丙酸睾丸酮50 100mg d肌内注射 或康力龙6 12mg d口服 或安雄80 120mg d口服 疗程至少3个月以上 2 造血生长因子 重组人粒系集落刺激因子 G CSF 剂量为5ug kg d 重组人红细胞生成素 EPO 常用50 100u kg d 救治措施 15 三 急性溶血危象 溶血性贫血病程中 在过劳 受凉或感染等诱因作用下 发生急性溶血发作导致贫血急剧加重 黄染加深 并伴有发热 腹痛 厌食及呕吐 休克 心力衰竭或急性肾衰竭等 称作溶血危象 16 1 临床表现 表现为迅速贫血伴有黄疸及血红蛋白尿 尿色可呈酱油色 深茶色或血色 常出现畏寒 发热 恶心 呕吐 腹痛等 极重型者病情迅速发展 严重贫血 黄疸 明显血尿 甚至可见神智不清 休克 急性肾功能衰竭等 诊断要点 17 2 实验室检查 常表现为中重度贫血 血红蛋白低于60g L 多呈正细胞正色素性贫血 血管内溶血时 血浆中结合珠蛋白含量降低甚至为0 出现血红蛋白尿 生化检查常可见血清间接胆红素增高等 骨髓检查显示有核细胞增生旺盛 粒 红比值倒置 红系增生活跃 并以中晚幼红细胞增生为主 Coombs实验若阳性可确定为自身免疫性溶血性贫血 诊断要点 18 1 终止溶血发作 去除病因是最有效最根本的治疗方法 如因食用蚕豆或接触药物毒物而引起的溶血 应停止接触这类物品 如血型不合或污染引起的输血反应 应立即停止输血 药物有肾上腺皮质激素 如甲强龙冲击 丙种球蛋白冲击 免疫抑制剂 环孢素等 抗氧化剂 如维生素C等 对自身免疫性溶血性贫血必要时可以行血浆置换或血液净化 救治措施 19 2 输血及支持治疗 重度贫血可以输注洗涤红细胞改善贫血 为保护肾功能可予多巴胺静滴扩张肾血管 增加肾血流 适量补充碳酸氢钠纠正酸中毒 密切观察尿量 警惕急性肾衰 救治措施 20 四 粒细胞缺乏症 外周血白细胞数 2 0X109 L 中性粒细胞绝对值 0 5X109 L 甚至消失 常起病急骤 病情凶险 21 1 临床表现 多由药物或化学毒物通过免疫反应引起 起病急骤 粒细胞极度低下时 合并严重感染 出现畏寒 高热 急性咽峡炎 黏膜坏死性溃疡 颌下及颈部急性淋巴结炎等 伴头痛 全身肌肉酸痛 甚至衰竭 严重肺部感染 败血症 脓毒血症往往导致死亡 诊断要点 22 2 实验室检查 外周血白细胞总数常 2 0X109 L 中性粒细胞绝对值 0 5X109 L 甚至消失 粒细胞胞浆中有中毒颗粒 空泡变性 核可固缩 淋巴细胞相对增多 红细胞及血小板一般正常 骨髓像示各阶段粒细胞均减少 尤其是中幼粒细胞阶段以下几乎消失 诊断要点 23 1 病因治疗 去除可能的病因最为重要 2 防治感染 采取严密无菌隔离措施 防止交叉感染 在致病菌尚未明确之前 可经验性应用广谱抗生素治疗 可用氨基甙类加 内酰胺类药物或氧氟沙星 待病原和药敏结果出来后再调整用药 若3 5天无效 可加用抗真菌治疗 病毒感染可加用抗病毒药物 静脉用免疫球蛋白有助于重症感染的治疗 救治措施 24 3 促白细胞生成药物 如粒细胞集落刺激因子 G CSF 2 5ug kg d 皮下注射 粒 单细胞集落刺激因子 GM CSF 3 10ug kg d 皮下注射 两者可以合用 救治措施 25 五 急性白血病 急性白血病 AcuteLeukemia AL 是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病 发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞 白血病细胞 大量增殖并抑制正常造血 广泛浸润肝脾 淋巴结等各种脏器 表现为贫血 出血感染和浸润等征象 FAB分型为急性淋巴细胞白血病 L1 3 及急性非淋巴细胞白血病 M0 7 26 1 临床表现 1 贫血 常为首发症状 并伴渐进性乏力 苍白 活动后心悸气短 2 发热 可高达39 40 以上 常伴畏寒 多汗 消瘦 衰竭等 白血病本身可以发热 但高热往往提示有继发感染 3 出血 出血部位可遍及全身 以皮肤 牙龈 鼻腔出血最常见 M3型病人易并发DIC和颅内出血而死亡 诊断要点 27 2 体征 1 肝脾淋巴结肿大 急淋患者多见 2 常有胸骨下段压痛 3 部分患者可在眼眶部位发现粒细胞肉瘤 AL尤其是M4和M5可出现牙龈增生肿胀 4 可出现中枢及睾丸等白血病浸润 多见于急淋患者 3 实验室检查 外周血白细胞常升高 血红蛋白及血小板有不同程度的减少 分类可见原始或幼稚细胞 典型的骨髓象是骨髓增生明显或极度活跃 各系列白血病细胞大量增生 30 100 少数病例可为增生活跃或减低 诊断要点 28 1 一般治疗 1 紧急处理高白细胞血症 当血中白细胞 100X109 L时 应紧急使用血细胞分离机 单采清除过高的白细胞 同时给予化疗和水化 也可先用所谓化疗前短期预处理 ALL用地塞米松10mg m2静脉注射 AML用羟基脲1 5 2 5g 6h约36小时 然后进行联合化疗 2 防治感染 3 成分输血支持 4 防治高尿酸血症肾病 在静脉补液同时嘱多饮水 碱化尿液 在化疗同时予别嘌醇口服抑制尿酸合成 5 维持营养 2 适时对白血病予诱导缓解化学治疗 救治措施 29 六 血栓性血小板减少性紫癜 血栓性血小板减少性紫癜 thromboticthrombocytopenicpurpura TTP 是一种较少见的弥散性微血管血栓 出血综合征 临床以血小板减少性紫癜 微血管病性溶血 神经精神症状 肾损害和发热典型五联征表现为特征 30 1 临床表现 1 血小板减少引起的出血 以皮肤黏膜为主 严重者颅内出血 2 微血管病性溶血性贫血 中至重度贫血 伴间接胆红素增高 3 神经精神症状 具有一过性 反复性 多样性等特点 主要表现为眩晕头痛惊厥等症状 4 肾脏损害 蛋白尿 血尿 镜下血尿多见 肾功能不全 5 发热 具有上述五大症状称五联征 具有前三种症状称三联征 诊断要点 31 2 实验室检查 1 血象 可见不同程度贫血 网织红细胞升高 破碎红细胞大于2 血小板低于50X109 L 2 溶血检查 可见结合珠蛋白降低 血清胆红素升高 LDH升高 血红蛋白尿等血管内溶血表现 3 血块回缩不良 束臂试验阳性 出凝血时间多正常 诊断要点 32 1 血浆置换和输注新鲜冷冻血浆 血浆置换为首选治疗 置换液应选用新鲜血浆或冷冻血浆 FFP 2 其他治疗 糖皮质激素 大剂量静脉免疫球蛋白 长春新碱等 救治措施 33 七 特发性血小板减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜 idiopathicthrombocytopenicpurpura ITP 是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病 以广泛皮肤黏膜及内脏出血 血小板减少 骨髓巨核细胞发育成熟障碍 血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现等为特征 34 广泛出血累及皮肤 黏膜及内脏多次检验血小板计数减少脾不大骨髓巨核细胞增多或正常 有成熟障碍泼尼松或脾切除治疗有效排除其他继发性血小板减少症 如再生障碍性贫血 脾功能亢进 MDS等 诊断要点 35 1 一般治疗 出血严重者应注意休息 血小板低于20X109 L者 应严格卧床 避免外伤 及时使用使用止血药及局部止血 2 糖皮质激素 为首选药物 泼尼松1 2mg kg d 口服 待出血得到控制 血小板至正常或接近正常后逐渐减量 3 脾切除 适应症 正规糖皮质激素治疗无效 病程迁延3 6个月 糖皮质激素需大于30mg d 有糖皮质激素使用禁忌症 同位素扫描脾区放射指数增高 救治措施 36 急症处理适用于 血小板低于20X109 L者 出血严重广泛者 疑有或已发生颅内出血者 近期将实施手术或分娩者 措施为 1 血小板输注 成人10 20单位 次给予 根据病情可以重复使用 有条件尽量使用单采血小板 2 静脉注射免疫球蛋白 0 4g kg 静脉滴注 4 5日为一疗程 一个月后可重复 3 大剂量甲泼尼松龙 1g d 静脉滴注 3 5天为一疗程 4 血浆置换3 5日内 连续3次以上 每次置换3000ml血浆 也有一定的疗效 救治措施 37 八 弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血 disseminatedintravascularcoagulation DIC 是一种全身性 出血综合征 可以发生在许多疾病的病理过程中 它是在严重原发疾病的基础上 血管内皮细胞受损 凝血系统被激活 凝血亢进 从而导致机体微血管内广泛地发生凝血 形成微血栓 消耗大量的凝血因子 继发地激活纤溶系统 引起全身出血及微循环衰竭的综合征 38 1 存在易引起DIC的基础疾病2 有下列两项以上的临床表现 多发性出血倾向 不能用原发病解释的微循环障碍或休克 广泛性皮肤 粘膜栓塞 灶性缺血性坏死 脱落及溃疡形成 或不明原因的肺 肾 脑等脏器功能衰竭 抗凝治疗有效 诊断要点 39 3 有以下三项以上的实验室检查异常 PLT进行性下降4 0g L 或呈进行性下降 3P试验阳性 或血浆FDP 20mg L 肝病 60mg L 或血浆D D水平较正常增高4倍以上 阳性 PT延长或缩短3s以上 肝病 5s APTT延长或缩短10s以上 诊断要点 40 1 治疗基础疾病及消除诱因 如控制感染 治疗肿瘤 产科和外伤处理 纠正缺氧 缺血及酸中毒处理等 2 抗凝治疗 1 肝素治疗 肝素使用的指征 DIC早期 高凝期 血小板及凝血因子呈进行性下降 微血管栓塞表现 如器官功能衰竭 明显的患者 消耗性低凝期 但病因短期内不能去除者 在补充凝血因子的情况下使用 下列情况下慎用肝素 手术或损伤创面未经良好止血者 近期有大咯血的结核病或有大量出血的活动性消化性溃疡者 蛇毒所致的DIC DIC晚期患者有多种凝血因子缺乏及纤溶亢进 救治措施 41 肝素的用法 肝素钠急性DIC10000 30000U d加入5 10 葡萄糖液静脉点滴 每6h用量不超过5000U 根据病情连用5天 低分子肝素 常用剂量为75 150IUAXa 抗活化因子X国际单位 kg d 分两次皮下注射 连用3 5天 监测 APTT肝素