重症医学资质培训抗菌药物的合理应用PPT课件.ppt

抗菌药物在ICU的应用原则 2 要点 ICU合理使用抗菌药物的重要性抗菌药物PK PD参数与临床指导意义抗菌药物的应用原则 3 抗菌药物 抗菌药物的发现和临床应用是过去50年来细菌感染的发病率和死亡率大幅度降低的最主要的因素之一 但随之而来的一个潜在问题就是抗菌药物的广泛应用 尤其是滥用 使得细菌耐药性迅速增加 4 耐药菌的出现 MRS耐苯唑西林 对Vaco敏感性降低PRP耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌VRE耐万古霉素的肠球菌VRSA耐万古霉素的金葡菌ESBL产生超广谱 Lac酶的KPN和EcoAmpC持续高产AmpC酶的阴沟 肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等Multi res多重耐药铜绿 嗜麦芽和不动杆菌 5 不合理应用抗菌药的后果 另据报告 我国每年约20万例死于药物不良反应 其中40 系滥用造成 我国每年约3万儿童因不合理用耳毒性药物致聋 其中95 以上由于应用了氨基糖苷类药 1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿 6 警惕 滥用抗生素使用不当无指征预防使用抗生素窄谱还是广谱抗生素疗程的影响用药剂量 次数 合理应用抗生素 7 治疗胜算概率 病情的分层 起始正确 把握使用时间 8 临床抗感染治疗 经验性治疗 初始治疗 针对性治疗 抗病原微生物治疗 9 初始适当治疗应考虑的原则 ICU患者的特殊状况区域微生物学和细菌耐药情况药物代动力学和药效学联合治疗的必要性 10 ICU患者的特殊状况 原发病的治疗与控制 伴随有器官功能不全存在 免疫抑制 激素治疗 感染的严重程度 既往抗生素使用 11 抗菌药物的PK PD参数与给药方案优化 药代学 药效学 PK PD 12 抗菌药物药代动力学知识 药代动力学和药效学的基本概念药动学 药效学 PK PD 原则PK PD参数对给药方案的临床指导意义 13 药代学特点 药代学 血药浓度经时变化的动态规律 ADME 关键 是否达到有效浓度和足够时间 感染部位 时间 血浆浓度变化曲线 14 血药浓度 时间曲线 15 药物分布的参数 表观分布容积 Vd 是指静脉注射一定量药物 D 待分布平衡后 按测得的血药浓度 Co 计算该药所占的血浆容积 分配系数 K 组织和血浆中的K值越大 表示药物在组织中分布越多 血浆蛋白结合率 16 药物分布的特点 药物的水溶性或脂溶性高低与血浆或组织蛋白结合程度对药物Vd会产生显著影响 药物脂溶性愈低 蛋白结合率愈高 易保留于血浆 Vd相对较小 如磺胺类 青霉素类 头孢菌素类等 反之 Vd较大 如氟喹诺酮类 大环内酯类等 体内分布广泛 17 蛋白结合率与药物的毒性 当抗菌药物血浓度过高时 血浆白蛋白的结合呈饱和状态 其蛋白结合率会降低 两种药物可能竞争性结合同一蛋白而发生置换现象而另一种药物浓度增加而导致毒性反应 血清白蛋白过低 2 2 5g 时 抗菌药物的蛋白结合率也会降低 18 药效学特点 尽管药物动力学可以准确地解释药物浓度和时间的关系 但却不能解释改变药物浓度对病原菌的影响 这个缺点被80年代发展起来的药效学所克服 药效学是研究药物 宿主和抗菌作用之间的一门科学 药物浓度与效应之间的关系 疗效 副作用 关键 是否达到有效杀菌 不产生耐药 19 评价抗菌药物疗效的主要指标 评价抗菌药物疗效时 主要的评价指标是 临床疗效 即临床治疗愈率或有效率病原菌的清除目前认为病原菌的清除更为重要 其与抗菌药物对病原菌的最低抑菌浓度 MIC 和给药方案有关 20 抗菌药物PK PD综合参数 血药浓度 时间曲下面积 AUC 药物的达峰浓度 Cmax AUIC 指给药24h内的AUC与MIC比值 T MIC AUC MIC 抗生素后效应 PAE 21 PK PD原则 根据杀菌活性对抗菌药物进行分类 第一大类 时间依赖型一旦浓度达到一个阈值 即使再增加浓度 杀菌速度和程度也保持相对稳定 杀菌活性的饱和状态在药物浓度超过MIC4 5倍处此类代表药物 内酰胺类 大环内酯类 克林霉素和万古霉素 22 与时间依赖型有关的PK PD参数 与时间依赖型药物杀菌活力有关的PK PD参数是T MIC 即血药浓度达到或超过MIC持续的时间占2次给药间期的百分比 23 PK PD原则 根据杀菌活性对抗菌药物进行分类 第二大类 浓度依赖型药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加 杀菌速度和程度也增大 并且持续的抗菌效应 PAE 倾向于延长 而这个延长的倾向也与其浓度相关 此类代表药物 氨基苷类 氟喹诺酮类和甲硝唑等 24 24 hrAUC MICiscorrelatedwithoutcomeofinfection themagnituderequiredforsuccessandMICatwhichthisoccursbecomesthePDbreakpoint Antibioticconcentration MIC Time PK PD原则 浓度依赖型的抗生素PK PD重要参数 25 PK PD参数对给药方案的临床指导意义 提高抗菌活性降低耐药性发生降低药物的毒性 26 根据PK PD原则制定给药方案 已知药物的PD参数和药物对细菌的MIC值 27 举例 氨基糖苷类的传统给药方案将日剂量分2次 3次 根据PAE理论改为1次给药 既可提高峰浓度 又可显著降低谷浓度及其在体内的蓄积 大量的动物实验和临床研究表明 这种新方案既可提高疗效 又可减轻其耳 肾毒性 治疗指数较窄的药物 应该进行血药浓度监测 以使治疗更安全 有效 28 抗菌药物的联合应用 病原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 不能有效控制的混合感染 不能有效控制的严重感染 需长时间治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核病 深部真菌感染 降低毒性大的抗菌药物剂量 29 联合用药注意事项 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 抗菌谱应尽可能广 如青霉素类 头孢菌素类等其他 内酰胺类与氨基糖苷类联合 两性霉素B与氟胞嘧啶联合 联合用药通常采用2种药物联合 3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况 如结核病的治疗 此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多 30 疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异 一般宜用至体温正常 症状消退后72 96小时 但是 败血症 感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎 伤寒 骨髓炎 深部真菌感染 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈 并防止复发 31 病历讨论 患者 男 31岁 因一天前饮酒后突发左上腹部剧烈疼痛2小时 伴恶心 呕吐一次 于2008年4月5日入消化内科 入院查体 心肺 腹部肌紧张 上中腹偏左处压 叩痛明显 反跳痛 肠鸣音弱 X线 心肺 血常规 WBC13 8 109 L 中性粒细胞85 血尿淀粉酶正常 32 病历讨论 入院后予禁食 解痉 制酸等对症处理 经处理患者腹部疼痛无缓解 次日体温持续升高 最高达39 3 给予头孢匹胺抗感染治疗 第二天患者病情加重 发热腹痛仍无好转 出现呼吸浅快 鼻塞吸氧SpO2 90 查体 左肩胛下角第8肋以下叩诊呈浊音 左肺呼吸音减弱 血常规WBC23 2 109 L 中性粒细胞91 6 转ICU 33 问题 病人的诊断 下一步的检查项目 抗感染的初始治疗 34 胸部CT 左肺可见渗出病灶及支气管征 左侧压缩性肺不张 腹部盆部CT仅提示脂肪肝 35 胸部CT 双侧胸腔积液 以左侧为著 36 病人体温 37 目前诊断 肺部感染 胸腔积液 原因待查 38 初始抗生素治疗 莫西沙星0 4gQd 头孢哌酮舒巴坦钠2gQ12h治疗 血尿淀粉酶反复检查均为阴性 腹部体征不明显 除外急腹症可能 开始少量进食流质饮食 39 病例讨论 7号病人体温高达39 左侧胸痛 无咳嗽 咳痰 双肺未闻干湿罗音X光片示 左肺感染 左侧胸腔中等量积液 胸腔中等量积液的原因 40 X光片示 左肺感染 左侧胸腔中等量积液 胸腔中等量积液的原因 41 4月8日CT 42 目前诊断 肺部感染 胸腔积液 原因待查 肺血管栓塞不能排外 43 核磁血管造影成像 44 胸腔穿刺 10号体温37 3 38 8 血象仍高 双肺未闻干湿罗音 为减轻患者气促症状 明确病因 在B超引导下行胸腔穿刺引流 引出棕色脓性液体 胸水常规示浑浊 有沉淀 李凡它 细胞数9 22 109 L 中性63 淋巴37 胸水生化示总蛋白36 6g L葡萄糖0 5mmol L氯92 4mmol L 考虑脓胸 自发性食管破裂可能 45 食道碘油造影 自发性食管破裂 46 治疗的调整 莫西沙星0 4gQd 头孢哌酮舒巴坦钠2gQ12h治疗 严格禁食 TPN EPN 经治疗调整后 患者发热有所好转 体温波动于36 5 38 5 血WBC逐渐降低 疼痛有所减轻 47 治疗的调整 经过上述处理后 患者于14号体温恢复正常 左侧胸腔引流液减少 复查血常规示WBC10 38 109 L 中性粒细胞71 48 4月9日细菌学报告 胸水 未检出抗酸杆菌 血培养 72小时培养无细菌生长 药敏 环丙沙星 头孢哌酮敏感 T体温波动于36 5 38 5 WBC13 2 109 L 中性粒细胞85 3 疼痛有所减轻 49 4月18日细菌学报告 胸水 口腔链球菌 氨苄青霉素 万古霉素 头孢吡肟 头孢噻肟 青霉素钾敏感 14日 19日体温 血象正常 20日停用莫西沙星 23日将头孢哌酮舒巴坦钠调整为1gQ8h 并加用大扶康0 4Qd预防真菌感染 50 4月25日细菌学报告 26日患者出现