AECOPD指南变迁ppt课件.ppt

胡雪君中国医科大学附属第一医院呼吸科 从指南变迁看吸入型糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗中的地位 目录 全球数据 慢性阻塞性肺疾病死亡率高 尤其集中于低中收入国家 http www who int respiratory en 2005年 全球超过3百万人死于慢性阻塞性肺疾病 近90 的慢性阻塞性肺疾病死亡人群来自低 中等收入的国家 COPD chronicobstructivepulmonarydisease 慢性阻塞性肺疾病 中国数据 慢性阻塞性肺疾病患病率 急性加重比例高 我国对7个地区20245名成年人进行调查 40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8 2 1 1 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治专家组 国际呼吸杂志 2014 34 1 1 11 2 ZhongN etal AmJRespirCritCareMed 2007 176 753 760 慢阻肺患者每年约发生0 5 3 5次急性加重1 中国调查研究数据2 XiaocongFang etal chest 2011 139 4 920 929 慢性阻塞性肺疾病引起的伤残调整寿命年 DALYs 损失是中国慢病的第二位 伤残调整寿命年 disabilityadjustedlifeyear DALY 是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年 包括因早亡所致的寿命损失年 YLL 和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年 YLD 两部分 DALY是生命数量和生命质量以时间为单位的综合度量 不同死因占总DALYs的比例 6 慢阻肺急性加重 AECOPD 重要性 降低患者的生活质量症状和肺功能的恢复延迟数周加剧了肺功能的下降速度与死亡增加有关 尤其是需要住院的患者加重社会经济负担 稳定期正常波动 可能定义为急性加重的肺功能下降水平 时间 天 肺功能 AECOPD的诊断 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治专家组 国际呼吸杂志 2014 34 1 1 11 临床表现 即患者主诉症状的突然变化 基线呼吸困难 咳嗽 和 或咳痰情况 超过日常变异范围 临床鉴别诊断 临床和 或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病 如 肺炎 充血性心力衰竭 气胸 胸腔积液 肺栓塞和心律失常等 至今还没有一项单一的生物标志物可应用AECOPD的临床诊断和评估 7 AECOPD的鉴别诊断 8 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治专家组 国际呼吸杂志2012 32 22 1681 1691中华医学会呼吸病学分会 中国实用乡村医生杂志 2013 20 2 11 15 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 急性肺栓塞诊断与治疗指南 AECOPD诊断特点 BastinAJ etal ChronRespirDis 2010 7 2 91 97 首次因急性加重住院患者入院前的诊断情况 英国 一项回顾性病例分析收集了41例因AECOPD而第一次入院治疗的患者资料 其中14例患者在入院前并未诊断为COPD 而此次入院被诊断为COPD 11 唐永江等 中国呼吸与危重监护杂志 2014年5月 13 3 233 236 咳嗽 咳痰 呼吸困难等 无明显症状 根据GOLD指南纳入慢阻肺患者343例中因症状求医的诊断情况如下 我国西部农村慢阻肺患者诊治现状 MohanA etal CurrOpinPulmMed 2014 20 2 146 52 超过50 的慢阻肺急性加重被报告 而这些事件可产生严重的不良临床后果 慢性阻塞性肺疾病急性加重次数越多 对患者影响越大 慢性阻塞性肺疾病急性加重不仅影响患者生活质量 更显著降低患者体力活动 SGRQ圣乔治呼吸问卷得分 总分 症状得分 活动得分 影响得分 P 0 05 P 0 05 P 0 05 P 0 05 每年发作0 2次 每年发作3 8次 慢性阻塞性肺疾病急性加重频率与生活质量参数的关系 AnzuetoA EurRespirRev2010 19 116 113 118 一项纳入101例中重度慢性阻塞性肺疾病患者进行了504次急性加重以及稳定后的总计2 5年的跟踪研究 患者记录每日清晨呼气峰流量 PEFR 的变化和呼吸道症状日记 慢性阻塞性肺疾病急性加重2年后死亡率高达49 49 一项前瞻性队列研究 纳入来自5家医院的1016例因COPD急性加重而住院的成人患者 其PaCo2为50mmHg或更高 研究表明 因COPD急性加重住院与高碳酸血症而导致的严重后果应得到重视 慢性阻塞性肺疾病急性加重带来的沉重经济负担 慢性阻塞性肺疾病急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素 也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分 慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者每人每次平均住院费用 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治专家组 国际呼吸杂志 2014 34 1 1 11 AECOPD acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease 慢性阻塞性肺疾病急性加重 COPD急性加重的影响 频繁急性加重发作的患者 生活质量较低 炎症增加 疾病进展更快 住院风险增加 死亡率升高 急性加重再发风险增加 QureshiH etal Chronicobstructivepulmonarydiseaseexacerbations latestevidenceandclinicalimplications TherAdvChronicDis 2014Sep 5 5 212 27 AECOPD早期诊断治疗疗效更佳 AmJRespirCritCareMed 200415 169 12 1298 303 越早就诊治疗 AECOPD症状恢复时间越短 开始治疗时间每延迟1天 恢复时间延长0 42天 P 0 001 研究纳入1996 2002年间128例COPD患者队列 记录患者呼吸道症状和急性加重状况 结果共报道了1099次急性加重 且越早治疗 恢复得越快 目录 缓解症状提高运动耐力改善健康状况 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofCOPD Updated2013 稳定期COPD管理治疗目标 GOLD2015 40 AECOPD治疗目标 预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率 预防可能发生的急性加重 最大程度降低当前急性加重的影响 COPD频繁急性加重表型 COPD分为四种表型 合并慢性支气管炎或肺气肿的罕见急性加重COPD 哮喘重叠综合征以肺气肿为主的频繁急性加重以慢性支气管炎为主的频繁急性加重频繁急性加重表型患者预后更差 PrimCareRespirJ2013 22 1 117 121 MiravitllesMet alTreatmentofCOPDbyclinicalphenotypesEurRespirJ 2013 41 6 1252 56 GOLD指南对慢性阻塞性肺疾病评估的变迁 从指南对慢性阻塞性肺疾病的评估变迁 提示临床医生应关注慢性阻塞性肺疾病全面的症状改善以及长期的预后情况 GOLD指南 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease GOLD指南 2015 无明确分级标准AECOPD的评价基于病史 体征及实验室检查超过80 的患者可以在院外治疗 GOLD2015 41 评估 分级 GOLD2015 41 43 根据疾病严重程度决定门诊或住院治疗 慢阻肺急性加重 轻度加重 I级 中度加重 级 重度加重 级 极重度加重 级 FEV1 FVC 70 FEV1占预计值百分比 80 轻度气流受限 可伴有或不伴有咳嗽 咳痰 慢阻肺病情较轻的患者可以在院外治疗 但需注意病情变化 及时决定送医院治疗的时机 FEV1 FVC 70 50 FEV1占预计值百分比 80 气流受限进一步恶化 症状进展和气短 运动后气短更为明显 FEV1 FVC 70 30 FEV1占预计值百分比 50 气流受限进一步恶化 气短加剧 并且反复出现急性加重 影响患者的生活质量 FEV1 FVC 70 FEV1占预计值百分比 30 严重气流受限 合并慢性呼吸衰竭 患者生活质量明显下降 出现急性加重则可能有生命危险 症状显著加剧 如突然出现的静息状况下呼吸困难 出现新的体征或原有体征加重 如发绀 外周水肿 新近发生的心律失常有严重的伴随疾病初始治疗方案失败高龄慢阻肺患者的急性加重诊断不明确院外治疗条件欠佳或治疗不力 慢阻肺急性加重病情严重者需住院治疗 到医院就诊或住院治疗的指征 24 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 2013 36 4 1 10 GOLD指南对慢阻肺急性加重的治疗方案 2010 2011 2013 2014 药物治疗 氧疗 机械通气 并发症处理 近年指南对慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗总体方案未做调整 Hiddenchange 慢性阻塞性肺疾病急性加重 I级门诊治疗 SABA Ashort actingbeta2 agonist 短效 2受体激动剂LAMA long actingantimuscarinicagent 长效抗胆碱能药物LABA long actingbeta2 agonist 长效 2受体激动剂 1 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治专家组 国际呼吸杂志 2014 34 1 1 11 慢性阻塞性肺疾病急性加重 II级 III级病房治疗 普通病房 ICU病房 1 氧疗 机械通气2 支扩剂呼吸机治疗者 进行定量雾化吸入3 糖皮质激素根据患者耐受程度选择激素给药方式考虑应用定量或雾化吸入糖皮质激素4 抗菌药物 1 氧疗2 支扩剂3 糖皮质激素加用糖皮质激素4 抗菌药物5 考虑无创通气 1 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治专家组 国际呼吸杂志 2014 34 1 1 11 如何平衡糖皮质激素的作用价值与潜在隐患 BAD GOOD 慢性阻塞性肺疾病急性加重应用糖皮质激素1 改善肺功能 低氧血症 减少早期复发 缩短住院时间 糖皮质激素可能的副作用2 紫癜 库欣综合症 面部肿胀 痤疮 脱发 抑郁 焦虑 紧张 睡眠障碍 潮热 视力下降 骨质疏松 关节僵硬 肌肉痉挛 胃部不适 恶心 呕吐 腹泻 血糖升高等 1 GOLD20142 GuidryJA etal EurJHaematol 2009Sep 83 3 175 82 目录 GOLD指南对急性加重期激素方案的变更 GOLD推荐 单独雾化布地奈德可替代口服激素治疗急性加重 http www goldcopd org REDUCE研究 6个月内 再次急性加重的患者比例无差异 36 8 35 9 HR 90 Cl 0 95 0 70 1 29 LeuppiJD SchuetzP BingisserR etal Short termvsconventionalglucocorticoidtherapyinacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease theREDUCErandomizedclinicaltrial JAMA 2013 309 2223 2231 REDUCE研究 一项随机 双盲 非劣性 多中心研究 纳入314例慢阻肺急性加重患者 随机给予氢化可的松40mg5天治疗方案或14天治疗方案 主要终点指标 180天内再次加重的时间 REDUCE研究 患者总体生存率无显著差异 5天治疗组 14天治疗组 患者生存率 时间 天 P 0 05 LeuppiJD SchuetzP BingisserR etal Short termvsconventionalglucocorticoidtherapyinacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease theREDUCErandomizedclinicaltrial JAMA 2013 309 2223 2231 REDUCE研究 一项随机 双盲 非劣性 多中心研究 纳入314例慢阻肺急性加重患者 随机给予氢化可的松40mg5天治疗方案或14天治疗方案 主要终点指标 180天内再次加重的时间 REDUCE研究 需要机械通气治疗的患者比例相当 13 6 11 0 HR 90 Cl 0 78 0 37 1 63 LeuppiJD SchuetzP BingisserR etal Short termvsconventionalglucocorticoidtherapyinacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease theREDUCErandomizedclinicaltrial JAMA 2013 309 2223 2231 REDUCE研究 一项随机 双盲 非劣性 多中心研究 纳入314例慢阻肺急性加重患者 随机给予氢化可的松40mg5天治疗方案或14天治疗方案 主要终点指标 180天内再次加重的时间 REDUCE研究结论1 1 LeuppiJD SchuetzP BingisserR etal Short termvsconventionalglucocorticoidtherapyinacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease theREDUCErandomizedclinicaltrial JAMA 2013 309 2223 2231 2 Fardetetal BritishJournalofDermatology 2007 157 1 142 8 全身激素5天治疗效果与14天疗效相当 但是 短期全身激素治疗仍不可避免其严重的副作用2 全身激素应用带来的副作用 食欲亢进 上腹痛 神经精神疾病 失眠 近端肌肉无力 肌肉痉挛 手震颤 踝部肿胀 皮肤病变 脂肪代谢障碍 月经不调 Fardetetal BritishJournalofDermatology 2007 157 1 142 8 患者比例 吸入疗法较口服 静脉给药 优势显著 1 杨湘永等 医学临床研究 2010 27 6 1113 1114 2 钟佰强等 浙江预防医学 2009 21 7 76 773 张海清等 中国实用医药 2011 6 35 138 140 4 支修益等 中国胸心血管外科临床杂志 2013 20 3 251 255 1 3 3 3 3 3 3 4 3 1 3 1 3 雾化吸入对患者的配合性 协同性要求少1 1 DolovichMB AhrensRC HessDR etal DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy Evidence BasedGuidelines AmericanCollegeofChestPhysicians AmericanCollegeofAsthma Allergy andImmunologyChest 2005 127 335 371 对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CFC可同时辅助供氧可实现联合药物治疗 若药物之间无配伍禁忌 与其他吸入装置相比 雾化吸入 氟氯碳 chlorofluorocarbon CFC 38 吸入用布地奈德与全身用甲基强的松龙相比 对AECOPD患者肺功能的改善类似 SunXJ HeZhY ZhangJQ etal PulmonaryPharmacology1 6 30例AECOPD患者随机分配至吸入用布地奈德组 3mgBid 和全身用甲基强的松龙组 注射混悬液 40mgQd注射3天 之后服用甲基强的松龙片剂8mgBid 两组的肺功能改善情况和血气分析结果相似 P 0 05 布地奈德组的不良事件发生率显著低于甲基强的松龙组 23 8 vs42 9 P 0 05 患者对这些不良事件均耐受 经过对症治疗后消失 吸入用布地奈德与全身用甲基强的松龙相比 安全性更高 39 SunXJ HeZhY ZhangJQ etal PulmonaryPharmacology1 6 FVC 用力肺活量 FEV1 一秒用力呼气容积 PaO2 动脉血氧分压 PaCO2 动脉血二氧化碳分压SaO2 动脉血氧饱和度 多项国外研究表明 MiriciA etal ClinDrugInvestig 2003 23 1 55 62 雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重与口服激素的疗效相当 避免了全身激素的副作用风险 目录 布地奈德在权威指南的推荐地位 GOLD2014推荐 雾化布地奈德可替代口服激素治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重 1 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseUpdated2014 www goldcopd org 2 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治中国专家共识 2014年修订版 国际呼吸杂志 2014 34 1 1 11 临床上可单独雾化吸人布地奈德混悬液替代口服激素治疗雾化吸入布地奈德联合支气管扩张剂治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重 专家共识推荐 糖皮质激素应选择雾化给药 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治专家组 国际呼吸杂志 2014 34 1 1 11 43 临床上也可单独雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗 疗效与全身激素一致而副作用更小 单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限 可联合应用短效支气管舒张剂吸入 雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当 雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重对肺功能改善与甲强龙相当 FVC 用力肺活量 组间P 0 05 YilmazelUcarE etal MedSciMonit 2014 20 513 520 一项随机平行设计的研究 纳入86例中重度COPD急性加重患者 随机分成三组 全身激素组 n 33 甲强龙40mg每天一次静脉用药 布地奈德1组 n 27 布地奈德2mg每天两次雾化吸入 布地奈德2组 n 26 布地奈德4mg每天两次雾化吸入 主要观察指标 动脉血气 肺功能指标等 注 普米克令舒在中国许可的成人最高剂量为2mgbid 具体请见产品说明书 详细处方资料备索 YilmazelUcarE etal MedSciMonit 2014 20 513 520 雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重对动脉血气改善与甲强龙相当 甲强龙40mg 布地奈德4mg 动脉血氧饱和度 一项随机平行设计的研究 纳入86例中重度COPD急性加重患者 随机分成三组 全身激素组 n 33 甲强龙40mg每天一次静脉用药 布地奈德1组 n 27 布地奈德2mg每天两次雾化吸入 布地奈德2组 n 26 布地奈德4mg每天两次雾化吸入 主要观察指标 动脉血气 肺功能指标等 注 普米克令舒在中国许可的成人最高剂量为2mgbid 具体请见产品说明书 详细处方资料备索 雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重对肺功能改善与静脉序贯口服氢化可的松相当 治疗后组间比较P 0 05 WangDD etal GuideofChinaMedicine 2013 11 7 26 27 一项随机对照研究 纳入34例II期慢性阻塞性肺疾病急性加重患者 随机分成布地奈德组 布地奈德2mgbid雾化吸入 全身激素组 氢化可的松琥珀酸钠200mg d静脉注射3天后改用强的松10mg口服tid疗程7天 主要观察指标 肺功能 动脉血气等 雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重对肺功能 血气分析改善情况与口服氢化可的松相当 欧阳修河 etal 中国临床医学 2007 14 1 64 67 各组治疗前后比较P 0 01治疗后组间比较P 0 05 一项随机对照研究 纳入84例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者 随机分成布地奈德组 布地奈德2mgbid3d 后改为1mgbid雾化吸 全身激素组 氢化可的松20mgbid3d后改为25mg d 疗程均为7天 主要观察指标 肺功能 动脉血气等 布地奈德 沙丁胺醇联合雾化治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重对临床症状改善情况与静脉激素给药相当 DEC ForAllHealth 2013 7 12 3 4 各组治疗前后比较P 0 05治疗后组间比较P 0 05 一项随机对照研究 纳入80例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者 随机分成布地奈德组 布地奈德2mlbid沙丁胺醇5mgbid联合雾化吸入 全身激素组 甲强龙40mg静脉注射qd疗程7天 主要观察指标 临床症状改善情况 肺功能 动脉血气等 临床症状评分 根据患者临床咳嗽症状 咳痰症状 胸部哮鸣音症状 气喘症状 以及胸闷症状的严重程度进行评分 单项分值为 分 共 项 总分为 分 分值越高代表临床症状越严重 慢阻肺急性加重时给予布地奈德联合支气管扩张剂较单用支扩剂治疗 更显著降低患者再入院率 蒋延文 中国综合临床 2010 26 5 490 93 与支气管扩张剂组比较 P 0 05 一项随机对照研究 纳入78例慢性阻塞性肺病急性加重患者 随机分成三组 支扩剂组 沙丁胺醇2 5mg 异丙托溴铵500mgqid 布地奈德 支扩剂组 在支扩剂组治疗基础上给予布地奈德4mg d 分次 联合雾化吸入 全身激素 支扩剂组 在支扩剂组治疗基础上给予甲泼尼龙40mg静脉注射qd 主要观察指标 血象 生化 血气 肺功能 10d出院率 15d后出院率等 雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重 较全身激素胃部不良反应更少 WangDD etal GuideofChinaMedicine 2013 11 7 26 27 一项随机对照研究 纳入34例II期慢性阻塞性肺疾病急性加重患者 随机分成布地奈德组 布地奈德2mgbid雾化吸入 全身激素组 氢化可的松琥珀酸钠200mg d静脉注射3天后改用强的松10mg口服tid疗程7天 主要观察指标 肺功能 动脉血气等 患者例数 N 雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重对患者血糖无显著影响 陈菁 etal 临床内科杂志 2009 26 2 124 125 一项随机对照研究 纳入47例慢性阻塞性肺疾病急性加重合并2型糖尿病患者随机分成两组 治疗组 n 26 布地奈德2mg 异丙托溴铵500 g 一天两次 雾化吸入 对照组 n 21 生理盐水4ml 异丙托溴铵500