D-Dimer的专家共识ppt课件.ppt

D 二聚体的检测与应用 血栓与止血常规检测进展 出 凝血检查到血栓与止血检查 出 凝血 强调出血为主 凝血为辅血栓与止血 强调凝血 血栓形成 重点关注 血栓性疾病 CompanyLogo 疾病谱的变化 过去的100年 世界范围的疾病谱发生了巨大变化 心血管疾病导致全球总死亡的比例从20世纪初的1 10发展到21世纪初的1 3 已成为全球首位死因 且流行趋势不断加剧 出血性疾病 20 30 血栓性疾病 70 80 血栓性疾病的流行病学数据 世界人口死亡原因分析 WHOstatistics 血栓性疾病 感染 癌症 意外事故 5 10 15 20 25 30 肺部疾病 艾滋病 中国国家心血管病中心发布 中国心血管病报告2012 指出 我国心血管病 包括脑血管病 现患人数约为2 9亿 每5个成年人中就有1人患心血管病 我国人总死亡病因分析中 每5个死亡人中就有2人死于心血管病 心血管病死亡 约350万 占总死亡原因的41 居各种死因的首位 我国每天心血管病死亡9590人 估计每10秒钟心血管病死亡1人 血栓形成是导致心 脑和外周血管事件的最后关键环节 是致死或致残的直接原因 没有血栓就没有心血管病 血栓性疾病中 静脉血栓占70 左右 动脉血栓占30 左右 尸解资料显示 静脉血栓的发生率比动脉血栓高4倍 但只有11 15 被生前临床诊断 大多数静脉血栓没有症状 易被漏诊 误诊 血栓栓塞性疾病几乎涵盖所有临床科室 国家采取的措施 2004年 中华医学杂志 组织专家撰文 系统讲解血栓栓塞性疾病基础理论 诊断 治疗和预防共16讲2005年中国医师协会循证医学专业委员会在全国全面启动 血栓栓塞性疾病防治技术推广 项目2007年中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会成立2007年中华医学会组织专家在全国500家医院举办 血栓性疾病预防和抗血小板治疗临床策略 继续教育项目多个专业学科出台血栓栓塞性疾病诊疗指南或专家共识 出血性疾病诊疗的专家共识 出血性疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议 2013 弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识 2012 血管性血友病诊断与治疗中国专家共识 2012 血友病诊断与治疗中国专家共识 2013 神经外科围手术期出血防治的专家共识 2010 静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 2006 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 2007年版 ICU病人深静脉血栓形成预防指南 2009 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 2009 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 2009 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识 2010 急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识 2010 下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识 2011 易栓症诊断中国专家共识 2012 D 二聚体检测 急诊临床应用专家共识 2013 血栓性疾病诊疗的专家共识 临床对实验室检测的需求 出血性疾病的筛查和确诊 重点关注血栓栓塞性疾病 血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测 抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计 现状 目前已通过FDA认证的血栓与止血项目有156种 发达国家血栓与止血项目占常规试验的三分之一我国差距非常明显 大多数医院仍只开展出凝血4项血栓与止血的筛查试验并未完全普及检测方法学的改进 自动化检测技术的不断提高 使得大标本 多项目的快速检测成为可能 常用的血栓与止血检测项目 血小板计数 血小板功能检测PT APTT Fbg TT各种凝血因子 vWFAT PC PSFDP D D 2 PI PLG狼疮抗凝物肝素 推荐常规筛查七项 含盖血液凝固系统 抗凝系统和纤溶系统为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息能实现自动化快速检测成本较低 便于普及 PT APTT Fbg TT AT FDP D Dimer 内容提要 一 D 二聚体的产生及检测应用现状二 标准化问题三 D 二聚体检测的临床应用四 D 二聚体检测结果的解释 14 D Dimer检测技术的发展史 1972年 Gaffney首先提出D Dimer检测 可作为监测凝血性疾病的 有用的工具 1983年 Rylatt等首先报道了用单克隆抗体 DD 3B6 22 检测D Dimer 乳胶凝集法 当时被誉为 金标准 90年代 ELISA分析法 乳胶增强型免疫分析法等 90年代末到本世纪初 免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测 但D 二聚体片段异源性的问题被忽略了 15 D 二聚体的产生 D 二聚体的产生 D 二聚体片段异源性 18 FEU 340KD DDU 190KD 所检测的D二聚体片段 D 二聚体检测的应用现状 制备单克隆抗体 针对的只是某类型D 二聚体 病理过程中可产生多种类型D 二聚体 由于不同检测试剂只测定其中某种类型 而非降解片段的全部 因此各类试剂在对同一标本进行测定时 其敏感性显著不同 目前 30种检测方法 20余种单克隆抗体 被应用于临床 不同试剂间差异非常显著 D 二聚体检验方法的演变 低敏方法导致许多病理状态无法及时反映 2007年美国医师学会 ACP 和美国家庭医师学会 AAFP 发布了静脉血栓栓塞症的诊断 治疗和预防的临床实践指南 AnnInternMed 2007 5 57 62 AnnInternMed 2007 146 204 210 2008年欧洲心脏病学会 ESC 急性肺栓塞诊疗指南 EurheartJ 2008 29 18 2276 2315 急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识 中华内科杂志2010年1月 推荐中高敏感度的方法 国际上目前已经开始逐渐推动高敏方法 原方法敏感度低 阳性率低 新方法敏感度高 阳性率高 临床 与既往的使用经验不符 国际发表D dimer相关论文数量趋势 无统一的国际标准目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用 存在两种报告单位 D dimer DDU 和纤维蛋白原当量 FEU 抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况 22 二 D 二聚体检测标准化问题 23 美国临床实验室标准化协会 CLSI H59 P推荐指南 文件对各种技术参数及适用情况做了明确的规定 如试剂盒所提供的cutoff值 或称阈值 须经第三方权威机构验证 对D 二聚体检测的分析前 分析中和分析后给予了指导 24 D二聚体试剂标准 中国国家标准 讨论稿 4 2阴性预测值结合临床诊断的验前概率进行D 二聚体检测 其阴性预测值应不低于95 4 3测试范围涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1 2到4倍的临床标本测定值 4 4线性D 二聚体试剂在测试范围内 线性相关系数应大于0 98 4 5精密度4 5 1重复性用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数 CV 不超过15 用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数 CV 不超过10 实验室质量管理 分析前 样本采集 抗凝剂的选择 1 9 HCT采血方式 采血顺序 样本运送 送检时效 避免震荡 溶血分析中 反应试剂的配制 现配 检测系统室内质控 重复性 精密度CV 室内质控管理 INNOVANCED Dimer性能 INNOVANCED Dimer性能 疑问 为什么要从D DimerPLUS更换为INNOVANCED Dimer 1 InnovanceDD通过FDA认证 并明确用于DVT和PE排除已得到EHA ICTH和日本病理学会接受 2 选用新的单抗8D3 其灵敏度 稳定性 抗干扰能力更优 3 Cutoff值的设定更科学合理 符合行业内认可 标准 4 结果报告单位 使用 g L mg LFEU 符合目前国际趋势 小包装 含校正品 Innovance D DIMERKitREFOPBP03 大包装 含校正品 Innovance D DIMERKitREFOPBP07 质控品Innovance D DIMERControlsREFOPDY03 3种液体试剂 手工溶解步骤减少不同颜色标记清晰的试剂名称信息批号信息试剂瓶的塑料载体说明书和校正品靶值单 抗体试剂 REAGENT乳胶颗粒包被低压冻干 需蒸馏水复溶稀释液 DILUENT液体 用于样本稀释 定标稀释有缓冲液作用补体 SUPPLEMENT液体 用于封闭非特异性抗体缓冲液 BUFFER液体 使信号增强含有聚合碳水化合物的缓冲液 32 定标品 定标品与试剂批号匹配有不同系统的靶值冻干粉人血浆为基质 所含D二聚体浓度大约为4 4mg LFEU定标曲线有效期6个月以上 质控品 CONTROL1冻干粉正常范围 大约0 3 0 4mg LFEU 低于参考范围和CUTOFF值CONTROL2冻干粉异常范围 大约3 4mg LFEU 高于参考范围和CUTOFF值 34 报告方式D 二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位 FEU 和D 二聚体单位 DDU 两种形式 FEU是将D 二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达 因此 用FEU表达的D 二聚体的量相当于用DDU表达的1 7倍 在D 二聚体报告方式中还包括ng mL g L和mg L等形式 通常应该直接采用制造商提供的单位 不建议进行形式和量纲的转换 35 Cutoff值与参考范围的关系Cutoff值不要和正常参考值混淆 cutoff值是通过实验制作ROC曲线得到的诊断疾病的临界值 而正常参考范围通过测定一组正常人群 得到的95 的区间范围妊娠女性 60岁以上的老年人应重新建立参考区间和cutoff值 36 D 二聚体检测的临床应用 深静脉血栓 肺栓塞 早期排除诊断 DIC的早期诊断和动态监测 外科手术后的血栓监测 妊高症 先兆子痫的监测 恶性肿瘤 白血病早期识别 血栓监测 肝脏疾病 重症肝炎 肝硬化 肾脏疾病 肾病综合征 肾移植术后 溶栓治疗评估及血栓复发的监测 心血管疾病病情评估 心力衰竭 房颤 旁路手术 脑梗死鉴别和治疗监测 37 1 DVT和PE的排除 D 二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE 循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值 目前临床结合验前概率 pretestprobability PTP 同时使用高灵敏度方法检测患者D 二聚体浓度 来排除DVT和PE 当PTP评估为低 中风险 D 二聚体检测cutoff值为阴性 0 5mg LFEU 即可排除DVT和PE 无需再做进一步的影像学检查 38 DVT的临床评估 验前概率 DVT排除诊断流程图 39 ACCP 9 DVT临床可能性测评表 PTP 41 PE的临床评估 低风险 6分 42 2 弥漫性血管内凝血 DIC 的诊断 作为继发性纤溶亢进的标志性物质 D 二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值 在DIC形成早期即有D 二聚体升高 而且随病程的发展 D 二聚体可持续升高达10倍以上 因此 D 二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标 D 二聚体与FDP同时测定 可大大提高其诊断效率 DIC实验室指标的选择和应用 同时有三项以上异常 血小板计数 4 0g L 或进行性下降D 二聚体 FDP 进行性增高凝血酶原时间 PT 缩短或较正常对照延长3sec以上 肝病超过5sec纤溶酶原 PLG 含量 活性降低F 活性 50 肝病必备 44 诊断DIC中应用 鉴别原发性纤溶和继发性纤溶 DIC 前者FDPs D D N 后者FDPs和D D都 是否会见效指标 2 PI 30 正常值 2纤溶酶抑制物80 120 低于60 开始起效 血栓是否溶解指标 D dimer FDP出血监测指标 Fbg 1 2 1 5g l TT 大于正常对照的1 5 2 5倍 停药指标 TAT 凝血酶 抗凝血酶复合物 或凝血素片段1 2 F1 2 正常 停抗凝药 D dimer恢复正常 停抗溶栓药 3 溶栓治疗的监测 明显升高 与治疗前比较有数倍变化 出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效 从峰值下降后可以逐渐停药 升高后维持一个平台期 则提示用药不足 用药起效 用药不足 对D dimer检测的要求 快速 定量 宽范围 D dimer检测用于溶栓疗效监测 溶栓治疗的时间窗 脑栓塞 3h6h心肌梗塞 6h12h深静脉血栓 7 10天14天 48 提示会发生出血副作用的指标 纤维蛋白原 1 0g L血小板计数 50 109 L HIT APTT 正常值的2倍以上溶栓过程中 每天至少检测1次 提示溶栓后发生再栓塞的指标 TAT 或F1 2凝血酶激活的纤溶抑制物 TAFI D二聚体持续升高 4 孕妇的D二聚体水平 孕妇处于高凝状态 常规的DVT PE排除的cutoff值并不适用于孕妇 如图显示 正常孕妇随着孕期的增长 D二聚体水平逐渐升高 直至产后D二聚体才开始下降 该文章建议 应建立适合孕妇的DVT PE的排除诊断的cutoff值 Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy recentadvancementsandunresolvedissues M Tan M V Huisman文中建议INNOVANCED Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1 5mg LFEU 妊娠不同孕周D 二聚体的变化 52 S Kawaguchietal PregnancyHypertension AnInternationalJournalofWomen sCardiovascularHealth3 2013 172 177 妇产科患者的血栓风险 5 老年人D二聚体水平 随着年龄的升高 D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高 来源 PotentialofanageadjustedD dimercut offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts Rene eADouma physician 1Gre goireleGal physician 2MaaikeSo hne physician 1MarcRighini physician 3PieterWKamphuisen physician 1ArnaudPerrier professor 4MariekeJHAKruip physician 5HenriBounameaux professor 3HarryRBu ller professor 1Pierre MarieRoy professor6 老年人D二聚体水平 大于60岁的年龄组 排除DVT的D二聚体的CUTOFF值为1000ug LFEU 1 0mg LFEU 时 灵敏度和阴性预示值均为100 因此 对于大于60岁的病人 DVT排除的D二聚体cutoff值可以设定在1 0mg LFEU 来源 Anage adaptedapproachfortheuseofD dimersintheexclusionofdeepvenousthrombosis FredJ L M Haas 1 RogerE G Schutgens 2andDouweH Biesma2 3 56 6 外科术后静脉血栓的监测 术后DVT发生率与年龄 手术类型 创面 手术持续时间相关 DVT可在术后3d 2w内发生 需连续监测 手术损伤造成的D 二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高 不同类型手术的血栓风险分层 各种手术与VTE的发生率 1 各种手术与VTE的发生率 2 7 D 二聚体与动脉血栓 60 静脉血栓 排除诊断动脉血栓 鉴别诊断和病情监测D 二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识目前普遍认为心血管疾病患者D 二聚体水平增高提示患者病情严重 冠脉综合征 冠脉再灌注损伤 慢性心衰 主动脉夹层房颤等均可引起D 二聚体不同程度升高 需动态监测 8 D 二聚体在脑梗塞中应用 腔隙性脑梗塞患者 D 二聚体增高不常见 心源性脑栓塞患者 D 二聚体增高常见 D 二聚体水平变化与治疗方式和药物有关抗凝药物直接凝血酶抑制剂合成凝血酶抑制剂抗血小板药物溶栓药物 外伤性脑损伤对于儿童外伤性脑损伤D二聚体也有很高的预测价值 有报道认为它是脑损伤独立的预测因子 甚至超过格拉斯哥昏迷评分 对于满足做头颅CT临床标准的创伤性脑损伤患儿 血浆低浓度的D二聚体表明排除严重的脑损伤 从而减少患儿CT扫描检查 SWANAONCA etal JTrauma 2010 68 5 1072 1077 9 恶性肿瘤与止凝血障碍 63 恶性肿瘤 对于止凝血系统具有促凝效应 无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓 文献 恶性肿瘤患者血栓发病率约10 30 以腺癌并发血栓最为常见 包括 胰腺癌 肺癌 胃癌 卵巢癌 前列腺癌 结肠癌 肾癌 膀胱癌等 临床 癌症患者常见术后肺栓塞发生 现状 临床医生的关注点更多集中于 对于癌症患者术后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生 降低患者的死亡率 如应用LMWH 各类癌症患者D 二聚体水平 D 二聚体与癌症患者VTE风险 恶性肿瘤的血栓风险评价模型 恶性肿瘤与血栓的相互影响 恶性肿瘤的代谢产物或其对组织 血管的损伤激活凝血和血小板系统 血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏 并利于其转移 68 近年来的研究发现 临床实践中 对于不明原因的D 二聚体显著增高的患者 当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后 则应高度怀疑 恶性肿瘤的可能性 临床观察发现 不明原因的 或 无症状 静脉血栓的存在 往往是癌症发生的预警性征兆 四 D 二聚体阳性结果的解释 0 5mg LFEU 不能排除静脉栓塞性疾病 应结合临床表现和其他检查综合评估血栓性疾病的风险 必要时进行动态观察 结合病人群建立D 二聚体检测的医学决定水平 反映某一病种患者罹患血栓的风险程度 D Dimer水平升高的量化国际血栓与止血科学标准化委员会建议用D D水平升高的量化来确定DIC的病型 且实际上对于其它相关疾患亦甚实用 动态监测短期内重复测定D D不仅对诊断有益 而且可窥测病情的演变 69 数据评估及影响因素 D 二聚体的半衰期为8h 当纤维蛋白形成终止后 D