出血性疾病的诊断.ppt

1 简介出血性疾病的诊断 2 正常生理状态 在生理状态下 血液在心脏和血管内呈流体状态进行循环 既不发生出血 也不形成血栓 主要是由于机体具有正常止血和凝血功能与抗凝血机制处于动态平衡之故 3 基础概念 当某些因素使机体的正常止血和凝血功能发生障碍或抗凝机制增强 则可导致易出血倾向 临床上统称为出血性疾病 hemorrhagicdisorders 反之 如果凝血机制增强可引起血栓形成 称为血栓性疾病 thromboticdisorders 本节主要介绍出血性疾病 4 基础概念 出血性疾病的临床特征为皮肤 粘膜或内脏自发性出血或轻微创伤后出血不止 一般由于血管机械性损伤所引起的出血 如肺结核咯血 溃疡病并发出血 食道 胃底静脉曲张破裂出血 外伤或手术创伤引起的出血等均不属于出血性疾病的范畴 5 基础概念 机体的完整而有效的止血功能有赖于下列因素维持 完整的血管壁 有效的血小板数量与功能 凝血系统 凝血因子 与抗凝和纤溶系统之间的平衡 6 基础概念 发生出血的原因 血管壁有缺陷 血小板数量异常或功能缺陷 凝血机制的紊乱 凝血因子缺陷 循环系统中抗凝物质增多或纤维蛋白溶解亢进 引起出血的原因可以是单一原因的缺陷 也可以是多种原因复合的缺陷 7 正常止血 凝血机制正常止血机制需要有血管壁 血小板和凝血系统参与来完成 止血过程可以人为的分为两个阶段 以血小板和血管壁的作用为主形成血小板血栓的一期止血 以凝血因子的作用为主形成纤维蛋白血栓的二期止血 8 血管损伤 血管壁血小板凝血因子收缩 反射性 粘附 激活 血管活性物质 聚集凝血酶原酶 释放凝血酶 纤维蛋白 血小板血栓纤维蛋白血栓一期止血二期止血 9 血管壁的作用血管损伤以后 1 小血管收缩 使血流缓慢或阻断 2 血小板粘附 聚集 释放 3 凝血系统的激活 4 局部血液粘稠度增高 10 血小板的作用血管损伤后1 血小板粘附 经vWF介导 2 血小板聚集 经纤维蛋白原介导 3 血小板继续释放激活 发生释放反应 加速血小板聚集 形成血小板血栓 白色血栓 达到一期止血 初期止血 4 提供血小板的膜磷脂 PF 3 加速凝血酶原酶 凝血活酶 和凝血酶的形成 5 血栓收缩蛋白使纤维蛋白网收缩 血栓更为牢固 11 凝血因子的作用外源性凝血途径凝血共同途径凝血酶凝血酶纤维蛋白内源性原酶凝血途径纤维蛋白单体交联后形成不溶性稳定的纤维蛋白 构成纤维蛋白血栓堵塞创口 达到二期止血 12 抗凝血系统的作用1 细胞抗凝作用单核 吞噬细胞系统和肝细胞 2 体液抗凝作用抗凝血酶 AT 肝素辅因子 HC 蛋白C 蛋白S及其他 13 纤维蛋白溶解系统的作用纤溶酶原激活物使纤溶酶原变为纤溶酶 PL 纤溶酶作用于 纤维蛋白原 使降解为碎片X Y D E B 1 42及其附属物A B C H 未交联的纤维蛋白单体 使降解为碎片X Y D E B 15 42及其附属物A B C H 纤维蛋白 使降解为碎片X Y D E 以及D 二聚体 D D 和其他复合物 14 出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断与筛查主要是明确引起出血的原因 一般通过详细完整的采集病史和体格检查可得到初步印象 然后通过实验室检查来确诊 15 病史和体征 发病年龄 出血方式 出血部位及特征 家族史 16 出血性疾病的临床鉴别 临床表现血管 血小板缺陷性疾病凝血机制缺陷性疾病 紫癜典型罕见瘀斑常较小 2 3cm 多发性常较大 5 cm 单个出现鼻衄 齿龈出血常见少见深部血肿少见典型关节内出血少见典型损伤后发生出血即发出血迟发出血时间出血持续时间较短暂较持久加压止血效果有效反应缓慢性别女性较为常见遗传性凝血因子缺陷发生在男性为多家族史少有常有 17 实验室检查首先选择简便的筛选试验以确定出血性疾病的类别 然后 再根据筛选试验的结果 选择更特异的确诊试验 以确定出血性疾病的诊断 18 一期止血缺陷的筛选试验指血管壁和血小板异常所引起的止血功能缺陷 出血主要是由于血小板数量或质量异常所致 也可由于毛细血管壁的通透性和脆性增加所引起 常选用出血时间 BT 测定和血小板计数 BPC 作为筛选试验 19 出血时间测定出血时间 bleedingtime BT 是指在标准状态下 将皮肤毛细血管刺破后 血液从伤口自然流出到自然停止所需的时间 出血时间的长短主要受血小板数量和功能的影响 也不同程度地受到血管壁的通透性和脆性改变的影响 20 临床意义 出血时间延长见于 1 血小板减少原发性或继发性血小板减少性紫癜 2 血小板功能异常如血小板无力症 巨大血小板综合征 Bernard Souliersyndrome 等 3 严重缺乏某些凝血因子如血管性血友病 von Willebranddisease vWD 弥散性血管内凝血 DIC 等 21 临床意义 出血时间延长见于 4 血管壁异常如遗传性出血性毛细血管扩张症 其他血管性紫癜等 5 抗血小板药物的应用如乙醯水杨酸 阿司匹林 双嘧达莫 潘生丁 等 22 血小板计数血小板计数 plateletcount BPC或PC 或PLT 是计数单位容积 L 血液中血小板的数量 是反映骨髓生成和释放血小板 以及血小板的消耗和破坏之间平衡的试验 目前多采用自动化血细胞分析仪法检测 23 临床意义 1 血小板减少血小板 100 109 L称为血小板减少 引起血小板减少的原因有 1 血小板生成不足 见于再生障碍性贫血 骨髓病性贫血 如白血病 骨髓纤维化等 巨幼细胞贫血 放射性损伤等 2 血小板破坏增加 见于原发性血小板减少性紫癜 ITP SLE 病毒感染 淋巴瘤 输血后血小板减少症等 24 临床意义 3 血小板消耗增加 见于DIC 血栓性血小板减少性紫癜 TTP 等 4 血小板分布异常 见于巨脾 巨大血管瘤 导致血小板过多地被 扣押 或因大量输入库存血或大量血浆 血液被过度稀释 25 临床意义 2 血小板增多血小板 40 109 L称为血小板增多 引起血小板增多的原因有 1 原发性增多 见于骨髓增殖性疾病 MPD 如原发性血小板增多症 真性红细胞增多症 慢性粒细胞白血病 骨髓纤维化早期等 2 继发性增多 见于急性感染 急性溶血或失血 某些恶性肿瘤 脾切除术后等 26 筛选试验的结果分析1 BT和BPC均正常正常人或由单纯性血管壁通透性或 和 脆性增加的血管性紫癜 部分人BT也可延长 2 BT延长 BPC减少原发性或继发性血小板减少性紫癜 3 BT延长 BPC增多原发性或反应性血小板增多症 4 BT延长 BPC正常血小板功能缺陷或某些凝血因子缺陷 后者如血管性血友病 低 无 纤维蛋白血症 27 血管壁异常的检测1 毛细血管抵抗力试验 capillaryresistancetest 又称毛细血管脆性试验 束臂试验 2 出血时间测定 3 血管性血友病因子抗原 vWF Ag 测定 4 其他 28 血小板异常的检测 1 血小板计数 2 血小板平均容积和血小板分布宽度测定 3 出血时间测定 4 骨髓检查 5 血小板相关免疫球蛋白 PAIgG 测定 6 血小板粘附试验 7 血小板凝集试验 8 血小板有关因子测定 9 血块退缩试验 29 二期止血缺陷的筛选试验指凝血障碍或抗凝物质所引起的止血功能缺陷 主要是由于凝血因子缺乏或体内产生生理性或病理性抗凝物质所致的出血 常选用活化部分凝血活酶时间 APTT 和血浆凝血酶原时间 PPT 作为筛选试验 30 APTT与PT检测试验的意义 APTT是反映内源性凝血途径有无障碍常用的较为灵敏和准确的试验 PT则是反映外源性凝血途径有无障碍主要的试验 31 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 activatedpartialthrombo plastintime APTT 测定可反映除因子 以外的所有其他内源性凝血因子 包括因子 有无缺乏 故主要用于检测内源性凝血途径有无障碍 32 在受检血浆中加入接触因子 F 激活剂 常用白陶土 kaolin 和血小板第3因子 PF 3 常用粗制的磷脂代替 混合后加入Ca 立即记录血浆凝固的时间 参考值 35 45s 32 43s 与正常对照相比 延长10s以上为异常 33 临床意义 1 APTT延长见于因子 激酞释放酶原 PK 高分子量激酞原 HMWK 和因子 纤维蛋白原 缺乏 尤其是因子 缺乏 血友病A 血友病B 血浆凝血活酶前质缺乏症 2 APTT缩短见于血栓前状态和血栓性疾病 34 血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间 plasmaprothrombintime PPT 常简称PT 测定是反映所有的外源性凝血因子 包括因子 和纤维蛋白原有无缺乏 是检测外源性凝血途径有无障碍的主要试验 在受检血浆中加入组织凝血活酶 F 然后加入Ca 记录血浆凝固的时间 35 参考值 1 凝血酶原时间 PT 11 13s 与正常对照相比 病人测定值超过正常对照3s以上为异常 2 凝血酶原时间比值 prothrombinratio PTR 即受检血浆的PT s 正常对照血浆的PT s 参考值为1 0 0 05 36 3 国际标准化比值 internationalnormalizedratio INR 即PTRISI 参考值为1 0 0 1 ISI为国际敏感度指数 internationalsensitivityindex 主要用来表示不同种属或器官来源的组织凝血活酶 F 的敏感性 从而 标化 不同实验室所采用的不同种类的组织凝血活酶的活力 以求得各实验室报告的PT值的可比性 ISI越小 组织凝血活酶的敏感性越高 37 临床意义 1 PT延长见于 1 先天性因子 缺乏 2 后天性凝血因子缺乏如 严重肝病 维生素K缺乏 因子 为维生素K依赖因子 使用抗凝药物 DIC 纤溶亢进 存在抗凝血酶原抗体或异常凝血酶原和异常纤维蛋白原 38 临床意义 2 PT缩短见于血液高凝状态 hypercoagulaticstate 如DIC早期及血栓性疾病如心肌梗死 脑血栓形成 深静脉血栓 DVT 和多发性骨髓瘤等 3 一般华法林治疗要求PT INR为2 0 3 0 PT INR 1 5 华法林无效 PT INR 3 0出血事件增加 PT INR 5 0出血危险度剧增 39 筛选试验的结果分析1 APTT和PT均正常正常人或仅见于遗传性继发性因子X 缺陷症 2 APTT延长 PT正常内源性凝血途径缺陷引起的出血性疾病 如血友病A 血友病B 血浆凝血活酶前质 因子 缺陷症 或血循环中有抗因子 或 抗体存在等 40 3 APTT正常 PT延长外源性凝血途径缺陷引起的出血性疾病 如因子 缺陷症 或血循环中有抗因子 抗体存在和口服双香豆素等 4 APTT和PT均延长多数为共同凝血途径缺陷引起的出血性疾病 如遗传性或获得性因子 缺陷症 获得性主要见于肝脏疾病 DIC 抗凝药物治疗时 或血循环中有相应因子的抗体存在 41 凝血缺陷的检测1 凝血时间 clotttingtime CT 测定 2 活化部分凝血活酶时间 APTT 测定 3 血浆凝血酶原时间 PT 测定 4 血浆凝血酶时间 TT 测定 5 血浆纤维蛋白原 Fg 测定 6 简易凝血活酶生成试验 STGT 及纠正试验 7 各种血浆因子促凝活性的测定等 42 凝血时间测定凝血时间 clotttingtime CT 测定是采取静脉血置于玻璃试管中 观察自采血开始至血液凝固所需的时间 本试验是反映内源性凝血系统自因子 被负离子 玻璃 表面激活至纤维蛋白形成的凝血反应 参考值 4 12min 试管法 43 临床意义 1 CT延长见于 因子 明显减少 即血友病A B及因子 缺陷症 因子 严重减少 如严重肝病 纤维蛋白原缺陷症 凝血酶原缺陷症 应用肝素及口服抗凝药 纤溶亢进 循环抗凝物质增加等 2 CT缩短见于血液高凝状态 44 血浆凝血酶时间血浆凝血酶时间 thrombintime TT 测定用于检测纤维蛋白原转变为纤维蛋白环节的异常 在受检血浆中加入 标准化 凝血酶溶液 测定开始出现纤维蛋白所需的时间 参考值 16 18s 手工法 与正常对照相比 病人测定值超过正常对照3s以上为异常 45 临床意义 凝血酶时间延长见于 低纤维蛋白原血症 先天性或获得性 获得性者常见于严重肝病 先天性异常纤维蛋白原血症 应用肝素后或血中有类肝素物质存在 血中纤维蛋白降解产物 FDP 增高 46 血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原 fibrinogen Fg 测定主要采用凝血酶比浊法 在受检血浆中加入一定量的凝血酶 使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白并产生浊度变化 通过浊度比较分析计算出纤维蛋白原的含量 参考值 2 4g L 47 临床意义 1 增高纤维蛋白原为一急性时相反应蛋白 在进行大手术 急性炎症等应激状态时增高 也见于急性心肌梗死 急性传染病 急性感染 急性肾炎 风湿性疾病 恶性肿瘤 烧伤 妊娠高血压症 以及血栓前状态等 2 减低见于严重肝病 DIC 原发性纤溶症等 48 STGT和纠正试验结果的临床意义 因子 因子 因子 循环抗凝物缺乏缺乏缺乏 受检溶血液STGT 15s 15s 15s 15s受检溶血液 BaSO4能纠正不能纠正能纠正不能纠正吸附血浆 含F 受检溶血液 正常血清不能纠正能纠正能纠正不能纠正 含F 受检溶血液 正常新鲜能纠正能纠正能纠正不能纠正血浆 49 出血性疾病诊断试验的选择和应用遇有出血倾向的病例 首先通过详细完整的采集病史和体格检查 对引起出血的可能原因得到初步印象 然后再通过实验室检查来确诊 一般常先选用血小板计数 BPC 出血时间 BT 和凝血时间 CT 测定初步确定出血性疾病的类别 然后进一步按前述方法 选择更特异的确诊试验 以确定出血性疾病的诊断 50 出血性疾病诊断的初步筛选试验 血小板计数出血时间凝血时间可能原因 正常正常 延长正常血管壁异常所致的出血减少 增多延长正常血小板异常所致的出血正常正常延长凝血因子缺乏或抗凝 纤溶亢进所致的出血 51 纤溶活性增强的筛选试验纤溶活性增强临床上可分为原发性和继发性 纤溶活性增强所致的出血多较严重 常见皮肤大片瘀斑 皮下血肿 注射或创伤部位渗血不止 继发性纤溶见于DIC 急性期时可出现循环衰竭 多脏器功能不全及 或 溶血 52 常采用纤维蛋白 原 降解产物 FDP 和D