一例心肌梗死合并高血压、痛风病例讨论ppt课件.ppt

1例急性心肌梗死合并高血压3级 痛风的病例讨论 无锡市第四人民医院临床药师培训基地临床药师学员 王荣达2014 12 10 基本信息 患者 男 79岁 因 突发胸闷 头晕四小时 于2014年11月7日入院 现病史 患者上午十一点左右突发胸闷 头晕不适 稍感气急 症状持续一小时 家人将其送至我院急诊 查心电图 窦性心率不齐 度房室传导阻滞 ST T改变 电轴左偏 AVF呈QS型 心肌酶谱 CK227U L CK MB47u l 肌钙蛋白T589 8pg ml 急诊CAG LM正常 LAD近段 中远段弥漫性50 75 狭窄伴钙化 其中中远段合并肌桥 LCX近段次全闭塞 远端100 闭塞 RCA近中段弥漫性70 95 狭窄 远段100 闭塞我科会诊考虑急性心肌梗死 行急诊PCI 在RCA远段 后三叉和RCA近中段 中段植入2枚药物洗脱支架 现为进一步治疗 收住入院 既往史 高血压病史二十年 血压最高200 100mmHg 长期口服缬沙坦80mg 硝苯地平控释片30mg 在家未自测血压 血压控制情况不明 有两次脑梗塞 十五年病史 未遗留明显肢体活动障碍 有痛风病史 否认肺结核等传染病接触史 否认手术外伤及输血史 否认药物及食物过敏史 既往用药史 缬沙坦80mgpoqd硝苯地平控释片30mgpoqd 相关辅助检查 长期医嘱 临时医嘱 诊断 入院诊断急性非ST段抬高心肌梗死心功能KillipI级PCI术后高血压病3级 极高危 慢性肾功能不全脑梗塞后痛风 出院诊断急性非ST段抬高心肌梗死心功能KillipI级PCI术后高血压病3级 极高危 慢性肾功能不全脑梗塞后痛风肺部感染 讨论 该患者高血压急症的药物治疗是否合理有效 该患者高血压的治疗过程是否合理有效 该患者急性心肌梗死和血清尿酸的变化关系 该患者高血压急症24小时治疗过程图 无头痛等不适 舌下含服卡托普利12 5mg 胸闷及头晕 乌拉地尔针5ml h微泵 无胸痛及头晕 乌拉地尔针3ml h微泵 无胸痛及头晕 乌拉地尔针微泵结束 突然上升42mmHg 高血压急症 高血压急症 是指原发性或继发性高血压患者 在某些诱因作用下 血压突然和显著升高 一般超过180 120mmHg 同时伴有进行性心 脑 肾等重要靶器官功能不全的表现 该患者1小时内血压突然显著上升 收缩压42mmHg 伴有心 脑 肾重要靶器官功能不全心血管 该患者24前突发急性心肌梗死肾脏疾病 肾功能不全 血肌酐 103 5mmol L 肌酐清除率47ml min 中度损害脑血管 2次脑梗塞病史判断患者属于高血压急症 启动高血压急症药物治疗 2010年中国高血压防治指南 高血压急症的治疗原则 初期目标 数分钟 1小时之内 将平均动脉压降低25 然后在2 6小时以内再缓慢地降到160 100mmHg 如果患者能耐受 可以继续降到正常水平 原则上应该选择降低血压迅速 短时间起效的药物 舌下含服和静脉途径给药 保护靶器官 治疗药物 为了不引起肾脏 脑和冠状动脉缺血 造成心脑血管危险事件的发生 不能将血压直接将到正常水平 降低血压 2010年中国高血压防治指南2011年中国急诊高血压管理专家共识 如果患者为急性冠脉综合症 初始目标血压水平可适当降低 快作用的心痛定舌下含服有报道可导致严重的副作用 而且由于该药不能控制降压幅度和程度因而该药是不可取的由于不伴靶器官损害 高血压亚急症患者一般无需过于激进的降压治疗 血压下降速度过快或幅度过大对患者可能弊大于利 多数患者可通过口服降压药控制 一般不需要静脉应用降压药物 对于血压较高 但无并发症的患者 不宜予以过度治疗 静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生严重低血压或其他不良反应 对患者产生不利影响 故应避免 舌下含服硝苯地平后发生不良心脑血管事件的机制可能涉及多方面 分析其最主要的原因可能包括以下两方面 重度高血压患者在短时间内血压迅速而显着地降低 可导致重要生命器官的血液灌注压明显下降 血流量明显减少 含服硝苯地平后可导致全身血流重新分布 外周血管血流量增加而心脏与脑血管血流量相对减少 17 高血压急症舌下含服药物 卡托普利舌下含服可舌下含服12 5mg用于高血压急症或亚急症 5分钟见效 最大作用见于给药后30 90分钟内 93 患者有效 硝苯地平舌下含服已不用于高血压急症或亚急症血压迅速而显著的降低 可导致重要器官的血液灌注压明显下降 血流量明显减少含服硝苯地平后可导致全身血流重新分布 外周血管血流量增加而心脏与脑血管血流量相对减少 2010年中国高血压防治指南2011年中国急诊高血压管理专家共识专家共识 高血压急症静脉用药 2010年中国高血压防治指南 降压平稳而迅速 有减轻心脏负荷 降低心肌耗氧量 增加心脏搏出量 降低肺动脉高压和增加肾血流量等优点 且不增加颅内压 小结 高血压急症选用舌下含服卡托普利和微泵静脉滴注乌拉地尔处理 血压控制有效 在治疗过程中平均动脉压降低幅度没有超过25 6小时后血压保持在140 80mmHg的安全血压范围内且平稳下降 患者无特殊不适 结论 该患者高血压急症的药物治疗合理有效 讨论 该患者高血压急症的处理是否合理有效 该患者高血压的治疗过程是否合理有效 该患者急性心肌梗死和血清尿酸的变化关系 该患者高血压分级 3级高血压伴3个临床疾患 脑血管 脑梗噻后心血管 心肌梗死后肾脏疾病 肾功能不全 高血压3级 很高危 2010年中国高血压防治指南 200 100mmHg 该患者可以使用的降血压药物 首选ACEI或ARB 受体阻滞剂次选CCB 氨氯地平或非洛地平 慎用噻嗪类利尿剂 该患者高血压药物的选择 2010年中国高血压防治指南 该患者联合用药方案 该患者降血压用药方案 小剂量ACEI或ARB 受体阻滞剂联合降压 血压控制未能达到目标水平 可加用第三种药物氨氯地平或非洛地平 或增加药物剂量 2010年中国高血压防治指南 小结 缬沙坦 美托洛尔 氨氯地平 结论 该患者高血压治疗过程合理有效 横坐标 入院天数纵坐标 血压值 讨论 该患者高血压急症的紧急处理是否合理有效 该患者高血压的治疗过程是否合理有效 该患者急性心肌梗死和血清尿酸的变化关系 该患者心肌梗死前后相关情况 急性心肌梗死治疗前后血清尿酸水平变化 王东方 急性心肌梗死治疗前后血清尿酸水平的变化 J 医药论坛杂志 2010 08 可能与缺血再灌注 炎症反应 氧自由基等因素有关 血清尿酸水平和冠脉狭窄正相关 冠脉造影显示 LAD近段 中远段弥漫性50 75 狭窄伴钙化 其中中远段合并肌桥 LCX近段次全闭塞 远端100 闭塞 范子航 刘丽平 李秀昕 李建宏 血清尿酸水平与急性心肌梗死的关系 J 高血压杂志 2006 06 小结 该患者住院过程中没有使用抑制尿酸形成的别嘌醇