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文档简介
德宏州医师变更执业注册申请审核表姓 名： 医师资格级别：类 别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间： 年 月 日德宏州卫生局制-1-填 表 说 明1、本表供取得医师执业证书后申请医师变更执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、如填写内容较多，可另加附页。-2-表1姓 名性 别像片出生年月民 族学 历所学系专 业行政区划健康 状况证件号专业技术任职资格家庭地址联系电话邮政编码新执业证书编码获得执业医师资格时间原执业证书编码获得助理执业医师资格时间医师资格证书编码业务考核处分处理其他问题-3-表2申请执业机构名称登记号申请执业机构地址邮政编码执业类别执业科目执业级别变更事项1、 执业 地点a、区内变更(变更在本地区注册人员)b、区内区外(本区人员变更到外区)c、区外区内(外区人员变更到本区)2、执业 类别A、临床b、公共卫生c、口腔d、中医3、执业机构执业范围原：拟变更：变更理由变更时间申请人签字： 年 月 日-4-表3考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)负责人： 印 章年 月 日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：负责人： 印 章年 月 日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：负责人： 印 章年 月 日-5-表4卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用科目： 印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注-6-原执业机构意见负责人： 年 月 日原执
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