膝关节置换术失血的几个问题.doc

第 9 页 膝关节置换术失血的几个问题一: 失血量1.失血分类：显性失血 隐性失血2.失血计算： 术中失血十术后显性失血十隐性失血 （因为隐性失血没有办法直接测到，故无法通过上述公式求得失血量）3.Gross 方程： 1.失血总量( total red blood cell volume loss) =术前血容量( patient blood volume, PBV) (Hct 术前-Hct 术后)。PBV 可以通过Nadler 等 方法计算:PBV=k1height(m)3+ k2weight(kg)+k3。男性患者k1=0.3669, k2=0.03219, k3 =0.6041; 女性患者k1 =0.3561, k2=0.03308, k3=0.1833。 2. 原理： 失血导致人体循环血量下降, 但组织液可同时转移进入血管代偿有效循环血量, 围手术期的充分补液也将维持循环血量平稳。即使大量的补液造成血液稀释和Hct下降, 但围手术期的整体循环血量一般不会出现明显波动。根据这一原理, Gross在1983 年首次提出使用围手术期平均Hct 计算循环血量的线性方程。Gross 在实践中验证了该方法的准确性, 术后任红细胞容量的改变均可通过Hct 的变化差值来计算。事实上除非患者的失血量十分巨大或者非常迅速导致方程偏离正常基线, 通过围手术期Hct 变化差值计算血液丢失量已经非常接近实际情况。 3.实际失血总量 =失血总量+自体血回输量十输异体血量 4. 临床实例表一术后第一天显性失血术后第一天实际失血 比值输血周丽美(S-TKA)590ml901ml65.5%460ml(自体)赵淑勤(S-TKA)560ml756ml74%390ml(自体)刘艳华(S-TKA)680ml880ml77.3%510ml(自体)鲁芬芬(S-THA)1205ml2106ml57.2%2000ml(异体) 表二(术后一周实际失血)术后第一天术后第二天术后第三天术后第四天术后第五天赵淑勤756ml631ml846ml899ml842ml周丽美901ml671ml709ml905ml刘艳华880ml911ml986ml894ml鲁芬芬2106ml2434ml2431ml2339ml2354ml通过上述计算给了我们一个清晰的概念:1.实际失血量大于我们的记录,解释了术后患肢肿胀.血色素下降.食欲不佳等原因.2.术后第二天,失血量呈下降趋势,考虑与积极补充血容量有关,随后失血量又有上升趋势,更说明隐性失血的存在!3.有文章报道隐性失血约占总失血量的50%左右,而我们的比例在30%左右!这可能与我们术后有精确记量有关.4.有文章报道TKA(单膝)术后总失血在1500ml左右,我们结果是900ml左右!二:失血原因1.显性失血2.隐性失血: 1. Pattison 等认为术后隐性失血由溶血所致。Faris 等的研究表明回输未经洗涤的红细胞, 在过滤的过程中会发生溶血, 平均每回输1.3 L 自体血, 血红蛋白水平只能提高50 g/L。 2. Erskine 等认为隐性失血的主要原因是由围手术期血液大量进入组织间室以及积留在关节腔内而造成的。3.McManus等使用放射性同位素标记红细胞, 发现术后大量标记的红细胞进入组织间隙, 不参与体循环, 造成血红蛋白水平进一步下降。这可能与手术中骨髓脂肪、骨水泥及骨碎屑进入血液循环引起毛细血管床异常开放有关, 但目前尚没有充分证据支持该推断。4. 年龄可能也是引起隐性失血的一个因素。行关节置换的患者大多为老年患者, 其心血管系统代偿能力差, 机体大量失血后不能有效调节毛细血管床张力, 组织间隙的体液不能及时进入血管补充循环血量, 造成隐性失血。三:减少失血的措施1.止血带止血带能减少术中失血,为TKA 提供更佳的骨- 骨水泥界面。但潜在风险也值得重视,包括神经麻痹和血管损伤、术后肿胀、僵硬、肌力延迟恢复、肢体驱血造成的循环血量的改变(约增加15 %) ,释放止血带诱发的反应性充血引起的心脏或呼吸器官并发症。双侧TKA 同时释放止血带并发症的发病率和死亡率更高。Wakankar 等对比了TKA 中止血带的作用。77 例TKA 患者按是否用止血带随机分成两组,术后1 周,无止血带组膝关节屈曲活动情况明显优于止血带组,但在6 周和4 个月后两组情况相似。两组在手术时间、术后疼痛、引流量、切口并发症和深静脉栓塞发生率等方面无明显差别,止血带组术中出血少。因此TKA 中止血带是安全有效的。TKA 中不用止血带会引起更多的失血,仅因为局部未受压和股四头横纹肌溶解而在术后早期有少量优点。有报道不用止血带,反而会导致更严重的高凝状态。如果在切口闭合和绷带包扎后释放止血带,反应性充血会使组织压力增高, 产生填塞。Barwell等研究了止血带在不同时间释放的效果,88 例患者分别在绷带包扎后和股四头肌层关闭前释放。早释放止血带,并在股四头肌层和皮肤切口闭合前止血的患者术后疼痛减轻,能早期直腿抬高,切口并发症也更少。表明早释放止血带效果更佳。止血带的压力也因人而异,推荐压力比患者收缩期血压高100 mmHg ,以减少股区疼痛。止血带的忌症有外周血管疾病、严重周围神经疾病和同侧肢体感染。赞成不用止血带的“声音”相对较弱。Salam等4 发现是否使用止血带在TKA 手术时间和总的失血量上无明显区别,无止血带组患者术后疼痛减轻,能更早行直腿抬高和膝关节屈曲(平均早4. 2d) ,切口浅层感染和深静脉栓塞发生率更低。不用止血带在操作上无任何困难,同样可保证骨表面的干燥。Tetro 等研究了骨水泥固定型TKA 的患者,虽然无止血带组术中失血更多,但计算的总失血量止血带组平均多300 ml 。止血带组输血率、手术时间、并发症、住院时间等指标均高于无止血带组。2.术后体位有资料表明TKA 后膝关节保持屈曲70的位置6 h , 能使引流量减少30 %。Shong等把60 例TKA 患者随机分成三组进行对比:术后膝关节伸直;术后下肢在髋部抬高35,膝关节屈曲70位置6 h ;术后下肢在髋部抬高35,膝关节完全伸直6 h。发现膝关节屈曲和伸直抬高能减少血液渗入软组织,使血红蛋白(Hb) 丢失量减少25 %。他们认为术后下肢在髋部抬高35,膝关节完全伸直,是安全简便、廉价、有效减少失血的方法。膝关节屈曲可能会因降低了切口边缘的氧张力而提高切口并发症发生率,虽然还未经临床证实,但这个理论上的风险值得注意。3.其他:骨水泥固定型假体比生物学固定型假体失血少。TKA 术后降低引流负压能减少失血。术后不应立即CPM。绷带加压包扎可阻止弥漫性出血,却可加重开放性出血。？麻醉的选择会影响手术中失血,低血压麻醉在全髋置换中能减少40 %失血, TKA 中效果还有待进一步证实TKA 后持续的冷冻疗法有助于减少失血,缓解疼痛和切口愈合。4.药物方面: a. 氨甲环酸(TNA) TNA 阻断了纤溶酶原的赖氨酸结合位点,抑制纤溶。在止血带释放前和3 h 后静脉使用10 mgPkg 的TNA ,使围手术期和术后失血量减少1P3。Ido 等对比了43例TKA 患者,21 例在止血带释放前和术后3 h 静脉用1 000 mg 的TNA ,余下22 例未用发现术后48 h失血平均减少241. 7 ml 。TNA 的副作用如恶心呕吐等可能与滴注速度有关,静脉慢滴能减少这些症状的发生率。由于持续使用TNA 会增加栓塞的发生率,因而决定TNA 的使用时间非常重要。Tanaka 等对99例TKA 患者调查发现术前10 min 和止血带释放前10 min 静脉滴注10 mgPkg TNA 效果最佳(失血减少40 % ,无副作用) 。也有不同的观点,Engel 等研究认为如果TKA总失血量小于850ml ，TNA 和抑肽酶并不十分有效。TNA 和抑肽酶并没有使纤溶发生明显变化,术后出血和输血也无明显减少。b. 纤维蛋白密封剂(fibrin sealant) 纤维蛋白密封剂作为止血因子最近也应用于TKA 中。Wang等调查了纤维蛋白密封剂的止血效果。在止血带释放和切口闭合前喷10 ml 的纤维蛋白密封剂在切口上,发现比对照组Hb 下降减少了28. 9 % ,提示了纤维蛋白密封剂能减少TKA 后引流液,提高Hb。四TKA 的自身输血TKA 自身输血的目的是尽可能避免异体输血,减少急性失血引起的贫血和其后遗症,促进康复.自身输血方法有自体血预存,术中、术后引流血回输和血液稀释。药物治疗主要是红细胞生成素(Epoetin) 。4. 1 自体血预存(PAD) PAD 是减少异体输血的常用方法,甚至被认为是“金标准”。其优势在于消除了异体输血的风险,对患者也有心理安慰作用。但是近来很多研究对PAD 的效果提出质疑,大约有1P3 的患者不宜PAD ,如大于65 岁合并有充血性心力衰竭、心肌梗死、肾衰竭病史的慢性病患者。术前PAD 12 U 后,内源性红细胞生成不足以补偿PAD的红细胞丢失,一般不能恢复到预存前的Hct 水平。轻微的预存血反应发生率约在2 %5 % , 并发症大多数为血管迷走神经性反应,但心绞痛、手足抽搐、筋膜室综合征、静脉炎、血管损伤也偶有发生。人为输错也在自体血回输中发生。美国输血病理学协会调查有0. 7 %的人为自体血输错率。自体血预存使Hb 和Hct 明显降低,使总体的输血率升高,理论上又增加了人为输错率。反跳输血(breakthrough trans2fusion) ,是指预存的自体血回输后还需异体输血,常因患者身体情况不能预存足够单位的血或PAD 产生的贫血而引起。全膝关节置换翻修术(RTKA) 、双侧TKA 和Hb 130 gPL 的患者反跳输血率高。提高自体血回输效率也是亟待解决的问题,单侧TKA 自体血未利用率为35 %56 % ,RTKA 为47 % ,双侧TKA 为29 %。4. 2 引流血回输自19 世纪初,现代自体血回输之父Blundell 首次描述了产后出血的回输以来,引流血回输渐用于临床。术中和术后引流血回输主要适用于RTKA 和双侧TKA。目前对TKA 后放置引流意见尚不一致。Peter 等评估了160 例用引流血回输系统的TKA 患者, 术后只有19 %的患者接受异体输血(16 % 2 U) , 而未接受引流血回输的患者中有72. 04 %异体输血超过2 U。引流血Hct 在25 %34 %间,血小板、pH 值、凝血因子和白细胞浓度都降低,纤维蛋白降解产物水平升高。还发现再回输系统中添加酸性枸橼酸盐葡萄糖并不影响再回输系统的引流血质量。Colwell 等通过同位素标记的血液样本研究经细胞回收器洗涤过滤的引流血红细胞生存率为88. 0 % 3. 8 % ,高于标准的70 %。引流血回输中需注意回输装置无菌操作,避免污染。术后出血较多患者,由于血纤维蛋白原缺失,严重的会导致收集袋中凝血块形成,导致再回输的失败。国内有学者(吕厚山)等研究:扫描电镜下发现，引流血中不仅出现红细胞碎片、肿胀及多种变形红细胞，而且随着时间的延长,细胞变形率坤加. 4. 3 血液稀释回输血液稀释回输是另一选择。术前抽取12 U 的血,输入晶体血浆增量剂,术后立即回输血液。合并其他疾病的老年患者不宜行此治疗。此法虽然有效,但时间长、价格高,而且需要有经验的麻醉师严密监护和协助,在TKA 中使用不多,临床报道也较少。4. 4 EpoetinEpoetina 是一种糖蛋白,能刺激红细胞生成,促进骨髓的生长。Epoetin能提高网织红细胞计数、Hb 和Hct 水平,减少了异体输血的风险。目前主要适用于Hb 在100130 gPL 的患者。与PAD 相比,Epoetin治疗具有简便高效的特点。Stowell 等对围手术期Epoetin和术前PAD 的有效性和安全性进行了比较。490 例全髋、膝关节置换,Hb 在110130 gPL 的患者随机分成两组:术前21