小切口白内障手术教材-MSICS.doc

简介白内障手术经历了显著的变化,从淘汰囊内手术开始,到人工晶体的出现,然后是囊外晶体摘除术的持续变革。采用10mm的角膜缘切口和需要缝线关闭伤口的囊外白内障手术被认为是一种“倒退的”技术,容易操作但是有它的局限性。超声乳化法在发达国家被大多数手术医生使用,以高花费为代价可达到完美的手术效果。第三种技巧-手法小切口白内障手术(MSICS)保留了超声乳化手术的大部分优点,但相对来说价格低廉,更适用于大容量白内障项目。在以下的章节,我们比较了”Phaco”和手法小切口白内障手术，然后逐步讲解MSICS。现代白内障手术的目标: 快速的病人活动 尽量减少手术引起的散光 早期视力康复符合这些标准的两种技巧:1 超声乳化 优点 2.8-3.5mm切口无缝线 可以植入折叠晶体 迅速10分钟左右可以完成 缺点 难以用于硬核 难以用于过熟期白内障 昂贵，需要高额的设备维护费 需要昂贵的耗品 许多国家没有适用于超声乳化的折叠晶体；使用3mm切口做手术然后扩大到6mm似乎没有价值2 手法小切口白内障手术 优点 5.5mm的小切口无缝线 植入硬晶体“低成本” 迅速6分钟左右可完成 患者“周转”更快，适于“大容量”手术 低成本的设备和“耗品” 超过99%的成功率 缺点 比“Phaco”的切口大 必须使用硬晶体有些手法小切口白内障手术技巧可以在3.5mm的切口下进行晶体摘除。第一步：准备 常规消毒准备和麻醉后在手术眼上放上开睑器。第二步：前房穿刺 使用穿刺刀在周边角膜9点方位穿刺前房，作为注入粘弹剂的辅助切口。第三步：使用粘弹剂形成前房 通过前房穿刺口注入粘弹性物质（例如：2%甲基纤维素）形成前房和保护角膜内皮。第四步：连续环形撕囊（CCC） 然后使用截囊针通过穿刺口进行CCC。 一旦起始瓣做好后就开始撕囊直到完整撕囊。理想的CCC为6-6.5mm大小。 对于白色的白内障囊膜的可见度较低时撕囊可能比较困难，可以使用囊膜染色剂，例如盼蓝。第五步：结膜切开 从上方角巩膜缘切开球结膜和Tenons囊，大小约4个钟点，分离暴露巩膜。 如果有水下电凝仪，可电凝巩膜上出血的血管，为稍后的切口构建创造一个相对干燥的视野。第六步：切口构建 使用角规在角膜缘后1mm量出准备做的5.5mm长巩膜切口，并划痕标记巩膜切口两端。第七步：切口构建 使用一把15度刀做一个约1/2厚度、直的巩膜槽，并在槽的两端向后扩大。注意：在切口的两端做两个1-1.5mm的向后切开（相对角膜缘呈放射状）。第八步：切口构建 接下来使用新月形刀做巩膜隧道 切口延伸入角膜约2-2.5mm 朝向角膜缘切开切口两端，形成一个漏斗状的“口袋” 然后用新月形刀斜形向后切割使预先做好的向后切开和“口袋”连接在一起第九步：前房维持器(ACM) 使用穿刺刀在6点方位进行前房穿刺 这个穿刺口与角膜缘平行，但也可以做成放射状 此切口的基质层内长度大约是1.5mm 在这个切口处放入一个扁平的角膜前房维持器（Visitech器械；分类号：58514），前房维持器的另一端与一瓶灌注液连接。不需要做固定缝线。注意：这一步骤也可以作为手术的第一步。连续环形撕囊可以在使用前房维持器形成前房下进行。第十步：进入前房 使用合适尺寸的角膜刀进入前房。角膜刀顺着已使用新月形刀切开的区域进入。 这意味着漏斗的内口比外口大（这种结构更利于娩核和保持无缝线的水密切口。任何切割均是向下进行（例如：进入前房） 所有的切割都是“向下走”。不要向上切割。第十一步：水分离 通过穿刺口放入灌注针头。针头放在6：30钟点位的囊膜下；将会看到液体注入于囊膜下 针头伸入囊膜下约1-2mm 使用一个1-2ml的注射器进行轻柔的水分离，直到核的上极进入前房。在这一步中不要使用容量大于2ml的注射器。第十二步：“游离”核 将一个针头从切口左侧伸入前房，抵住下沉的核的赤道部。然后将针头旋转到切口的右侧。在囊袋内旋转核并使其“游离”准备娩出。 图12A显示了核从皮质中游离出。第十三步：娩核板 然后在核与后囊之间插入娩核板（Visitech器械：分类号581033）。这个娩核板仅用于引导核通过切口。不要将此器械伸入过长。第十四步：娩核 当娩核板在隧道内时用一把McPherson镊压在娩核板上。这会导致房水外流并将核引入切口。 进一步将娩核板压向隧道后方（14A） 通过水压的膨胀使核缓慢滑出切口注意：在核进入隧道后，不应该在隧道的前部施压。这会导致房水的进一步外流，影响伤口的密闭。伤口不密闭，核将无法娩出。第十五步：清除皮质 在前房维持器维持下密闭而稳定的前房中，使用接有注射器的单通道注吸针通过穿刺口安全地清除皮质。第十六步：人工晶体插入 通过切口植入一枚6-6.5mm大小的硬性晶体注意：前房维持器用于保持前房深度和防止后囊撕裂。粘弹剂也可以起到同样的作用，在使用粘弹剂的时候应该将前房维持器关闭。第十七步：人工晶体植入 将人工晶体的襻转入囊袋内第十八步：检查伤口 测试伤口是否渗漏 如果穿刺口有渗漏，可在基质层内注射灌注液进行水封口 将结膜复位到角膜缘，并电凝结膜以遮盖伤口其他技巧和特殊病例可以在我们的在线视频图书馆查到：Cyber-SightORBIS/Telemedicine. 在白色白内障病例中，可将台盼蓝注入前房内的气泡下来进行囊膜染色 在连续环形撕囊阶段，带灌注液的前房维持器可以替代粘弹剂用于维持前房 不使用前房维持器和灌注液时，可使用粘弹剂维持前房 连续环形撕囊（CCC）可以在切口构建之前之或后进行 可以不使用娩核板而完成娩核。有时可使用晶体套圈，有时可将晶体核直接娩出 进入前房的手术切口可以做在上方12点位至右眼的颞侧9点位或左眼的3点位之间 在旋晶体核入前房时可以使用一些不同的技巧 初学时请使用本手册所教的技巧。一旦变得熟练以后可以作一些改进。如果您能对您作的改进加以记录，本手册的作者将非常感谢，因为这有助于作者自身技巧的提高。可能的并发症和处理可以在Cyber-Sight视频图书馆中观看。.向着完成99.8%小切口白内障手术努力Ravi Thomas, MD; Thomas Kuriakosa, DNB; Ronnie George, DO本文描述了一种手术技巧，这种技巧是设计用来在99.8%的时间都能可靠地实现小切口白内障手术的现代目标。在可能的情况下，超声乳化和手法小切口技术被尽可能地用于各种类型的白内障以获得理想的效果。本文描述和阐明了这种理论和必要的手术步骤。这种手术技巧可稳定地发挥小切口手术的优势。这种方法是灵活的，可以听凭决策，并可以根据每个术者的技术和熟练程度来改进手术步骤。关键词：白内障手术，小切口，超声乳化，手法再版自：印度眼科杂志2000；48：145-51Schell眼科医院、基督教医学院，韦洛尔，印度。再版获得Ravi Thomas医生，基督教医学院Schell眼科医院眼科，韦洛尔Ami路-632 001，印度。电子邮件：ravicmcvellore.ac.in收稿：1999年5月26日；修订：1999年11月29日 超声乳化可以通过一个稳定和通常无缝线的小切口进行白内障手术。患者行动和视觉恢复快的优点使得超声乳化目前在白内障手术中备受欢迎。白内障手术的手法小切口技巧也有人运用。然而，除了一些手法技术例如晶状体粉碎术1可以通过更小的切口完成外，大多数手工方法需要5.5mm以上的切口。相对于手法技术，超声乳化法的主要优点为可以通过较小的切口植入可折叠式人工晶体（IOL），这有着额外的益处。然而，对于真正的硬核，例如黑色或棕黑色的核怎么样呢？或者是过熟期白内障呢？这些情形对于很有经验的超声乳化术者不是一种挑战，而其他医生对于这些病例可能会产生放弃做超声乳化术的想法。然而，即使是对于这些情况，小切口无缝线的白内障手术当然还是想要达到的目标。但是我们怎样才能做到呢？我们应该怎样从患者（以及我们）的利益出发来转换风险-利益比呢？我们也许都想要达到厂商的理想 “100%超声乳化”，然而不幸的是，在一些情况下我们必须从超声乳化转变为标准的囊外手术。不只是大多数普通手术医生时常会面临这种情况，就连专家也会偶尔遇到这种特殊情况。比起按预先计划进行的囊外手术，转换过来的标准囊外手术会产生一个更大的、更不稳定的切口。在这种情况下，可以妥协地采用一个小而自闭的切口来获得快速康复的目标，尤其是对于透明角膜切口手术更是如此。.这样的情形发生频率是多少？如果一个有经验的手术医生在3.7%的手术中不得不改变术式2，对于经验较少的医生发生率就会更高。当这些病例的最终视力恢复是“满意的”时，相应的散光、未矫正的视力和视觉康复的延迟就不会被讨论。2我们怎样能在100%的手术中都做小切口呢？事实上我们做不到。我们只能提供一种手术方式，这种手术方式是设计用于在99.8%（最谦虚地说是99.5%）的时间可靠地（可重复地）完成小切口手术。这个数字是基于我们自己的未公开发表的经验。这种方法可以根据每个术者的技术和熟练程度进行量身定做。确实有些病例以我们的熟练水平仍需要进行标准的白内障囊外摘除或者甚至囊内摘除术。为了摆脱这种命运以及实现本文的目标，我们将假设术者已经掌握了超声乳化术和手法小切口（MSI）技术。至于哪一种手术作为常规运用是术者个人的选择。虽然这种方法也许适合于所有的手法技术，我们将描述我们所熟悉的一种（改良的）技术。3 虽然在本文中提供了一些必要的细节，但超声乳化或手法小切口的实际操作的简短描述、两者的相对优势的具体讨论、或个别术者对于手法小切口相关的更大切口的接受程度已经超越了本文的讨论范围。技巧第一步：连续环形撕囊（CCC）将本步骤作为第一步的原因将在下文解释。使用穿刺刀在9：30钟点位做一个斜形的前房穿刺口（图一）。如图所示用一个棉签或术者喜欢的技巧来固定眼球。使用2%的甲基纤维素或粘弹剂来加深前房。使用一个弯曲的截囊针通过前房穿刺口来进行连续环形撕囊（图2）。囊膜截开的大小取决于术者对不同类型白内障的“首选”技巧。如果术者觉得这个白内障适合进行超声乳化，5mm的连续环形撕囊较合适。如果在一些病例中计划进行手法小切口，则应该做一个较大的6-6.5mm的连续环形撕囊。如果计划进行超声乳化术，在完成了连续环形撕囊后就继续手术。但如果不能完成连续环形撕囊的话，我们还有一种选择。如果CCC的破裂发生在上方，而且白内障“不是太硬”，我们可以继续进行超声乳化。如果破裂位于下方且白内障比较硬，我们可以改做手法小切口。这可以根据术者和他的熟练程度来进行选择。这就是为什么把CCC而不是作切口作为第一步的原因之一。接下来我们将谈到其他的一些原因。第二步：前房维持器（ACM）使用穿刺刀做一个前房穿刺口骑跨在6点钟位。这个切口的基质层内长度约为1.5mm（图3）。将与一瓶灌注液相连的一个扁平的角膜前房维持器（Visitech器械F1，美国；分类号：58514）置入这个切口（图4）。不需要进行固定缝线。这种前房维持器除了完美的前房维持外还有很多优点，包括恒定的前房外流量、降低了污染的机会、持续的水分离、使核变松、使转核更容易以及在深前房中更安全的皮质注吸。在我们使用的这种手法小切口技术中必须使用这种前房维持器。因为这种前房维持器具有很多其他的优点，包括在这种器械的辅助下我们几乎可以忘记脚的位置以及甚至对于最硬的核进行“超声乳化”、在相对熟练的情况下固定象限，我们在超声乳化术中也使用这种ACM。 从更经济的角度考虑，可以仅使用ACM辅助下进行CCC。在这种情况下，CCC技术是不同的，但通过学习可以逐渐地在大多数病例中不使用甲基纤维素或粘弹剂。第三步：巩膜切口我们喜欢做一个以穹隆为基底的瓣，同时手术原理要求做一个巩膜隧道切口。3 先描述一下这种手法技巧的切口。在角膜缘后1mm做一个5.5mm的巩膜槽。最好用“预设”的刀片来做，但使用普通的刀片小心操作也可以。从切口的两边各做一个1-1.5mm与角膜缘呈放射状的向后切开（图5）。使用新月形刀按常规方式做出巩膜隧道。这个切口延伸进角膜约2-2.5mm。在切口两边朝角膜缘切开以使切口形成一个漏斗形的“口袋”。 然后使用刀片斜形向后切后切以使后向的切割完全进入口袋（图6）。注意切口延伸入角膜的深度（图7）。虽然这样做成了一个具有很强自闭性的伤口，但如果CCC被推迟到完成切口以后做的话，这个切口会干扰进行CCC时的清晰度。这是另外一个先做CCC的原因。如果我们决定进行超声乳化术，切口就会有些不同。我们喜欢在超声乳化中使用“位于9点至12点间”或“弯曲的”位置。因此，对于超声乳化，切口（长度也是5.5mm）喜欢做在“弯曲”位置。和手法技术的切口相比唯一的区别是，超声乳化的切口在巩膜上的起始位置稍靠后一些并且向前延伸入角膜的距离稍短。这样可以避免产生不必要的划痕和小槽。如果在超声乳化术中需要转换手术方式时，这种切开允许在保留小切口的同时手工娩核。这种切口还允许植入6.5mm的PMMA人工晶体。第四步：进入前房以常规的方式运用大小合适的角膜刀进入前房。如果计划做超声乳化，内切口不需要扩大。然而如果计划做手法小切口，内切口需要扩大至已使用新月形刀切开的区域，也就是几乎扩大到角膜缘（图8）。任何切割都是向下进行的（朝向前房）。在向上（从前房撤出刀）时不要使用任何切割。锯样运动是不正确的。为什么不先做切口和进入前房呢？和其它一些术者一样，我们喜欢将“位于9点至12点之间”或弯曲的切口用于“超声乳化”。我们都知道与手法小切口相比，超声乳化切口起始位置稍稍靠后（进入前房的位置也更后一些）。如果需要转换为手法小切口，这个超声乳化切口是足够大的。对于使用前房维持器维持眼球的病例，这种切口更容易做而且最合适。假设在做CCC之前先做切口，并且CCC不能顺利完成。如果这已经超出了术者的熟练程度，术者想转换为保留小切口的手法技术，钟点位置和在巩膜上位置的差别可能会给普通的术者带来一些困难。出于同样的原因，为超声乳化术“第二个器械”所做的前房穿刺口的位置取决于主切口的位置，也应该放在CCC后做。这个额外的前房穿刺口还有助于皮质注吸。不提早做这个前房穿刺口的另一个原因是为了避免在CCC过程中甲基纤维素渗漏和前房变浅。第五步：核的处理如果计划做手法小切口，就使用Blumenthal法和Blumenthal套管（Visitech器械F1，美国；分类号：585107 图9）进行水分离并将核的上极转入前房。简而言之，就是Blumenthal套管通过穿刺口并插至前囊膜下至10-12点位赤道处。进行水分离，套管在同一个平面上（或轻微向后）朝向瞳孔移动然后向前移动，来操纵核的上极使其进入前房。图10显示了对于一个“白色”白内障进行同样的操作。然后在核和后囊之间插入娩核板（Visitech器械F1，美国；分类号：581033，图11），通过水压法托出核（图12）。简单来说，用镊子在巩膜隧道内向娩核板施压使核进入切口；用镊子尖轻轻对巩膜切口后唇施压的帮助下，通过ACM的压力（水压法）娩出核。我们觉得通过这种方法99.8%的核可以通过5.5mm的切口摘除（图13）。大多数术者通过实践可以将切口再缩小1mm。在这种情况下，较硬的核需要在娩出前被分割成小块。我们没有冒险试过将切口减小到5mm以下。这种技术的详细细节已经超出了本文的范围，但任何手法技术都应该借鉴这种方法。如果计划做超声乳化，术者可以使用自己擅长的技巧通过已做好的隧道内大小合适的内切口来进行手术（图14）。我们更喜欢使用“拦截劈核”法。在超声乳化术中如果发生问题需要转变手术方式（硬核、后囊破裂、机器故障等）应该不成问题，可以在用或不用粘弹剂的辅助下利用针头将核或核碎片转入前房，采用Blumenthal技术娩出或用镊子取出核及核碎片。第6步：去除皮质在这一步中使用前房维持器有一个主要的优点。在前房维持器制造的密闭的、深度保持良好的前房中，使用一个连接在注射器上的单通道注吸管通过前房穿刺口安全地注吸皮质（图15）。随着经验的累积，在这一步中只需要一个穿刺口；然而，另一个位于2：30钟点位的穿刺口有助于更好的接近皮质，对于缺乏经验的术者尤其有用。在超声乳化术中，“第二种器械”的通道就是起到这个作用。通过这种方式，所有的皮质包括12点钟位的皮质在内都可以被安全地、轻松地吸出。在这种方法中，不会出现在使用自动注吸（在超声乳化中后囊破裂最常发生在这一步）或在超声乳化操作中经常发生的前房深度涌动和变化。第7步：晶体植入如果采用的是手法小切口技术（按照计划或由于手术中特殊情况所致），可以轻松地通过切口植入一枚6-6.5mm的人工晶体。如果进行的是超声乳化并计划植入一枚PMMA晶体，在这一步应该扩大内切口。我们常常使用前房维持器进行晶体植入。如果需要的话也可以使用粘性或粘弹性物质。如使用粘弹剂则应该将ACM关闭。如果计划植入折叠晶体且超声乳化过程很顺利，则不需要扩大切口。可使用原来为超声乳化所做进入前房的内切口（根据机器的不同可能是2.8-3.2mm）植入折叠晶体。如果出于某种原因放弃植入折叠型人工晶体，内切口则需要扩大到适合放PMMA晶体，然后植入PMMA晶体。我们不清楚内切口大小为3mm的5.5mm切口引起散光的程度，但做最坏的设想，这样的切口引起散光的程度可能会和5.5mm的切口一样。第8步：关闭切口检查伤口是否渗漏（图16）。去除前房维持器。如果前房穿刺口有渗漏，可以通过在基质层内注射灌注液进行水封口。水封口所造成的混浊将会在术后第二天消失。使用电凝或单纯地将结膜复位到角膜缘来对合结膜。并发症及处理正如我们在其他地方提过的一样，这种方法中特有的并发症确实会发生。有一些并发症，例如与做巩膜隧道相关的并发症，在其他技术中也同样会发生。在此只有这种方法特有的并发症将被提及。与前房穿刺口相关的并发症包括长度不适合、过早进入前房、渗漏、基质水化导致清晰度差和Descemets膜脱离。这些并发症可以通过使用锋利的穿刺刀和良好的技巧来避免。如果放置前房维持器的穿刺口的基质内长度不够，在手术过程中前房维持器会发生滑脱。在较小的前房穿刺口处的小范围Descemets膜脱离是无关紧要的。发生在ACM位置的Descemets膜脱离才是真正需要担心的。最好是能预防这种情况的发生，但如果已经发生了，可以根据正文中描述的方法来处理。如果存在Descemets膜脱离，必要的时候我们会在前房中留置气泡。有时核无法娩出，我们不得不像标准的囊外摘除术一样试图“舀出”。在固定大小的切口中，这样做是很困难的。最好的预防方法同样也是根据术者的熟练程度，刚开始做手术时应该采用较大的切口（6-6.5mm）；随着经验的增加，可以轻松而安全地减小切口的尺寸。如果我们必须转换手术方式又将怎样呢？如果我们必须这样做，那么有两种选择。忽略切口的向后切割。将切口的水平板层部分平行于角膜缘扩大到8-9mm，使用晶体圈套器取出核。另外一种选择是，关闭原切口必要的时候可以缝合原切口，重新做一个大的角膜切口，可以做在颞侧。显然在我们谈到的这种情形下，这些处理方法说起来容易做起来难。如果有后囊膜破裂或出玻璃体，ACM的存在是一把双刃剑。一方面，ACM有助于通过穿刺口进行玻切，可以腾出一只手使用另一种器械或光纤以清除玻璃体或进行其他操作。另一方面，尤其是在灌注瓶高无法降低时，ACM会扩大囊膜破口，并使得皮质和核碎片掉入玻璃体腔。一旦发现破口就立即降低瓶高以及采用“干”皮质注吸法可以避免这种情况发生。讨论小切口手术当然是现代手术追求的目标。我们描述了一种方法，即使是缺乏经验的术者也能通过它可靠地完成小切口手术。我们描述的这种方法在过去的数年中不断地得到改进，并且还在继续被改进。初学时，为了做手法小切口，也许需要一个较大的切口而且在进行CCC时可能需要松解切口。必要时或在联合滤过手术时，可以做颞侧切口并且可以将其作为常规。至于切口，向后切割不需要“预置”。可以在完成隧道和切开后才开始进行，将刀斜着向后切割，具体操作和在做预置的切口处描述的一样；所需的只是一把锋利的刀。如果刀不是很锋利，则预置切割较好。夸张的“眉形”切口也可以；但我们讲述的这种技巧在我们的实践中更易重复和讲授。喜欢植入折叠晶体的可以选择先采用3mm切口（根据术者的喜好选择巩膜或颞侧透明角膜切口）然后在需要时换成5.5mm的手法切口。如果开始做的是一个颞侧透明角膜切口，在转换时需要作一个新的切口。无论哪一种方法，在这一阶段的切开和操作（尤其是在高眼压的情形下这一点变得必要）都需要一个压力正常的眼球（ACM在这里也有帮助）和良好的器械才能进行，但对于有天赋的术者也许切开和操作会相对比较容易。如果在需要舀出时核已经被分成小片，我们可以用镊子通过原来的小切口把核“舀出”。随着经验的不断累积，通常可以做出一些改进。决定接纳这种手术理论的读者会找到最适合他们自己的方法。有些人可能仅在Phaco失败时用它来保持小切口。有些人可能决定在所有的病例中都使用这种手法技巧，还有些人可能会按照我们描述的方法来使用。应该提出的一个问题是“我们是否该对仅仅保持手法小切口技巧感到满意？这种手术所引发的散光如何？”我们尚未公开发表的数据显示在两种不同大小的切口引发的散光的差别为0.4D。已经发表的数据表明3.2mm的切口比5.5mm的切口引起的散光相比较小，这种差距“在统计学上具有显著性”。4 是的，但如果我们看看实际的产生“在统计学上具有显著性”的结果，这个散光差距大约为0.3D。4 总之，我们都生活在发展中国家，而且单是晶体这一项，3.2mm切口手术的花费就是普通手术花费的十倍。实际上，世界上没有“正确的”方法，只有合适的方法。本文的作者们都接受过正规的超声乳化训练并且也常规地教授超声乳化术。5，6 我们只是喜欢根据我们的设备条件采用多种技巧，并根据每个患者的需要选择合适的手术。和其他的方法一样，预期的和意外的问题都可能会突然发生。尽管我们尽了最大努力，这些情形依然会发生。我们怎样才能避免这些问题发生？我们能否能够解决这些问题以使我们可以总是进行小切口手术？事实上我们不能。这就是为什么我们讲这篇文章的题目定为“99.8%的时间完成小切口”。因为我们的“科学”圣经说“绝对肯定只限于空头理论家和志趣相投的医生”。7 我们只能努力改进目前可能做到的事。我们相信我们的方法做到了这一点。参考文献1. Kansas P. Phacofracture. In: Rozakis G W, editor. Cataract Surgery- Alternative Small Incision Techniques. New Jersey, USA: SLACK Incorporated.1990. pp 45-70.2. Dada T, Sharma N, Vajpayee R B, Dada V K. Conversion from