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城镇职工基本医疗保险知识讲座 一 为什么要实行医疗保险制度 是大势所趋是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要是建立社会主义市场经济体制的必然要求是提高广大职工健康水平的重要措施 一 是大势所趋 我国公费劳保医疗制度的本质公费劳保医疗制度的弊端公费劳保医疗制度缺陷的突出表现 我国公费劳保医疗制度的本质 我国公费 劳保医疗制度是50年代在计划经济体制下建立是单位福利制度 单位和职工之间存在特有的隐性契约 即职工在工作期间以不含医疗费用的低工资方式获得劳动报酬 其必要的劳动收入的一部分留在企业或者通过企业上缴国家 国家则相应地对职工的收益预期做出承诺 即提供永久性就业和社会保障 在职工生病时支付医疗费用 这样实际上形成了国家通过国有资产作担保对职工给予承诺 其退休以后的医疗费用由国有资产及其增益承担 职工在劳动期间应得的医疗保障资金 形成国有资产的一部分 没有形成专门的医疗保障基金 企业以国有资产的一部分来承担职工的医疗费 就不可避免的会出现 当企业经济出现困难时 职工得不到基本的医疗保障 公费和劳保医疗的制度性弊端 突出表现为三个方面 一是通包统揽的福利制弊端 单位和个人没有自我保障和约束 二是单位保障的非社会管理弊端 既没有建立稳定的筹资机制 也导致不同单位负担畸轻畸重 更导致职工待遇苦乐不均 三是医疗与保险一体化运作 没有第三方制约 公费劳保医疗制度缺陷的突出表现 第一 医疗费用增长过快 浪费严重 财政和企业不堪重负 第二 很多困难企业职工 以及部分经济欠发达地区的事业单位职工医疗费用报销越来越困难 职工基本医疗保障问题日益突出 第三 管理和服务的社会化程度低 企业社会负担过重 二 是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要 减员增效 三 是建立社会主义市场经济体制的必然要求 分散和化解由市场竞争而带来的风险具有 安全网 和 稳定器 功能 四 是提高广大职工健康水平的重要措施 二 建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路和原则 低水平广覆盖双方负担统帐结合 社会医疗保险的特点 1 社会化程度高 2 覆盖面广 可以覆盖全体劳动者 甚至所有人群 3 城市社会医疗保险的统筹层次一般以地级市为单位 农村社会医疗保险一般以县为单位 4 社会医疗保险通过立法强制执行 人人都应该参加医疗保险 5 参保人缴纳多少医疗保险费 要通过科学测算 6 医疗保险基金由国家 用人单位和个人共同筹集 7 医疗保险机构较健全 管理制度较完善 三 保险基金的筹集 国发 1998 44号文 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 规定 用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6 左右 职工缴费率一般为本人工资的2 随着经济的发展 单位和个人缴费率可做相应的调整 洛阳市规定 单位缴费率为6 5 个人为2 整个费用市医保中心在每月的月初产生计划 通过银行托收 也可以以现金的形式到市医保中心缴纳 四 医保基金的管理和使用 医保基金 个人帐户统筹基金 一 个人帐户的建立 实行统帐结合 建立个人帐户 是 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 提出的医改基本方针 也是对原公费 劳保制度存在弊端的重大整改创新 1 为什么要建立个人帐户 建立医患双方直接制约机制 个人帐户的所有者是参保职工个人 节约归己 可以有效避免医疗费用浪废严重的不良现象 个人帐户用于支付门诊医疗费 一是可以使参保职工增强自我约束和费用节约意识 在年轻健康时就为年老疾病增多时积累资金 二是激励职工增强自我保健意识 注意身体锻炼 养成良好的卫生和生活习惯 减少疾病 建立有效的缴费监督机制 医疗保险金在分配时 除了个人缴纳的部分全部划入个人帐户外 再将单位缴费的30 左右划入个人帐户 门诊医疗费 在基层医疗机构留观 康复 输液的医疗费 因疑难疾病转上级医疗机构所发生的门诊医疗费 统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费用和非统筹基金支付范围内的住院医疗费 到定点零售药店购药 2 个人帐户的支付范围 个人账户如何建立 例1 某参保职工 45岁 月缴费工资652元 个人帐户每月增加 652 2 652 0 8 18 26 元 例2 某参保职工 46岁 周岁 月缴费工资652元 个人帐户每月增加 652 2 652 1 2 20 86 元 例3 某参保退休职工 所在单位月均退休费800元 个人帐户每月增加 800 3 5 28 元 二 统筹基金的使用 1 建立统筹基金的作用 实现医疗保险基金的互助共济 统筹调剂 较好地分散风险 均衡负担有助于实现社会公平 2 统筹基金支付范围 支付住院医疗费用支付家庭病床医疗费用支付门诊特殊疾病医疗费用 3 住院病人如何统筹基金 每次使用统筹基金前 个人应首先缴纳 起付标准 规定的费用后 即门槛费 起付标准确定 为什么要设起付标准 我市确定的起付标准 统筹基金支付起付标准至最高支付限额之间的医疗费用 上年度在岗职工平均工资总额的4倍左右目前我市年度内统筹基金最高支付限额为29000元 统筹基金支付住院费用时 个人负担比例是如何确定的 根据 以收定支 收支平衡 的原则 并且采用 分段计算 累加负担 的办法进行计算 三 多层次医疗保障体系 大额补充费医疗补充保险公务员医疗补助 或企业补充医疗保险 商业保险社会救助保险 一 大额医疗费补充保险 我市的医疗保险制度规定 用人单位和个人在参加基本医疗保险的同时 须同时参加大额补充医疗保险 目前缴费标准为72 人 年 参保不足12个月者 按6元 人 月 此费用可由单位和职工个人共同负担 具体比例由各用人单位确定 大额医疗费补充保险 是用于解决最高支付限额以上的医疗费用 其运做方式 我市是由医保中心负责征收 委托商业保险公司运做 一个参保年度内最高支付限额以上的住院医疗费用 在赔付时也是按照基本医疗保险的服务范围和标准进行结算 个人负担均为10 年度最高赔付额为18万元 二 企业补充医疗保险 基金全部由企业筹集 比例控制在本企业上年度工资总额2 至4 以内 由企业本着 以支定收 略有结余 的原则自己建立 企业补充医疗保险基金主要用于支付 1 统筹基金最高支付限额以上费用 2 基本医疗保险中个人负担较重的医疗费 3 本企业医疗照顾人员按规定补助的医疗费用 三 公务员医疗补助办法 筹资比例 由同级财政按上年度职工工资总额的6 列入财政预算使用渠道 1 以2 划入个人账户 2 支付大额补充医疗补充保险的保费 3 享受医疗补助人员住院期间起付标准以上至最高支付限额以下按基本医疗保险规定应由个人负担费用的补助 四 关于最低缴费年限的规定 男职工30年 女职工25年 老人老办法中人中办法新人新办法 一 老人 新制度建立前退休人员 不执行最低缴费年限 新制度建立前参加工作的人员 其工作年限视同缴费年限 二 新人 新制度建立后参加工作的人员 从参保之月起开始计算缴费年限 三 中人 视同缴费年限截止社会保险经办机构通知参保的时间 我市视同缴费年限的截止期限为2003年9月30日 不足最低缴费年限在办理退休手续时 应按当年的当年社会平均工资和缴费比例 一次性由单位和个人补齐相差年限的费用 视同缴费年限截止期限 我市基本医疗保险视同缴费年限的截止期限 统一确定为2003年9月30日 五 参保人员市外就诊 1 出差 旅游 探亲 学习等 2 退休人员异地安置 长期居住3 长期外派人员 十 相关人员参加医保办法 一 灵活就业人员参保 包括 1 城镇个体经济组织业主及其从业人员 2 人事非固定工作的自由职业者 3 与单位解除或终止劳动关系并在市劳动力市场 市人才中心委托代理劳动 人事 事务关系的人员 参保方式 以4 6 为主 原按8 5 可以接续 缴费年限的计算参保健康体检制度设立医疗待遇等待期 二 自主择业军转干部的参保 三 困难企业军转干部参保 费用筹集 每月按生活补助费标准 目前营职以下895 5元 团职995 5元 师以上1195 5元 的2 缴纳个人部分 按财政医疗补助费标准 营职以下50元 团职60元 师职以上80元 享受待遇 四 困难企业参保办法 条件 生产经营困难 连续6个月人均工资收入达不到本市最低工资标准或连续3个月以上未发工资 资产负债达到80 以上缴费比例 4 6 享受待遇风险金的缴纳标准 五 破产 撤销企业退休人员参加医保 缴费标准 1 一次性按每人18000元标准缴费 建个人账户 2 一次性按每人10000元标准缴费 不建个人账户 十一 不参加医疗保险的人员 离休干部二等乙级以上革命伤残军人在校大中专学生 十二 参保人员就医注意事项 一 参保人员就医时需要携带哪些证件 医疗保险证 医疗IC卡 身份证 二 参保职工就医时还应注意 需现金挂号 费用自理 医院挂号室发给专用门诊病历应妥善保存 以便医生记录病案及医嘱 使用医保IC卡或现金支付 应主动索取发票 享受公务员医疗补助的人员还应索取基本医疗保险结算单 取药 检查 治疗 持专用处方到所在医院药房取药 亦可持医保IC卡到定点零售药店购药 但您的处方上必须是由定点医疗机构开具并有医师签名和定点医疗机构的专用章 若该定点医疗机构不具备此诊疗项目 因病情需要 接诊医师可外转其它定点医院 三 急诊及费用结算 如遇突发危重急症需抢救治疗时 应立即到距离最近的定点医疗机构就医 您就诊后若不需留观或留观后未收住院 即用医疗IC卡或现金支付费用 若未来得及到定点医疗机构 而就近到非定点医疗机构就医 待病情稳定后须及时转向定点医疗机构 若因病情不便转院 须在三日内由单位向市社会医疗保险中心办理登记手续 出院时以现金支付 报销办法同市外转诊 四 什么是门诊特殊疾病 都有哪些疾病在我市特殊疾病门诊范围之内 1 我市目前规定的17种门诊特殊疾病 再生障碍贫血 恶性肿瘤的化疗 放疗 慢性肾功能衰竭的透析 结核病人的监督化疗 器管移植后的抗排异反应治疗 慢性糖尿病并发症 精神病 度以上心衰 风湿性疾病 指系统性红斑狼疮 系统性硬化症 多发性肌炎 硬皮病 强直性脊椎炎 眼底病 出血 渗出 的激光治疗 心脏换术后支架置入术后的抗凝治疗 肝硬化失代偿期合并腹水 白内障的门诊超声乳化治疗 需激素替代治疗的相关疾病 肾脏疾病 指慢性肾小球肾炎 肾病综合症 急性脑血管病出院一年内两次固定方案门诊输液 直接导致住院的 结果阳性的入院前大型特殊检查 仅指CT MRT ECT 内窥镜检查 常规检查不在此范围内 在门诊抢救死亡的医