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卒中相关性肺炎诊治 中国专家共识解读 1 卒中相关性肺炎 strokeassociatedpneumonia SAP 是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症 含肺泡壁炎症即广义上的肺间质炎症2003年德国科隆大学附属医院Hilker等提出发病群体为卒中患者与卒中后机体的功能障碍密切相关免疫功能降低意识障碍吞咽障碍误吸 HilkerR etal Nosocomialpneumoniaafteracutestroke implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine Stroke 2003 34 975 981 1卒中相关性肺炎概念 2 2 1SAP流行病学 1 卒中后感染是急性卒中最常见的并发症之一 也是导致患者病情加重和死亡的主要原因之一2 国外研究报道卒中患者SAP发病率为7 22 3 国内研究报道提示卒中患者SAP发生率约11 25 王姝梅 等 卒中相关性肺炎与缺血性脑卒中严重程度及预后的关系研究 中国全科医学2013 16 4B 1203 1205 北京朝阳医院 郭志强 等 重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析 中华老年多器官疾病杂志 2013 12 2 134 138 南京医科大学第一附属医院 3 我国每年卒中新发病例约250万 而且呈上升趋势每年因卒中死亡人数超过150万卒中急性期死亡患者中 约1 3死于肺部感染卒中非急性期死亡患者中 死于肺部感染者超过1 3我国每年死于SAP的人数超过50万 2 1SAP流行病学 4 年龄 65岁 每增加1岁 SAP发生率增高20 性别 男性比女性更易并发SAP 吸烟 吸烟者更易并发SAP 基础疾病 COPD 糖尿病 冠心病 高血压 房颤等精神状态 卒中后抑郁发生率为21 47 焦虑 抑郁情感障碍与医院获得性肺炎的发生相关 2 2SAP危险因素 患者的基础状态 5 1 疾病的严重程度 是SAP最强危险因素 与病变部位 大小 类型有关 后循环累及多个供血区深部脑梗死累及基底节 下丘脑和杏仁核出血性卒中更易发生SAP 2 神经功能缺损评分 NIHSS NIHSS评分每增加I分 SAP风险增高12 3 意识障碍 咳嗽反射减弱呼吸和吞咽协调障碍胃排空延迟食管下段括约肌功能损害颅内压增高发生呕吐增加误吸风险 2 2SAP危险因素 卒中病情相关因素 6 4 吞咽障碍 卒中可导致大脑 小脑和脑干功能缺损 均可影响吞咽功能 引起误吸 增加肺炎发生率 常合并营养不良 机体抵抗力下降 易发生感染 5 机械通气 呼吸机相关性肺炎 6 鼻饲 患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者的4 981倍损害胃 食管括约肌功能增高上颌窦炎等鼻窦炎发生率影响口咽部细菌定殖 7 质子泵抑制剂 使胃酸分泌减少 胃液含菌量增加 发生反流时致感染 2 2SAP危险因素 卒中病情相关因素 7 1 误吸 大约50 的健康人夜间会吸入口咽部分泌物 却很少发生肺炎脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍卒中患者吸入性肺炎不同于单纯吸入性肺炎 2 3SAP发病机制 HuxleyEJ etal Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness AmericanJournalofMedicine1978 64 564 68 GleesonK etal Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects Chest1997 111 1266 72 PerryL etal Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke asystematicreview Dysphagia2001 16 7 18 HincheyJA etal Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators Stroke2005 36 1972 1976 8 2 SAP免疫抑制 目前认为是卒中患者易出现感染的重要机制卒中后中枢神经系统主要通过下丘脑 垂体 肾上腺轴 轴 和自主神经系统两种途径作用于免疫系统 引起 轴及交感神经系统过度兴奋 致免疫细胞数量减少 功能下降和细胞因子水平改变 导致 发生 2 3SAP免疫机制 卒中诱导的免疫抑制综合征 9 外源性感染 交叉感染环境感染内源性感染 口腔与咽部鼻腔与鼻窦胃肠道血流感染 2 4 1SAP感染途径 CameronSellarsetal RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy Stroke 2007 38 2284 2291 MasieroS etal Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia asixmonthfollow upstudy Neurol Sci 2008 29 139 145 TerpenningMS etal Aspirationpneumonia dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation J Am Soc 2001 49 5 557 563 10 草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌 包括金葡菌 微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属 JohansonWG DeverLL Chpt119 Fishman sPulmonarydiseaseandDisorders 1998 pp1884 常见上呼吸道定植菌 2 4 1SAP感染途径 11 49 16 12 22 El Solh AA etal Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare 2003 167 1650 1654 军团菌等非典型病原体未检出 2 4 2SAP吸入性肺炎病原学特点 12 刘瑞华 等 卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点 临床神经病学杂志 2014 27 1 53 55 山西医科大学第二医院167例SAP患者培养出16种病原菌 2 4 2SAP吸入性肺炎病原学特点 13 03 23 15 1 SAP吸入性肺炎病 常为混合型感染 病原菌中以G 为主 尤以大肠杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷细菌和鲍勃曼不动杆菌多见 G 以肺炎链球菌和葡萄球菌为主 真菌感染主要是白色念珠菌和光滑念珠菌为主 厌氧菌感染占一定比例 2 病情迁延 易反复 病原菌多变 易出现多耐药菌 预后差 3 病原学诊断难度较大 2 4 2SAP吸入性肺炎病原学特点 14 时间上继发于脑卒中之后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变同时合并2个以上临床感染症状 1 发热 38 2 新出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重伴或不伴胸痛 3 肺实变体征 和 或 湿啰音 4 外周血白细胞 10 109 L或 4 109 L伴或不伴核左移 6 排除与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质病 肺水肿 肺不张 肺栓塞等 2 5 1SAP临床诊断标准 15 尽可能积极采用病原学诊断的方法 以提高卒中相关性肺炎的准确性痰培养 留取合格的痰标本要求未使用抗菌药物之前 无菌操作留取标本 标本装入适当容器 注意生物安全 30分钟内送检区分细菌污染与病原菌 细菌定量培养阈值 气管内吸引物 106CFU ml 肺泡灌洗 104CFU ml 保护性毛刷采集下呼吸道标本 103CFU ml 无菌的液体如血液 胸前积液或肺组织真菌培养阳性可确诊为侵袭性感染 2 5 2SAP病原学诊断 16 积极治疗原发病 高颅压的脱水治疗 开颅减压脑积水 脑室引流清除血肿针对性的抗感染治疗保持呼吸道通畅 引流痰液 吸氧 降温等对症处理营养支持与维持水电解质平衡等支持治疗 2 6 1SAP综合治疗 17 2 6 2SAP经验性抗感染治疗药物选择 18 早期经验治疗非常关键 抗菌药物延迟治疗 符合诊断标准但 才给予抗菌药物治疗 是病死率增加的独立危险因素 故对怀疑卒中相关性肺炎者 应尽早根据经验给予抗生素治疗 常用广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂的复合制剂进行经验治疗重症患者首选碳氢霉烯类抗生素根据病原学检查结果结合临床疗效调整治疗方案 2 6 2SAP经验性抗感染治疗药物选择 19 03 23 15 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 为最有效的药物 根据药敏可选用酶抑制剂合剂 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 氨基糖苷类 阿米卡星 氟喹诺酮类 莫西沙星 左氧氟沙星 ESBLs阳性菌不选用任何青霉素类 头孢菌素类 ESBLs 超广谱 内酰胺酶 2 6 2SAP针对病原治疗 产ESBL菌株 20 03 23 15 21 推荐初始治疗应用静脉制剂 一旦体温正常 临床症状改善 血流动力学稳定 患者胃肠道功能正常 能够吸收及耐受口服药物 即转换口服制剂 疗程最短5天 平均7 10天 InfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity AcquiredPneumoniainAdults ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 ReichmuthKJ etal Managementofcommunity acquiredpneumoniaintheelderly AnnalsofLong TermCare2003 11 7 1066 1070 2 6 3SAP治疗给药途径及疗程 22 治疗48 72小时进行疗效评估评估指标包括白细胞计数 血氧饱和度 体温等指标影像学检查的时机 频率及结果评价调整抗生素 经验治疗无效 48h 72h 培养结果是耐药菌 非预计病原菌降阶梯 根据病原学检查结果降阶梯根据临床效果降阶梯 LunaCM etal Resolutionofventilator associatedpneumonia prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome CritCareMed2003 31 676 682 LunaCM etal Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomialpneumonia SeminRespirCritCareMed2002 23 471 479 2 6 4SAP疗效判断与抗菌药物调整 23 卒中患者应该加强基础护