急性上消化道出血.ppt

上消化道出血 南阳市第二人民医院刘新群 概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道 食管 胃 十二指肠 胰腺 胆道 空肠上段疾病引起的急性出血 属于内外科常见的急诊 主要表现为呕血 黑便 常伴血容量减少引起的急性周围循环衰竭 若出血量过大 出血不止或治疗不及时 可导致死亡 应及时识别和治疗 病因 一 上消化道疾病 食管疾病 食管炎伴糜烂 食管溃疡 食管肿瘤 食管静脉曲张 食管贲门粘膜撕裂症 食管裂孔疝等 胃 十二指肠疾病 出血性胃炎 消化星溃疡 胃 十二指肠憩室炎 胃肠吻合术后空肠溃疡等 二 门脉高压致食管 胃底静脉曲张破裂肝硬化门脉阻塞肝静脉阻塞 三 上胃肠道临近器官病变胆道出血胰腺疾患累及十二指肠主动脉瘤纵膈肿瘤 四 全身性疾病血液病血友病 血小板减少性紫癜 再障 DIC急性感染尿毒症结缔组织病血管性疾病应激性溃疡 五 药物和其他非甾体抗炎药其他如误服强酸 强碱及其他化学刺激剂 上消化道出血对全身各脏器和组织的影响 一 对心脏的影响出血可引起休克 使冠脉血流量减少 PaO2降低 心肌缺氧 代谢性酸中毒 促使心功能不全 并且胰腺分泌心肌抑制因子 使心功能进一步降低 二 对肺脏的影响肺小血管收缩 毛细血管通透性增加 以及肺表面活性物质和弥漫性血管内凝血等因素 引起微循环障碍 导致休克肺 三 对肾脏的影响当收缩压降至80mmHg以下时 肾血流量可减少60 80 当收缩压降至50mmHg以下时可出现无尿 长期缺血可引起肾小管坏死 四 对肝脏的影响出血后血压下降至40mmHg以下时 门静脉血流量显著减少肝细胞缺氧引起肝脏中心型坏死 五 对周围循环的影响出血后有效循环血量不足 静脉回心血量相应减少 使心排血量明显降低 致使各脏器和外周血管收缩和组织灌注不足 组织缺氧 功能障碍 由于机体存在防御机制 在出血后能使交感神经 肾上腺皮质系统反应活跃以维持有效循环血量 并使儿茶酚胺释放增加 肾血流量减少 肾素释放 血管紧张素 醛固酮增加 使血管收缩 血压上升 尿量减少 钠潴留以维持有效循环血量 临床表现 上消化道出血的症状和体征决定于出血病变性质 部位 出血量 出血速度 出血前患者的全身状况 有无贫血及心肺肾等疾病 一症状 一 呕血与黑便是上消化道出血的特征 幽门以上出血常为呕血 幽门以下出血常表现为黑便 如果呕出鲜血或血块 表示出血量大 速度快 在胃内停留时间短 如果呕出咖啡色 表示出血量少而慢 在胃内停留时间长 血液经胃酸作用成正铁血红素所致 黑便色泽取决于出血量与速度 肠蠕动 在肠内停留的时间 如果出血量大 速度快 肠蠕动强 在肠内停留的时间短 可排除暗红色稀便 反之为黑便 柏油样便是由于血红蛋白中铁经肠内细菌作用与硫化物结合形成硫化铁所致 一次出血量50 70ml即可出现黑便 二 失血性周围循环衰竭的症状常见于上消化道出血量大时首先出现 如头晕 心悸 出汗 恶心 口渴 乏力 黑朦 晕厥 病人常有便意 在排便或便后起立时晕厥倒地 如果患者在短时间内失血量超过全身血量的25 会引起血容量的急剧减少 上述症状明显 三 氮质血症的症状如恶心呕吐 乏力 少尿 无尿等 上消化道出血后 血液蛋白分解产物被肠道吸收 使血中的尿素氮升高为肠源性氮质血症 出血后 一般于数小时血中尿素氮开始升高 24 48小时达高峰 多数不超过14mmol L 此外 如周围循环衰竭引起肾血容量减少 肾小球滤过和肾小管排泄功能降低 是造成氮质潴留的另一原因 四 发热一般在24小时发热 体温不超过38 5 可持续3 5天 随后自行退热 五 贫血早期可无贫血 一般于出血3 5小时后才出现血容量的下降 至出血后24 32小时 血红蛋白可被稀释到最大程度 其程度取决于出血量 速度和时间 出血后液体平衡状态及出血前有无贫血 六 上消化道出血对消化性溃疡疼痛的影响患者在疼痛前疼痛加重 出血后减轻或消失 其机理 1 出血后溃疡及其周围充血 水肿消失 2 溃疡部位的痛觉神经末稍被血液层所保护 不受胃酸刺激 3 血液形成的 蛋白质餐 在胃排空延迟的情况下中和胃酸而解除疼痛 七 上消化道出血对肝硬化患者的影响出血后出现周围循环衰竭 丢失大量蛋白质 贫血和缺氧等促使肝细胞损害加重 肝功能衰竭 二 体征 贫血貌 精神萎糜 烦躁不安 意识模糊 皮肤四肢湿冷呈灰紫色斑 皮肤上加压后皮肤裉色恢复慢 静脉充盈差或蹋陷 脉细数 血压下降 心动过速 心音低钝 尿少尿闭 出血量小于400ml可没有明显体征 出血量大则周围循环衰竭体征明显 三实验室及其它检查 一 血象1 血红蛋白 红细胞压积 早期无变化2 白细胞 因失血后的应激性反应 在失血后可迅速升高 3 红细胞 网织红细胞数 在出血24小时内增高 出血停止后逐渐降至正常 如出血不止 可继续升高 二 便潜血实验阳性提示活动性出血 三 吞棉线实验一般用普通棉线 吞下端 次日取出观察血染点 根据血染距门齿部位来判断血染所在 四 急诊内窥镜检查应在出血24 48小时内进行 原则上应该先纠正休克 在止血的基础上进行检查 但在病情危急情况下 则在纠正休克等治疗同时进行胃镜检查 发现病变可在镜下采取措施 五 X线钡餐检查应在出血停止 病情稳定后进行 六 选择性动脉造影经急诊胃镜检查不能确诊 如持续性出血 但需仍在出血 而出血量在0 5ml min以上 才易发现外渗现象 可帮助明确出血部位 七 放射性核素显像 诊断和鉴别诊断 一诊断 一 确定是否为上消化道出血呕血与黑便是上消化道出血的依据 但有些患者先出现周围循环衰竭的症状 如头晕 心悸 出汗 晕厥 休克等 应仔细询问病史和体检 并做有关实验室检查 以及早识别上消化道出血 二 出血病因和部位的诊断根据临床表现和有关实验室等检查分析 可初步估计病因和部位 举例见下页 例如 有消化性溃疡的症状和体征 考虑消化性溃疡的出血 如有黄疸 蜘蛛痣 脾大 腹臂静脉曲张 腹水等 考虑肝硬化所致的食道胃底静脉曲张破裂出血 如呕吐物为咖啡色 厌食 恶病质 贫血 考虑胃癌 如先有呕吐 吐出物为食物 以后吐出物为血 考虑食管 贲门撕裂综合征 三 估计出血量1 根据血压 脉搏 如病人出现急性循环衰竭 血压下降 表示血循环量减少至少20 休克指数 脉搏 收缩压 正常值为0 54 指数为1 失血约1000ml 指数为2 失血约2000ml 2 根据出血后症状 体征出血后15min内无症状 表示出血量少 一次出血量小于400ml时可无症状 当出血量超过500ml且速度快 则出现头晕 无力 心悸 心动过速血压下降 甚至休克 当血压降至100mmHg以下 脉搏超过100次 分钟 表示失血量达20 另外 静脉充盈情况 特别是颈静脉 肢体温暖 皮肤和指甲色泽 每小时尿量等均可提示出血量大小 胃内储血量达250 300ml 可引起呕血 出现黑便表示出血量达50 70ml 柏油便提示出血量约500 1000ml 大便隐血试验阳性表示出血量为3 5ml 3 根据化验如血红蛋白低于100g L时红细胞已丢失50 当血BUN 8 5mmol L而血肌酐正常时 提示上消化道出血已达到1000ml以上 四 出血是否继续的判断如患者每日排便一次 大约三天后粪便恢复正常 但一次出血后黑便持续天数还可受其排便次数的影响 故不应以粪色来判断出血停止与否 应该观察全面情况 下列情况提示继续出血或再出血 1 反复呕血 甚至由咖啡色转为鲜红色 提示出血量多 血液还未能与胃酸作用即呕出 2 黑便次数增多而变为稀薄 由柏油样转为暗红色 因出血量多 血红蛋白的铁未能与肠内硫化物作用 血液在肠腔内推进快 粪便转为暗红色 甚至鲜红色 并有肠鸣音亢进等体征 3 周围循环衰竭持续存在 虽经24小时充分补充血容量 仍未见改善 或好转后又恶化 或经积极治疗 但脉搏 血压仍不稳定 中心静脉压暂时恢复后又下降 4 血红蛋白浓度 红细胞计数和压积不断下降 网织红细胞持续升高或再次上升 5 第一次出血量大者易发生再出血 呕血为主者较黑便为主者再出血机会多 第一次出血后48小时未再出血者则再出血机会少 6 门静脉高压患者原有脾脏肿大 出血后脾脏缩小 如脾脏肿大不见恢复 提示出血末止 7 中心静脉压 0 49kPa 5cmH2O 8 胃管抽出物有较多新鲜血 9 在补液量和排尿量足够的情况下 原无肾脏病变患者的BUN持续或再次升高 10 还应注意 单凭血红蛋白下降及柏油便来判断是否继续出血是不准确的 因出血后血红蛋白下降有一定过程 且出血量1000ml柏油便可持续1 3天左右 大使潜血阳性可持续1周 如出血2000ml 柏油便可持续4 5天左右 大便潜血阳性可达2周 二 病情危重指标 根据出血严重程度判断 一 重度出血表现烦躁不安 出冷汗 四肢厥冷 尿少或尿闭 意识模糊等周围循环衰竭的征象 检查 1 心率120次 分以上 2 收缩压在8 0 10 7kPa 60 80mmHg 以下 或比原来基础血压降低25 以上 3 血红蛋白低于70g L 7g dl 左右 红细胞计数低于3 0 1012 L 3 0 106 l 红细胞压积低于30 容积 4 中心静脉压降低 急性大出血患者 一般先表现为脉率增快 然后血压下降 6 12小时后血红蛋白及红细胞减少 二 中度出血表现眩晕 口渴 烦躁不安 心慌 尿少 经卧体休息 症状减轻 但脉率100次 分 血压降至12kPa 90mmHg 血红蛋白100g L左右 出血量为500 1000ml 失血量占全身总量的20 三 轻度出血可无症状或有轻度头晕 脉搏 血压正常 血红蛋白 红细胞计数和压积正常 随之可出现怕冷 皮肤苍白 头晕 疲乏 脉搏和血压随体位改变 颈静脉塌陷 尿色深 出血量小于500ml 失血量占全身总量的10 15 三 鉴别诊断 一 如先出现周围循环衰竭征象而未出现呕血 黑便前应与其他病因引起的周围循环衰竭征象鉴别如中毒性休克 过敏性休克 急性出血性坏死型胰腺炎 自发性或创伤性脾破裂 心源性休克 动脉瘤破裂 异位妊娠 黄体破裂等等 二 假性呕血 黑便区别鼻 咽 口腔等部位出血后吞下 如鼻衄 拔牙出血以及吃家禽 畜的血液引起黑粪 口服某些药物 如铁剂 铋剂或某些中药等可使大便呈黑色但无光泽 但隐血试验阴性 治疗 一 一般治疗 平卧位 头侧向一边 保持呼吸道通畅 以防呕吐物窒息保暖 禁食吸氧和镇静 但肝病所致的出血则禁用吗啡 巴比妥类 观察体温 脉搏 呼吸 血压 神志 皮肤 指甲四肢等周围循环衰竭征象 颈静脉充盈情况 尿量 呕吐物 排便情况 并动态观察血红蛋白 红细胞 红细胞压积 中心静脉压 尿素氮等 必要时留置尿管 胃管 留置胃管 可监测有无活动出血 抽出胃内容物 胃液 血液 减轻胃内压力 改善胃粘膜循环 降低胃内酸度 防止血凝块消化 有力止血 也可减轻日后吸收热 氮质血症 吸入性肺炎以及便于急诊内镜检查 并且可用胃管进行鼻饲鼻饲营养 也可给予药物治疗 二 迅速补充血容量 有休克表现者 应尽快补充血容量和纠正周围循环衰竭 及早输血 在未准备好输血前应先输晶体液或用血浆代替品 以恢复和维持血容量及有效循环 输血指征 1 改变体位出现晕厥 血压下降 幅度 15 20mmHg 和心率加快 幅度 10次 分 2 失血性休克3 血红蛋白低于70g L或血细胞比容低于25 在补充血容量过程中应注意 输血量以不超过正常红细胞压积为宜 防止输液输血过多 过快而引起再次出血或急性肺水肿 出血过程中 维持中心静脉压在0 49 0 59kPa 尿量在30ml 小时以上收缩压在11 9kPa左右 较为适宜 对食管静脉曲张破裂出血患者应及早输血 因为缺血缺氧易诱发肝性脑病 且应输鲜血 因库血含氮多易诱发肝性脑病 输血量应为失血量的2 3或3 4 以免门脉压力增高致再出血 低分子右旋糖酐在24小时内使用量不宜超过1000毫升 三 止血措施 一 胃内降温止血下胃管用4 冰盐水反复灌洗胃腔 使其降温而血管收缩 血流减少 胃酸分泌及消化受抑制 出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱而达到止血目的 灌洗液每次约200 300毫升 灌洗后禁食12小时 24小时内不进热食 适用于非门脉高压所致出血 下胃管有以下优点 可知是否已经止血 灌注药物 将血吸出可促进止血 二 药物止血1 去甲肾上腺素可使局部血管收缩 减少胃酸分泌 但对动脉硬化者慎用 方法如下 口服法 用去甲肾上腺素8毫克加生理盐水100毫升分次口服 或去甲肾上腺素1 2毫克加5 5 氢氧化铝胶20毫升口服 每日3 4次 胃内灌洗法 去甲肾上腺素8毫克加冰盐水100毫升自胃管内灌入 待30 45分钟吸出后在灌注 或用去甲肾上腺素16毫克加5 葡萄糖500毫升 由胃管滴入胃内 5小时滴完 2 控制胃内pH 防止自身消化 保护胃粘膜由胃管内注入氢氧化铝凝胶或镁乳 使胃液pH为7 0 能使胃蛋白酶失去活性 防止氢离子逆扩散 3 减少胃酸分泌 降低胃液酸度是治疗消化性溃疡出血的基本原则 酸性环境可抑制凝血过程及血小板功能 而依赖酸性环境的胃蛋白酶及溶纤维素可对血凝块产生溶解作用 胃液pH在4 0 5 0以上时止血效果较好 最理想为pH7 0 常用的抑酸抗菌药物为 1 H2受体拮抗剂能抑制胃酸分泌 提高胃内pH 促进止血 急性期及禁食期应静滴 使胃液酸度持续降低 甲氰米胍 开始冲击量为0 2克 然后0 2克 4小时 进行维持 雷尼替丁 开始冲击量为50毫克 然后100毫克 8小时 进行维持 法莫替丁 开始冲击量为10毫克 然后20毫克 12小时 进行维持 上述任选一种 静脉给药24 48小时直至出血停止或允许口服为止 2 洛赛克为抑制胃酸分泌作用强大的新药 是质子泵阻滞剂 可使胃液酸度近乎中性 并使出血局部形成血栓 因而有止血作用 静脉给药开始冲击量为40 80mg 然后40mg 12h进行维持 疗程5天 3 硫酸铝粘膜保护剂 不被人体吸收 在粘膜表面形成保护层 可吸附胃蛋白酶和溶纤维素 使其活性降低 防止对凝血块溶解 且具有轻度中和胃酸作用 特别适用于应激性溃疡及慢性胃粘膜渗血者 硫酸铝2g溶于10ml水中 当胃管盐水冲洗胃内出血停止后 即向胃内注入60ml硫酸铝 每2小时一次 持续24小时 第二天改为每2小时注入20ml 第三天每4小时注入10ml或直至出血停止 4 凝血酶促使纤维蛋白原转变为纤维蛋白 起止血作用 用8000 40000u凝血酶 以温水稀释至60 100ml口服 对出血部位不明者 应更换体位 使药液与出血部位接触而起止血作用 大出血者可4 6小时一次 5 其他药物止血如止血敏 止血环酸 6 氨基乙酸 血管加压素等 对肝硬化伴凝凝血酶原时间延长者可选用维生素K 6 生长抑素是来自胃窦和胰的胃肠道激素 具有抑制胃酸 胃蛋白酶和胃泌素分泌 减少内脏及粘膜血流量和刺激胃液分泌等作用 对上消化道出血有止血作用 对食道静脉破裂出血作用比垂体后叶素作用快 用药35秒钟即起作用 效果好 且对心血管方面没有明显副作用 但半衰期短 需持续静脉滴注 7 中药云南白药 三七 白芨粉适用于粘膜糜烂及溃疡出血 三 纤维内窥镜下止血1 向出血处喷洒药物法 1 去甲肾上腺素8mg加冰盐水100ml使用 每次喷洒20 40ml 使局部血管收缩 去甲肾上腺素经门静脉入肝 被肝灭活 因此无升压效应 2 凝血酶4000 8000u溶于4 8ml生理盐水 可使出血部位形成一层保护膜而止血 或溶于10 20ml生理盐水中应用 3 5 10 孟氏液10 15ml喷洒 该药有强烈收敛 促进血液凝固 闭塞出血血管作用 2 出血处注入药物止血有血管收缩剂和硬化剂 1 肾上腺素1mg稀释至10ml后向出血处注射 每次注射0 5 2ml 总量可达20ml 血管收缩剂使血管痉挛和血小板聚集 有助于出血血管血栓形成而止血 2 硬化剂5 鱼肝油酸钠 使蛋白组织凝固 促进血小板聚集而起止血作用 主要用于食道静脉曲张破裂出血 3 电凝止血利用高频电热效应原理 使组织蛋白凝固而止血 对溃疡底部小血管出血或周围渗血效果理想 4 激光止血利用激光光凝止血原理激光能转变为热能使组织脱水 蛋白质凝固和血管闭塞而止血 适用于糜烂 溃疡 癌肿 血管畸形 食道静脉曲张破裂出血 本法组织损伤大 并发症多 应严格之 5 微波止血利用微波热能而止血 使组织蛋白变性 凝固 疗效佳 四 动脉灌注药物或栓塞物选择性血管造影向动脉内注入药物或栓塞物 使局部血管闭塞止血 1 动脉灌注药物法在选择性动脉造影证实出血仍在继续后 由导管输注血管收缩药物 如肾上腺素 血管加压素 使小动脉和毛细血管收缩而止血 2 动脉栓塞疗法本法适用于内科治疗无效 动脉灌注失效又不能耐受手术者 五 在食管静脉破裂出血时可用以下方法 1 三腔气囊管压迫止血经鼻腔插入已准备好完整无损的三腔气囊管后 向胃囊注气200 300ml后 向外牵引使胃囊压迫胃底的曲张静脉 然后固定好 囊内压力为40 50mmHg 然后向食管囊内注气100 150ml 压力为30 50ml压迫食管的曲张静脉 从胃管内抽出胃内血液 三腔管端均应用钳子夹住 以防漏气 一般压迫48 72小时 压迫过久易引起局部粘膜缺血坏