危重病人护理理论和技术操作.ppt

危重患者护理常规及技术规范和流程 学习内容 危重病人定义与特征病情观察危重病人的抢救患者突然发生猝死的应急预案 生命体征不稳定 病情变化快两个以上器官 系统功能不稳定 减退或衰竭病情严重 随时可能会发生生命危险的病人 一 危重病人的定义 病情重 身体虚弱 病情变化快 有时在几分钟内即可死亡 多有不同程度的意识障碍 一般都是卧床病人 一般都有体温 脉搏 呼吸或血压的变化 多有食欲不振或不能进食 危重病人的特征 二 病情观察 病情观察的意义护理人员应具备的条件病情观察的内容病情观察的方法 一 病情观察的意义 及时发现病人的病情变化 并提供相应的治疗和护理措施 促进病人尽快康复 二 护理人员应具备的条件 勤巡视 腿勤 勤观察 眼勤 勤询问 嘴勤 勤思考 脑勤 勤记录 手勤 三 病情观察的内容 1 一般情况2 生命体征3 意识状态4 瞳孔5 自理能力6 心理状态7 治疗后反应的观察 面容与表情饮食与营养姿势与体位皮肤与粘膜休息与睡眠呕吐物排泄物治疗后反应 1 一般情况观察 2 生命体征的观察 体温的变化 体温突然升高 多见于急性感染的病人 体温低于35 O 见于休克和极度衰竭的病人 持续高热 超高热 体温持续不升均表示病情严重 脉搏的变化 应注意观察病人脉搏的频率 节律 强弱的变化 如出现脉率低于60次 分或高于140次 分 以及间歇脉 脉搏短绌 细脉等 均表示病情有变化 呼吸的变化 应注意观察病人呼吸的频率 节律 深浅度 音响等的变化 如出现呼吸频率高于40次 分或低于8次 分 以及潮式呼吸 间停呼吸等 均是病情危重的表现 血压的变化 应注意监测病人的收缩压 舒张压 脉压的变化 特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义 如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg 多见于休克病人 如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg 是重度高血压的表示 意识状态 是大脑功能活动的综合表现 是对环境的知觉状态 正常人应表现为意识清晰 反应敏捷 准确 语言流畅 准确 思维合理 情感活动正常 对时间 地点 人物判断力和定向力正常 意识障碍 异常 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时 都可出现意识障碍 表现为对自身及外界环境的认识及记忆 思维 定向力 知觉 情感等精神活动的不同程度的异常改变 意识障碍多由于大脑及脑干损害所致 严重的意识障碍表现为昏迷 3 意识状态的观察 意识障碍一般可分为 1 嗜睡 是最轻的意识障碍 患者处于持续睡眠状态 但能被言语或轻度刺激唤醒 醒后能正确简单而缓慢地回答问题 但反应迟钝刺激去除后又很快入睡 2 意识模糊 其程度较嗜睡深 表现为思维和语言不连贯 对时间 地点 人物的定向力完全或部分发生障碍 可有错觉 幻觉 躁动不安 谵语或精神错乱 3 昏睡 患者处于熟睡状态 不易唤醒 压迫眶上神经 摇动身体等强烈刺激可被唤醒 醒后答话含糊或答非所问 停止刺激后即又进入熟睡状态 4 昏迷 最严重的意识障碍 按其程度可分为 1 浅昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 对声 光刺激无反应 对疼痛刺激 如压迫眶上缘 可反射有痛苦表情及躲避反应 瞳孔对光反射 角膜反射 眼球运动 吞咽反射 咳嗽等可存在 呼吸 心跳 血压无明显改变 可有大小便失禁或潴留 2 深昏迷 意识完全丧失 对各种刺激均无反应 全身肌肉松弛 肢体呈弛缓状态 深浅反射亢进及病理反射出现 机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能 呼吸不规则 血压可下降 大小便失禁或潴留 谵妄 也是意识障碍的一种 临床表现 为意识模糊 定向力丧失 感觉错乱 如幻觉 错觉 躁动不安 言语杂乱 定义 还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 称为谵妄 病因 由于病因不同 有些患者可以康复 也有一些可发展为昏迷状态 1 重症急性感染如 败血症 脑炎 伤寒 颅脑感染 脑炎 等 2 内分泌与代谢障碍如 尿毒症 肝性脑病 甲状腺功能减退等 3 心血管疾病如 中毒休克 心律失常等 4 水 电解质平衡紊乱如 低钠血症等 5 外源性中毒如 安眠药 酒精 一氧化碳 吗啡等中毒 6 物理性及缺氧性损害如 高温中暑 触电等 7 颅脑非感染性疾病如 脑出血 脑肿瘤 脑震荡 癫痫等 意识障碍伴随症状 伴随不同的症状可见于不同的疾病1 意识障碍伴发热 先发热后有意识障碍可见重症感染性疾病 先有意识障碍然后有发热 见于脑出血 蛛网膜下腔出血 巴比妥类药物中毒等 2 意识障碍伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现 可见于吗啡 巴比妥类 有机磷农药等中毒 银环蛇咬伤等 3 意识障碍伴瞳孔散大 可见于颠茄类 酒精 氰化物等中毒及癫痫 低血糖症状等 4 意识障碍伴瞳孔缩小 可见于吗啡类 巴比妥类 有机磷农药等中毒 5 意识障碍伴心动过缓 可见于颅内高压症 房室传导阻滞及吗啡类等中毒 6 意识障碍伴高血压 可见于高血压脑病 脑血管意外 肾炎等 4 瞳孔的观察 瞳孔的形状瞳孔的大小瞳孔对光发反射 瞳孔的形状及大小 瞳孔的大小 正常瞳孔 在自然光线下 瞳孔直径3 4mm 双侧等大等圆 边缘整齐 青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形 虹膜粘连时形状可不规则异常瞳孔 病理情况下 瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小 小于1mm为针尖样瞳孔 瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大 注 引起瞳孔大小改变的因素很多 生理情况下 婴幼儿和老年人瞳孔较小 在光亮处瞳孔较小 青少年瞳孔较大 兴奋或在暗处瞳孔扩大 瞳孔缩小 双侧 常见于有机磷农药 针尖样瞳孔 氯丙嗪 吗啡等药物中毒 单侧 提示同侧小脑幕裂孔疝早期 瞳孔扩大 见于外伤 颈交感神经刺激 青光眼绝对期 视神经萎缩 药物影响 阿托品 可卡因 等 双侧 颅内压增高 阿托品中毒等 单侧 同侧小脑幕裂孔疝的进展期 病理情况下 瞳孔对光发反射 检查方法 用拇指和示指把上下眼睑分开 露出眼球 用聚光电筒直接照射瞳孔 以观察瞳孔对光线的反应 正常情况下 双侧瞳孔经光线照射立即缩小 移去光源后又迅速复原 称为对光反应灵敏 如瞳孔经光线照射后 其大小不随光线的刺激而变化 称为对光反应消失 常见于深昏迷或危重病人 5 自理能力的观察 通过观察病人的活动能力 可了解病人的自理程度 以确定需要帮助的等级 6 心理状态的观察 心理活动变化分为五个阶段 否认 愤怒 妥协 抑郁 接受1 否认期不承认自己病情的严重 对可能发生的严重后果缺乏思想准备 总希望有治疗的奇迹出现以挽救死亡 有的病人不但否认自己病情恶化的事实 而且还谈论病愈后的设想和打算 也有的病人怕别人悲痛 故意保持欢快和不在乎的神态 以掩饰内心的极度痛苦 对于这样的病人 护士应当劝说家属不可当着病人面表现出难过 即使这样彼此心照不宣 也可使病人得到心理上的满足 2 愤怒期度过了否认期 病人知道生命岌岌可危了 但又禁不住地想 这种致死的病为什么落在自己身上 怨自己命不好 表现得悲愤 烦躁 拒绝治疗 甚至敌视周围的人 或是拿家属和医务人员出气 借以发泄自己对疾病的反抗情绪 这是病人失助自怜心理的表露 护士要谅解宽容病人 真诚相待 说服家属不要计较和难过 并与医护合作 帮助病人度过愤怒期 3 妥协期病人由愤怒期转入妥协期 心理状态显得平静 安详 友善 沉默不语 这时能顺从地接受治疗 要求生理上有舒适 周到的护理 希望能延缓死亡的时间 护士就尽量地安慰病人 为之解除疼痛 缓解症状 使病人身心舒适 4 抑郁期病人已知道自己面临垂危 表现了极度伤感 并急于安排后事 留下自己的遗言 大多数病人在这个时候不愿多说话 但又不愿孤独 希望多见些亲戚朋友 愿得到更多人的同情和关心 护士要同情病人 尽量满足病人的需求 允许亲人陪护和亲友探望 让病人同亲人在一起度过不可多得的时刻 嘱咐亲人要控制情感 不要再增加病人的悲痛 5 接受期这是垂危病人的最后阶段 病人心里十分平静 对死亡已充分准备 也在的临终前因疼痛难忍而希望速死 如有一位仅28岁的青年 从事X线专业工作 因防护不善而患了放射病 由于极度疼痛 几次想自杀 有些人病情虽很严重 意识却十分清醒 表现得留恋人生 不愿死去 如有一位23岁的姑娘 患卵巢癌 肝转移 死前头脑清醒 含泪说 我愿意活下去 我还年轻 我需要工作 7 治疗后反应的观察 抢救工作的组织管理抢救设备的管理危重病人抢救的护理常用抢救技术与操作 四 危重病人的抢救 抢救工作的组织管理 指定抢救负责人 组成抢救小组制定抢救方案做好查对工作和抢救记录安排护士参加医生组织查房 会诊 病例讨论抢救室内应备有完整的抢救器械和药品抢救用物使用后 要及时清理 归还原位和及时补充 并保持清洁做好交接班工作 三 危重病人的抢救护理 1 危重患者入院后 护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上 给予舒适的卧位 2 立即给予氧气吸入 测量生命体征 必要时心电监护及留置导尿 3 迅速建立静脉通路 严格掌握输液速度及配伍禁忌 合理安排输液顺序 正确执行医嘱 4 密切观察意识 瞳孔 生命体征等病情变化 每15 30分钟巡视一次 备齐各种抢救物品及药品 发现病情变化立即报告医生 随时准备配合抢救 认真做好护理记录 准确记录液体出入量 9 加强基础护理 防止各种护理并发症的发生 1 眼部护理 对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理 可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜 2 口腔护理 每天2 3次 以保持口腔卫生 防止发生口腔炎症 口腔溃疡等并发症 3 皮肤护理 每1 2小时翻身一次 按摩受压处皮肤 保持皮肤清洁及床铺平整 干燥 4 保持肢体良好的功能位 适当应用体位垫 每2小时按摩肢体1次 预防肌腱 韧带退化 肌肉萎缩 关节僵直 静脉血栓及足下垂的发生 5 预防泌尿系感染 有留置导尿者 应保持留置导尿管通畅 防止尿液逆流 尿道口擦洗每日2次 必要时给予膀胱冲洗 10 保持大便通畅 养成良好的排便习惯 便秘者可给予人工通便或缓泻剂 必要时给予灌肠 11 做好心理护理 限制探视人员 12 严格执行交接班制度 做到床头交接班 5 保持呼吸道通畅 是关键定时翻身叩背 及时清除呼吸道内分泌物 意识障碍者头偏向一侧 必要时行气管内插管 气管切开或呼吸机辅助呼吸 6 保持各类管道通畅 应注意妥善固定 安全放置 防止扭曲 受压 堵塞 脱落 严密观察引流液的颜色 性质 量 并做好记录 7 确保病人安全 对谵妄 躁动或意识障碍者应注意安全 合理使用保护性用具 牙关禁闭 抽搐的病人 可用牙垫 防止舌咬伤 8 补充营养和水分 危重病人机体分解代谢增强 消耗大 对营养的需求增强 而其消化功能减退 为保证其有足够的营养和水分 应设法鼓励进食 对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养 常用抢救技术 基本生命支持简易呼吸器的使用氧气吸入法吸痰法洗胃法人工呼吸机的使用 一 基础生命支持 指征 呼吸骤停心脏骤停 2005年的四早生存链改为五个链环 一 早期识别与呼叫二 早期心肺复苏三 早期除颤 复律四 早期有效的高级生命支持五 新增环节 心脏骤停后的综合管理 一 心脏骤停的识别 三无1 无意识判断方法 轻轻摇动患者双肩 高声呼喊 喂 你怎么了 如认识 可直呼其姓名 如无反应 说明意识丧失 2 无脉搏判断方法 用食指及中指指尖先触及气管正中部位 然后向旁滑移2 3cm 在胸锁乳突肌内侧触摸颈动脉是否有搏动 注 检查时间不要超过10s 如10s内不能明确感觉到脉搏 则应开始胸外按压 3 无呼吸判断方法 不再推荐通过 一听二看三感觉 来评估呼吸 一 早期识别与呼叫 二 呼叫急救系统一旦发现患者无意识 无脉搏 无呼吸 则可判定发生心脏骤停 立即高声呼唤其他人前来帮助救人 并尽快拨打急救电话120或附近医院电话 如现场只有一个抢救者 则先进行1分钟的现场心肺复苏后 再联系求救 心肺复苏 CPR 2010年新指南心肺复苏操作顺序发生了变化 由A B C改为C A B 即 胸部按压 C compression 开放气道 A airway 人工呼吸 B breathing 除颤 二 早期心肺复苏 1 体位 患者仰卧位于硬质平面上 患者头 颈 躯干平直无扭曲 2 按压部位 胸骨中下1 3交界处或双乳头与前正中线交界处 3 按压方法 按压时上半身前倾 双肩正对患者胸骨上方 一只手的掌跟放在患者胸骨中下部 然后两手重叠 手指离开胸壁 双臂绷直 以髋关节为轴 借助上半身的重力垂直向下按压 每次抬起时掌根不要离开胸壁 并应随时注意有无肋骨或胸骨骨折 注意 一手的掌根部放在按压区 另一手掌根重叠放于手背上 使第一只手的手指脱离胸壁 以掌跟向下按压 4 按压频率 至少100次 分 5 按压幅度 至少5cm或者胸廓前后径的1 3 压下与松开的时间基本相等 压下后应让胸廓充分回弹 6 按压职责更换 每2min更换按压者 每次更换尽量在5s内完成 一 胸外按压 C compression 只要判断心脏骤停 应立即进行胸外按压 以维持重要脏器的功能 去除气道内异物 开放气道应先去除气道内异物 如无颈部创伤 清除口腔中的异物和呕吐物时 可一手按压开下颌 另一手用食指将固体异物钩出 或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物 1 仰额 抬颏法 用一只手按压伤病者的前额 使头部后仰 同时另一只手的食指及中指臵于下颏骨骨性部分向上抬颏 使下颌尖 耳垂连线与地面垂直 2 双下颌上提法 颈椎损伤时 将肘部支撑在患者所处的平面上 双手放臵在患者头部两侧并握紧下颌角 同时用力向上托起下颌 如果需要进行人工呼吸 则将下颌持续上托 用拇指把口唇分开 用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸 此方法难以掌握 且常常不能有效的开放气道 还可能导致脊髓损伤 因而不建议非医务人员采用 当双下颌上提法不能保证气道通畅时仍应使用仰头抬颌法 二 开放气道 1 口对口人工呼吸方法 1 开放气道 2 用按于前额的手的食指和拇指捏紧患者鼻孔 3 正常吸气后紧贴患者的嘴 要把患者的口部完全包住 4 缓慢向患者口内吹气 1秒以上 足够的潮气量以使得患者胸廓抬起 5 每一次吹气完毕后 应与患者口部脱离 抬头看患者胸部 6 吹气时暂停按压 吹气频率10 12次 分 按压 通气比率为30 2 2 口对鼻人工呼吸在某些患者口对鼻人工呼吸更有效 如患者口不能张开 牙关紧闭 口部严重损伤 或抢救者不能将患者的口部完全紧紧地包住 三 人工呼吸 简易呼吸器 球囊面罩 目的 维持和增加机体通气量纠正威胁生命的低氧血症适用于 呼吸停止的抢救呼吸衰竭的抢救 1 体位 患者头后仰体位 抢救者位于患者头顶端 2 手法 E C手法固定面罩 E 左手中指 无名指和小指放在病人下颌角处 向前上托起下颌 保持气道通畅 C 左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部 固定面罩 保持面罩不漏气 用右手挤压气囊 3 通气量 潮气量约需500 600ml 即1L气囊的1 2 2L气囊的1 3 充气时间超过1s 使胸廓扩张 1 2 2L气囊的1 3 充气时间超过1s 使胸廓扩张 注意事项 人工呼吸每次吹气量大约700 1000ml 每次吹气持续时间2s以上检查颈动脉要迅速 时间不能超过10s胸外心脏按压部位的确定要迅速 准确成人胸外心脏按压频率100次 分 按压深度5cm胸廓前后径的1 3 胸部按压与人工呼吸比例为30 2操作时避免并发症的发生心肺复苏过程中密切观察病人心肺复苏的有效指征 胸外按压时尽可能减少中断 每次更换按压者应在5s内完成 一 氧气吸入术氧气吸入术是常用的急救技术之一 通过给氧 可以提高血氧含量及动脉血氧饱和度 纠正各种原因所造成的缺氧 给氧的标准与适应证 1 给氧的标准 2 氧气吸入的适应证 肺活量减少 心肺功能不全 各种中毒引起的呼吸困难 昏迷病人如脑血管意外 颅脑损伤等 鼻导管法面罩法氧气枕法头罩式 氧气吸入方法 氧疗的副作用及