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护理风险之原因分析及防范 包头市铁路医院苏美玲 概念 护理风险 是指医院内病人在治疗 护理过程中有可能发生的一切不安全事件 护理风险管理 是指医院有组织 有系统地减少护理风险的危害和经济损失 通过对护理风险的分析 寻求对护理风险的防范措施 尽可能地减少护理风险的发生护理风险管理是医疗风险管理的重要组成部分 包括风险识别 风险评估 风险处理和风险管理效果评价4个阶段 常见的护理风险事件类别 1 护理差 事故2 意外事件3 护理纠纷4 并发症5护理病案记录的不完善或错误6仪器故障 护理差错事故 护理差错 是指在护理工作中 因责任心不强 工作粗疏 不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因 给患者造成了精神及肉体的痛苦 或影响了医疗护理工作的正常进行 但末造成严重后果和构成事故者 护理事故则是指在护理工作中 由于护理人员的过失 直接造成患者死亡 残废 组织器官损伤导致功能障碍 意外事件 意外事件的发生常常是由于无法抗拒的因素 导致患者出现难以预料和防范的不良后果 比如药物注射所引起的过敏性休克 有些药物虽然按操作规程进行皮肤过敏试验 但是还有个别过敏试验结果为阴性者仍会发生过敏反应 另外包括患者跌伤 烫伤 自杀也属意外事件的范畴 刚擦拭的地板 致使病人素摔倒 躁动病人未采取约束措施导致的坠床 导管脱落 断裂等 护理纠纷 是指护理人员在护理服务过程中 护患双方出现的争执 临床上 患者就诊 住院 直至痊愈出院 护理人员与之接触最多 由于多种因素的影响 护患关系处理不好就会发生纠纷 如患者及其家属对护理人员态度 工作责任心 技术操作的不满意而引发的投诉如 护士未按级别护理要求巡视病房及观察病情不到位 致使病人发生病情变化未及时发现 失去抢救时机 因护士操作技术欠佳为患儿输液未成功 引发的患者投诉等 并发症 并发症是指在诊疗护理过程中 患者发生了现代医学事件能够预见但却不能避免和防范的不良后果 如难免性压疮 产妇分娩出现的羊水栓塞等等 置管后静脉炎 由于并发症能够预见 所以医护人员需要事先向患者及其家属说明 让其有一定的心理准备 当并发症发生时 患者和家属通常会主动配合医护人员采取适当措施 尽最大努力减轻患者所遭受的不良后果 发生护理风险常见原因 一 查对制度 二 执行医嘱不严格 三 不认真执行技术操作规程 四 护理工作不负责任 五 对高危患者没有采取必要的安全措施 六 遗忘对危重患者的特殊处理 七 特殊病人护理失误 八 缺乏有效沟通 护患关系紧张 九 院内感染不重视 消毒隔离制度不认真执行 十 护理文件书写缺陷和责任风险 一 不认真执行查对制度 1 药名查对失误2 药物剂量查对失误3 病人姓名 床号查对失误 案例 有一名出生刚40天的患儿 因轻咳 间断性抽搐3天于16时40分在某医院儿科住院 入院诊断佝偻病性低钙抽搐 上呼吸道感染 其中一项医嘱是10 葡萄糖7ml加5 氯化钙5ml缓慢静脉注射 儿科护士李某拿着处方去药房取药 值班药剂人员将10 氯化钾注射液10ml误认为是5 的氯化钙10ml一支发出 值班护士也没有查对 便将氯化钾当作氯化钙加入10 葡萄糖7ml中 给患儿静脉缓慢注射 注射中患儿就出现面色苍白 口唇发绀 心跳停止 经抢救无效死亡 抢救结束发现推注药物的注射器上套着10 的氯化钾安瓿 才发现问题的症结 案例 一位脑神经系统疾患的女性患者在一家医院住院 一位护士发现该患者使用的蒸馏水 用于人工呼吸机加湿器 已用完 便予以更换 可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下 各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器 就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时 多方查找原因才发现问题 错误操作经过了数名护士之手 加入的酒精约600 700ml 由于未能及时采取酒精中毒治疗措施 患者不幸死亡 案例 有一名产妇住院分娩 医嘱是50 葡萄糖40毫升静脉注射 值班护士以为20毫升一支安瓿的就是50 葡萄糖 没有查对药名 就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射 当注射到10毫升时 产妇出现躁动 四肢抽搐等症状 护士此时仍末停止注射查找原因 而是让家属将产妇按住 直至把药液推完 产妇当即死上 产妇死后 医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因 2 药物剂量查对失误 案例 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗 医生的医嘱是庆大霉素一支 1 4肌注 护士边打针边同熟人说话 把一支全部注射了 拨针时才记起出问题 立即采取补救措施 到北京同仁医院去治疗 好在患儿没有留下后遗症 这名护士被医院除名了 3 病人姓名 床号查对失误 案例 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上 结果造成了乙产妇子宫强直性收缩 使胎儿室息死亡 还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上 造成后者过敏性休克死亡 案例 湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案 两产妇住进了同一家医院待产 又于某日同时各生下一名男婴 护理人员疏忽 结果将甲的婴儿给了乙 乙的婴儿给了甲 l周后 两位产妇分别抱着对方的孩子出了院 12年后 甲抱回去的孩子生了重病 需要输血 一查血型 才发现孩子的血型不符合遗传学规律 甲的丈夫对此产生了怀疑 认为其妻对已不忠实 与他人有了外遇 所以才有了这样一个 血型不符 的孩子 甲有口难辩 遂找到孩子出生的医院 要求查对原始材料 幸亏该医院很正规 原始资料保存完整 通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生 并根据甲提供的线索找到了乙 真相终于大白 二 执行医嘱不严格 1 盲目执行错误医嘱2 执行医嘱错误 1 执行医嘱失误 2 擅自改变医嘱 盲目执行错误医嘱案例 某病员因截肢术后伤口疼痛 夜间无法入睡而请经治医生给予解决 医生下达医嘱 25 硫酸镁l00毫升静脉注射 一日二次 按照用药常规 静脉注射时应使用2 5 的硫酸镁 而不该是25 医生疏忽 将2 5 错写成了25 而护理人员也末发现其中的错误 照样给患者静注了25 硫酸镁 结果药液尚未注完 患者就出现了颜面苍白 脉搏变缓 还没来得及抢救 患者即呼吸心跳停止死亡 2 执行医嘱错误 1 执行医嘱失误如 某病人因呕吐腹泻致数日造成体内钾大量丢失 急需补钾 医生下达医嘱 15 氯化钾10毫升加0 9 氯化钠许射液500毫升静脉点滴 可是该护理人员认为静冰点滴和静脉推注没什么大区别 反正都是进入静脉 早进晚进都一样 于是 在氯化钠点滴过程中 将10毫升氯化钟一次注入 实则起到了静脉推注的效果 结果病人心跳骤停死亡 2 擅自改变医嘱 例如 某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧 家属找到值班护士 护士认为病人不会有什么大问题 遂自行给予杜冷丁50毫克肌肉注射 病人用药后疼痛感减轻 认为病情缓解 可第二天发现该患者已肠穿孔 并出现 系列腹腔感染的症状 最后丧失了手术时机 感染性休克而死 三 不认真执行技术操作规程 1 静脉穿刺输液时忘松止血带2 洗胃操作不当造成胃穿孔3灌肠造成肛管 直肠烫伤 1 静脉穿刺输液时忘松止血带 一名护士给一蛛网膜下腔出血且意识处于模糊状态的病人静脉注射葡萄糖注射液时 穿刺成功后护士忘记解下止血带而直接静脉推注 药液推完后 护理员仍未想起解开止血带 待5个小时之后被发现 病人的左上肢已出现青紫肿胀 幸而抢救及时 才避免了肢体组织的坏死 2 洗胃操作不当造成胃穿孔 如某女青年因失恋而服用了大量度安定 同事发现后急送医院抢救 医嘱立即洗胃 但由于从事洗胃操作的护士未认真记录出入量 出量少 入最多 病人感觉腹胀 疼痛难忍 并吸出血性液体 经剖腹探查 发现病人因胃内张力过大而出现了急性胃扩张破裂 一名护士在给一位70岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时 误将营养液滴入了留置于患者气管的管道 待发现有误时 营养液已进入患者肺内200ml 患者窒息死亡 案例2未做皮试 导致青霉素过敏死亡 属于医疗事故 某乙因咽痛伴随发热到某医院就诊 医生诊断为扁桃体发炎 处方肌注青霉素 护士要为某乙作皮试 某乙却对护士说自己以前注射青霉素从未有过过敏现象 做皮试也是多挨一针 耽误时间 自己有急事要办 这次不做皮试保证没问题 护士在其一再要求下 就没做皮试而直接给某乙注射了青霉素 结果某乙发生过敏性休克 终因抢救无效死亡 某乙家属以医院违反相关法律规定为由 要求卫生行政部门认定为医疗事故 并做出相应的处理决定 本案涉及医疗事故与医疗意外的区别问题 本案构成医疗事故 与案例1的医疗意外的区别关键在于 医院的护士不经过皮试而直接难某乙注射青霉素 导致发生过敏性休克死亡 明显存在违反诊疗护理规范 常规的行为 且过失造成了某乙人身损害的结果 故应属医疗事故 某乙做出肯定不会过敏 不会出问题的保证 不能成为医疗机构抗辩构成医疗事故的理由 案例3注射破伤风疫苗引起的医疗纠纷 2006年1月 原告吴某因交通事故受外伤 至某医院进行治疗 干次日注射 TAT 破伤风疫苗 在注射前 原告告知医生曾有青霉素过敏史 医生经 TAT 皮试 结果反应为阴性 原告在注射 TAT 40 50分钟后 出现意识不清 小便失禁状况 经及时抢救并转上级医院进一步治疗后出现好转 用去医药费两万余元 原告吴某为赔偿问题将市某医院告上法庭 申请法院作医疗事故鉴定 经市医学会鉴定 患者注射 TAT 前做了皮试 皮试结果为阴性后进行注射 医方在患者出现严重过敏后及时给予了积极有效的抢救 未违反医疗原则和护理常规 但医方医务人员在诊疗过程中 对既往有 青霉素 过敏体质的患者注射 TAT 后观察尚不够严密 对早期不典型休克认识不足 存在缺陷 经人民法院调解 被告医院自愿赔偿原告7000元 本案的争议焦点在于医院对吴某的治疗是否构成医疗事故 本案中 医生在对吴某注射 TAT 前做了皮试 在皮试结果为阴性后才进行注射 并且医院在吴某出现了严重过敏后及时给予了抢救 因此并未违反医疗原则和护理规范 所以本案不构成医疗事故 四 护理工作不负责任 1擅离职守2 不仔细观察病情3护理工作交给家属 1 护士不坚守特护岗位 如对一烧伤病人 为了防止高营养液放在开放条件下被污染 而采用氮气加封闭输液装置 在准备更换液体时 护士离开特护岗位 致使气体进入体内 造成病人气体栓塞死亡 2 护理人员在岗时间不忠于职守 8月21日凌晨 某县人民医院妇产科婴儿室护士李某值大夜班 负责护理24名新生儿 6时20分 李某发现自己的表停了 便去产科检查室找助产士徐某对表 并斜躺在产妇检查床上与徐某闲谈 6时40分 病房护士朱某来到产房时 发现婴儿室外水池上有老鼠活动 便告诉李某 李某马上回到婴室巡视一遍 没有发现老鼠的踪迹 便又去产科与徐某闲谈 7时5分 徐某到婴儿室找钢笔 先后发现117床 103床和113床4名男女婴儿的头部 面部均有血迹和老鼠齿痕 便急忙跑到产房门口叫李某 当时正在工作的李某不知徐叫她是什么事 待她将13名婴儿全部收回婴儿室后 即与徐某一起给被咬伤的4名婴儿清理伤口 止血 7时35分 医生何某来至婴儿室查房发现后 当即给4名婴儿诊治 并向李某交待说 保护好伤口 压迫止血 看好婴儿 7时40分 李某到配乳室刷洗奶瓶 填写交班日记 7时55分 妇产科主任胡某 医生何某来婴儿室查看婴儿时 何某又发现128床婴儿被咬伤 伤情严重 胡某随即叫何某去院部报告 院领导立即组织有弟科室医生对5名受伤婴儿进行抢救 根据现场情况分析 5名婴儿被咬伤 正是发生在李某两次离开婴儿室的时间内 其中128床男婴右上腭至鼻窝处几乎咬穿 上下牙床被咬烂 舌唇多处被咬伤 因流血过多 经抢救无效 于当天22时死亡 此外还有一男一女两名婴儿先后于10天内死亡 据调查 该医院因老鼠肆虐酿成事故已不是一次 但该院领导对此没有引起足够重视 也未采取有效的防范措施 妇产科婴儿室内早有老鼠活动 并有吃胎盘的情况 该科虽采取了药鼠措施 但没有奏效 8月26日 有一位受伤婴儿的祖母来探视时 亲眼看见从窗户跳进一只大老鼠 将其打死后一量 头尾竟有37厘米长 处理结果 检察机关经过立案侦查 认为值班护士李某的行为己触犯了刑律 构成了玩忽职守罪 遂向人民法院起诉 同时 县里有关部门经过调查后 也将该院有关领导人员分别给予行政处分 医学法学评析 第一 3名婴儿的死亡和李某的擅自离岗并无直接因果关系第二 李某的所作所为不构成情节恶劣由于以上两个原因 笔者认为不应对李某追究刑事责任 该院领导理应对此案承担主要责任 2 不仔细观察病情 如某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院 入院1周后患者段现恶心 头晕 医嘱 冬眠灵1号2毫升肌肉注射 护士于当天下午执行了医嘱 晚8时左右 病人症状仍末缓解 再次用冬眠灵l号2毫升肌肉注射 以后病人入睡 夜间护士曾一次巡视病房 均以为病人是正常入睡 并末走近床边听听呼吸 摸摸脉搏 次晨6时该护士去病房发药时 才发现病人口唇 面部及四肢青紫 牙关紧闭 心跳 呼吸全无 案例 一位69岁的女性住院患者在静脉输液时死亡 究其原因发现输液管与静脉留置管分离 脱节 大量血液从静脉留置管流出 医护人员立即将患者移往ICU 但患者终因失血过多死亡 五 高危人群 对神志不清的患者 行动不能自理的患者 小儿患者 没有采取必要的安全措施 发生患者坠床 造成身体外伤 各种引流管及静脉动输液管脱出 气管切开病人套管脱出堵塞 六 遗忘对危重患者的特殊处理 骨折全麻病人保暖被烫伤 湖北省医院恒温箱断电 两患儿脑瘫 七 特殊病人护理失误 儿童医院 精神病院 实行封闭式管理 患者受到伤害或者伤害了别人 医院应承担全部责任 八 未履行告知义务 九 语言行为不当 护患沟通不到位 易引发护理纠纷 十 院内感染事故 十一 护理文件书写缺陷与风险 1 1从护理记录中发现临床工作缺陷和为患方举证的风险1 2护理工作缺陷和非客观记录的风险1 3非客观记录需要承担杜撰风险1 4违规收费记录和侵害患者权益风险1 5伪造工作记录和渎职风险1 6不全面记录和证据缺如风险1 7护理记录质量缺陷和信任危机风险 1 1从护理记录中发现临床工作缺陷和为患方举证的风险 如邓筱娟 1 报道一肠梗阻患者 11 30住院 16 00出现中毒性休克 经抢救无效死亡 该患者入院后即予胃肠减压 减压胃液呈咖啡色 当班护士没有观察到胃肠减压液呈咖啡色 没有及时巡视病房 没有执行床边交接班制度 没有做相关护理记录 家属认定是由于未及时发现病情而延误了抢救时机 1 2护理工作缺陷和非客观记录的风险 如一因车祸住院的重症患者 清晨2 00家属发现其病情恶化急呼医生 虽经抢救未能挽救患者生命 但是护理记录2 00血压为90 60mmHg 因抢救和病人死亡时家属在场 知道2 00为患者死亡时间 故起诉医院的护理记录为虚假记录 经法院调查 护士实际测血压时间为1 50 判医院败诉和赔偿 1 3非客观记录需要承担杜撰风险 如患者外出没有测体温 编造体温 患者当日没有大便 体温单上却填写有大便次数 患者买了饭并没有吃 却记录着进食好 3 一般情况下 这些问题不易被发现 但是在发生纠纷时患者或家属查看病历 很多问题就会被发现和提出 记录人员要因此承担杜撰责任 1 4违规收费记录和侵害患者权益风险 违规收费和不合理收费引发的纠纷占到护理纠纷的38 9 医疗收费是依据医嘱中患者的用药和治疗记录逐项按标准收费 每一项医嘱都要有具体的剂量和时间 护理记录中要有医嘱具体执行的记载 王冬黎 5 报道 在病程和护理记录都没有说明的情况下 医嘱中出现酒精 碘5000ml 注射器1000支的记录 这种毫无道理 违反医疗 护理记录书写要求的收费记录属于严重违规 是侵害患者权益的行为 无需调查核实 可以直接作为医院败诉的证据 1 5伪造工作记录和渎职风险 在工作中不严格执行规章制度 一旦发生问题 应属失职行为 在失职行为之后伪造工作记录 将没有做的工作写入护理记录中 是明知错误和掩盖错误 综合考虑应属渎职 如没有按医嘱要求观察患者的生命体征 而书写正常数值 没有按护理级别时间要求巡视 观察患者病情 而描述病情平稳 这种行为在重症患者救治工作中是十分危险的 会延误病情和治疗 一经发现 责任人承担的是渎职责任 1 6不全面记录和证据缺如风险 某患者住院期间跳楼自杀 护理人员曾发现患者有自杀倾向 并反复向家属交待要加强陪护和应注意的安全问题 但是没有在护理文件中记录 事后家属状告医院监护不利时 院方仅凭口说 无法举证 1 7护理记录质量缺陷和信任危机风险 如医院有位护士转抄医嘱时 将硝苯地平10mg错写为20mg 经查对发现后更改为10mg 患者最终因病重抢救无效死亡 其家属对诊治工作有怀疑 查阅病历时发现医嘱有改动的情况 并由此提出诉讼 护理风险防范措施 一 树立良好的护患关系 二 严格尊守工作制度和操作规程 三 加强重点环节管理 四 重视临床护理记录的书写 五 急危病人不消极等待医嘱 护理安全工作制度 1 交接班制度 2 查对制度 3 抢救工作制度 4 护理会诊制度 5 医疗事故 意外事件处理与报告制度 6 分级护理制度 重点环节管理 重点环节 手术室 重症监护室 产房 婴儿室重点人群 老人 儿童 急危病人 术后病人重点时段 夜间 上下班 节假日重点物资 抢救设备 抢救药品 几点建议 一 突破思维定势二 细节决定安全三 缺乏思考能力四 惰性造成后果五 不凭感觉做事 一 突破思维定势 我们的思想往往很容易受思维定势的束缚 有时会在空间 方位 数字上 有一种即定的熟悉 正因为这种定势 会导致我们在护理工作上发生错误 有时 去给病人输液 我们凭习惯走到那个房间的床位 比如是35床 但你会觉得自己很熟悉了 肯定不会错 或许 我们也叫过病人的姓名了 但有些病人也不认真听 以为叫了名字就是他了 一旦是这样就要出错了 其实 核对病人的身份时 可以让病人自报名字 还可以通过核对床头卡 或者是与病人家属进行再次核对 二 细节决定安全 有些时候 一些小细节往往会被我们忽略 在交接班中 我们可能已经认真地观察病人的输液情况了 但有些高渗的药物很容易外渗 或许 我们接班时观察输液是通畅的 输液局部皮肤也是完好的 但就在几分钟或几小时后 由于液体外渗而引起了局部皮肤的坏死 所以 观察这些高危病人的输液 不仅仅是交接班的事情 而是需要密切观察 间隔几分钟或半小时就要观察输液是否通畅 有无回血等 如发现有外渗的迹象 就应立即拔针重新注射 并做好局部皮肤的护理 三 缺乏思考能力 护理工作的不断重复造成了我们对待事情很机械化 缺乏灵活与思考 有这样一个病人 腹部大手术回病房 病情危重 处于昏迷状态 全身有十几根管道 其中有呼吸管道 动脉测压管 胃管 深静脉穿刺管 创口引流管 导尿管等 这给护理工作带来了极大的挑战 在兼顾病人病情的同时还要及时上治疗 并且要做好危重护理的记录 可以说每分每秒都是忙碌的 然而对于那么的管道的护理 其中特别是引流管的护理 护士就要在确保管道安全的同时 还要按照管道护理的