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临床教学讲座规范南京医科大学 以理论教学为主 结合临床特别是学科知识培养年青教师授课能力 目的意义 1 强化学生对理论知识的掌握2 传授新进展 拓宽视野3 理论联系实际 内容 可以症状或症候群为题或专科特有的内容不应重复理论课内容列入教学计划 方法 老师认真备课写好教案互动教学采用多媒体 录像等手段 每周一次 一小时左右高年制住院医师以上 应集体备课督导专家抽查 什么是上消化道大出血 上消化道 食管 胃 十二指肠 空肠上段和胆道上消化道大出血 massivebleedingfromtheupperalimentarytract 呕血或便血一次失血量 总血量的20 约800 1200ml以上 并引起休克的症状和体征 诊断思路 是上消化道出血吗 什么原因引起的出血 出了多少血 处理后出血停止了吗 病例分析一 黑便3天患者3天来发现大便次数稍增多 3 4次 天 大便稀溏 呈柏油样黑便 每次约30 50ml 乏力 心慌 上腹部不适 有时恶心 未呕吐近3月来患者常常夜间和饥饿时感剑突下偏右疼痛 向右背放射 最近未服用药物 王某男30岁司机 病例分析一 PE P 90bpmBP 110 80mmHg神志清楚 精神尚可 贫血貌不明显 心律齐 腹部软 上腹部轻压痛 无明显肌紧张 反跳痛 肝脾肋下未及 肠鸣音亢进 胃镜检查示 十二指肠球部溃疡 病例分析二 二小时内呕血三次伴头晕患者两小时前用完早餐后约5分钟 突感恶心 头晕 继而呕吐出鲜红色血液约250ml 内混有胃内容物 送往医院途中又呕血两次约1500ml 乏力 心慌 上腹部不适 未解大便有慢性乙型肝炎20余年 有肝硬化 门脉高压史5年 2003年5月于我院作 脾切除 联合断流术 陈某男55岁工人 病例分析二 PE P 120bpmBP 80 40mmHg神志清楚 精神萎靡 贫血貌 前胸部可见蜘蛛痣 心律齐 腹部软 上腹部轻压痛 无明显肌紧张 反跳痛 肝脾肋下未及 肠鸣音亢进 病例分析二 胃镜检查示 食道下段胃底曲张静脉破裂出血诊断 食道下段胃底曲张静脉破裂出血乙型肝炎后肝硬化门脉高压症处理 内镜下止血三腔二囊管压迫止血 病例分析三 胆囊切除术后一周呕血3次患者一周前在我科因 慢性结石性胆囊炎 作 胆囊切除术 术后恢复尚可 今日突然呕血三次 鲜红色 约1000ml 乏力 心慌 上腹部不适 恶心 未排大便PE P 100bpmBP 100 60mmHg神志清楚 精神尚可 贫血貌不明显 心律齐 腹部软 上腹部轻压痛 无明显肌紧张 反跳痛 肝脾肋下未及 肠鸣音亢进 王某男80岁退休人员 病例分析三 胃镜检查示 胃广泛粘膜糜烂出血诊断 应激性溃疡处理 正规内科治疗 必要时手术 病例分析四 黑便15天患者15天来发现大便次数稍增多 3 4次 天 大便稀溏 呈柏油样黑便 每次约30 50ml 乏力 心慌 上腹部不适 有时恶心 未呕吐近3月来患者消瘦 纳差 久坐突然站立有头晕 黑蒙 PE P 100bpmBP 100 60mmHg神志清楚 精神尚可 贫血貌明显 心律齐 腹部软 上腹部轻压痛 无明显肌紧张 反跳痛 肝脾肋下未及 上腹部可及包块 肠鸣音亢进 周某男60岁退休 病例分析四 胃镜检查示 胃窦部溃疡型癌诊断 胃癌伴出血处理 手术治疗 常见病因 1 胃 十二指肠溃疡 gastroduodenalulcer 2 门静脉高压症 portalhypertension 3 出血性胃炎 hemorrhagicgastritis 4 胃癌 carcinomaofstomach 5 胆道出血 hemobilia 常见病因 1 胃 十二指肠溃疡 占40 50 3 4是十二指肠溃疡溃疡位于十二指肠球部后壁或胃小弯溃疡基底血管被侵蚀破裂出血两种特殊情况 药物性溃疡和吻合口溃疡 常见病因 2 门静脉高压症 占20 曲张静脉致使粘膜变薄 易被粗糙食物损伤及胃酸的侵蚀 且出血不易止住 常见病因 3 应激性溃疡或急性糜烂性胃炎 占20 休克 严重感染 严重烧伤 严重脑外伤或大手术致胃粘膜血运障碍 常见病因 4 胃癌 癌组织缺血性坏死 常见病因 胆道出血 肝内局限性慢性感染 肝肿瘤 肝外伤 其他病因 胃息肉血管畸形 好发于贲门下6cm内门静脉高压异位曲张静脉出血异位胃黏膜和异位胰腺小肠出血有时误为上消化道出血 临床表现 1 呕血 hematemesis 2 黑便 melena 提示出血量在50ml以上 3 一般失血表现a 急性周围循环衰竭 b 急性失血后贫血 临床分析和鉴别 病史临床表现体征实验室检查特殊辅助检查 大出血 休克须立即抢救 临床分析和鉴别 病史胃 十二指肠溃疡 上腹疼痛史 抗酸解痉药物有效 胃镜曾证实有溃疡征象 吻合口溃疡者有胃切除史门静脉高压 有肝炎或血吸虫病病史 胃镜提示食管静脉曲张胆道出血 多有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱 注意 有些病人出血前无任何自觉症状 临床分析和鉴别 临床表现食管或胃底曲张静脉破裂 2 出血急 猛 量大 500 1000ml以上 可休克 溃疡 糜烂性胃炎 胃癌或十二指肠球部 1 出血急 量不大 500ml 休克少 胆道 量少 200 300ml 少休克 便血为主 保守治疗可暂停 临床分析和鉴别 体征食管胃底静脉破裂 蜘蛛痣 肝掌 腹壁皮下静脉曲张 肝脾大 腹水 巩膜黄染胆道出血 右上腹多有压痛 甚至可扪及肿大的胆囊伴有寒战高热 并出现黄疸 临床分析和鉴别 实验室检查血红蛋白 红细胞计数 红细胞比容肝功能血氨凝血功能检查 临床分析和鉴别 辅助检查纤维内窥镜选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及选择性肝动脉造影99mTc标记红细胞的腹部 闪烁扫描B超 CT MRCP检查 纤维内窥镜 诊断 明确出血部位和性质 胆道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血 十二指肠球溃伴出血 动脉造影 至少0 5ml min的含造影剂血量自血管裂口溢出 同时可止血 B超 CT MRCP 肝胆 胰腺结石 脓肿或肿瘤的病变门静脉直径 有无血栓或癌栓以及胆道病变 肝癌 肝硬化 肝癌 胆管结石 初步处理 开放静脉通道滴注平衡盐或乳酸钠溶液备血和血常规 红细胞比积检查监测BP P 15 30min一次 及观察周围循环情况 记尿量有条件作中心静脉压测定止血药物的使用 维生素K1 纤维蛋白原 血管加压素 生长抑素 病因处理 胃 十二指肠溃疡大出血 30岁以下 保守治疗 50岁以上 不易自止 可早期手术 胃部分切除食管胃底静脉破裂出血 肝功能差 三腔二囊管 纤维内镜下注射硬化剂或套扎止血 TIPS肝功能好 手术止血 方法 贲门周围血管离断术 三腔二囊管 食管囊 100 200ml 胃囊 250 300ml 优点 止血确实缺点 痛苦 并发症多 吸入性肺炎 窒息 食管粘膜坏死 心律失常等 早期再出血率高 纤维内窥镜 内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 钛夹止血 应激性溃疡或急性糜烂性胃炎 静脉注射组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂胃癌 尽早手术胆道出血 量不大 抗感染和止血药反复大量 超选择性肝动脉造影 明确性质 同时栓塞出血不止 手术治疗 剖腹探查顺序 上腹部正中切口或经右腹直肌切口先探查胃和十二指肠有无肝硬化和脾肿大 注意胆囊和胆总管切开胃结肠韧带 探查胃十二指肠球部后壁提起横结肠及其系膜检查空肠上段 谢谢 病例分析一 胃镜检查示 十二指肠球部溃疡诊断 十二指肠球部溃疡处理 正规内科治疗 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用 主要经营 网络软件设计 图文设计制作 发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户 做到让客户满意 致力于数据挖掘