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HIV感染抗病毒治疗以及不良反应的处理 山东大学附属济南市传染病医院 内容 一 抗病毒治疗知识介绍二 特殊人群的抗病毒治疗三 更换二线方案四 常见副反应 一 抗病毒治疗知识介绍 感染成功 抗体转阳 诊断艾滋病 死亡 4 8周 出现症状 8 10年 1年 0 5 2年 HIV抗体 HIV抗体 无症状 有症状 HIV抗体 艾滋病 感染艾滋病后的自然发展过程 若不采取治疗 感染与复制 T4细胞 吸附 侵入 逆转录 基因组整合与表达 释放 ARVs的作用位点 机体免疫系统的崩溃 HIV进入人体后 24 48小时到达局部淋结 约5天左右在外周血中可以检测到病毒成份 产生病毒血症 导致急性感染 以CD4 T淋巴细胞一过性迅速减少为特点 由于机体的免疫系统不能完全清除病毒 形成慢性感染 包括无症状期和AIDS期 表现为CD4 T淋巴细胞数量持续缓慢减少 多在700 350 mm3之间 进入AIDS期后 CD4 T淋巴细胞再次迅速减少 甚至降至200 mm3以下 最后CD4 T淋巴细胞耗竭 导致整个免疫系统崩溃 CD4 T淋巴细胞的损伤除了数量上的减少 还表现功能异常 HAART高效抗逆转录病毒治疗 HhighlyAactiveAantiRretroviralTtherapy 中国免费抗病毒治疗里程碑 2000性艾中心治疗关怀室成立2002成人免费抗病毒治疗试点2003公布 四免一关怀政策 开始全国推动免费抗病毒治疗工作2005第一版 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 国家抗病毒治疗信息系统正式开始运转启动儿童抗病毒治疗试点2007河南 安徽 湖北二线治疗试点 2008艾滋病抗病毒药物治疗手册 免费病毒载量检测儿童艾滋病患者抗病毒治疗研究2009 国家二线ART工作管理方案 2010为需要的病人提供耐药检测启动2010版抗病毒治疗信息系统2013第三版国家免费2008第二版 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 抗病毒历史与现状 抗逆转录病毒治疗的发展史 第一阶段 1987年 单药治疗 AZT第二阶段 1994 95年 双药治疗 2NRTIs第三阶段 1995 96年 HAART 1PI 2NRTIs 1版治疗药物 6个免费药物 d4T ddI 3TC AZTNVPIDV双汰芝 三协唯 佳息患 施多宁 2版成人 青少年ART总体标准 国家免费艾滋病抗病毒治疗手册 第三版 抗逆转录病毒药物 ARVs 的分类 美国FDA批准6类 核苷类逆转录酶抑制剂 NRTI 7种非核苷类抗逆转录酶抑制剂 NNRTI 5种蛋白酶抑制剂 PI 9种整合酶抑制剂 3种进入和融合抑制剂 2种Ccr5受体拮抗剂 我国免费ARVs介绍 1 核苷类逆转录酶抑制剂 NRTIs 替诺福韦 TDF 300mgQd齐多夫定 AZT 300mgQ12h拉米夫定 3TC 300mgQd 我国免费ARVs介绍 2 非核苷类逆转录酶抑制剂 NNRTIs 奈韦拉平 NVP 200mgQd 2周后改为200mgQ12h依非韦仑 施多宁 EFV 600mgQN 我国免费ARVs介绍 3 蛋白酶抑制剂 PIs 洛匹那韦 利托那韦 LPV RTV 克立芝 2片Bid HAART的目标 1 最大限度地抑制病毒复制2 保存和恢复免疫功能3 降低HIV相关疾病的发病率和死亡率4 延长患者的生命 提高生活质量5 减少艾滋病的传播 成人 母婴 6 获得正常的期望寿命 抗病毒的流程 确诊并纳入关怀体系实验室和临床评估 WHO临床分期 合并感染或基础性疾病制定随访计划提供抗病毒治疗监测随访和支持治疗失败的确定关怀的持续性 WHO临床分期 1 WHO临床 期 无症状期 无症状 持续的全身浅表淋巴结肿大WHO临床 期 轻度疾病期 无原因中度体重下降 体重下降 10 反复性上呼吸道感染 如鼻窦炎 扁桃体炎 中耳炎 咽炎 带状疱疹 口角炎 反复性口腔溃瘍 脂溢性皮炎 瘙痒性丘疹样皮炎 PPE 真菌性甲炎 WHO临床分期 2 WHO临床 期 中度疾病期 无原因重度体重下降 体重下降 10 无原因超过1个月的慢性腹泻 无原因的长期发热 间歇性的或者持续性的发热超过1个月 持续性口腔念珠菌 假丝酵母菌 病 口腔毛状白斑 严重的细菌性感染 如肺炎 脓血症 脓性肌炎 骨或关节感染 菌血症 脑膜炎 严重的盆腔炎 肺结核 急性坏死性溃疡性口腔炎 牙龈炎 牙周炎 无原因的贫血 80g L 中性粒细胞减少 0 5X109 L 或慢性血小板减少 50X109 L WHO临床分期 3 WHO临床 期 严重疾病期 艾滋病 HIV消耗综合征 耶氏肺孢子菌 反复严重的细菌性肺炎 慢性单纯疱疹感染 超过1个月的口腔 生殖器或肛门直肠感染 或者任何内脏器官感染 食管念珠菌 假丝酵母菌 病 或者气管 支气管或肺部真菌感染 肺外结核 卡波西肉瘤 巨细胞病毒感染 视网膜或者其他器官感染 包括肝脏 脾脏和淋巴结 中枢神经系统弓形虫病 HIV脑病 肺外隐球菌感染 包括脑膜炎 播散性非结核分枝杆菌感染 WHO临床 4 WHO临床 期 严重疾病期 艾滋病 进展性多灶性脑白质病 慢性隐球菌病 慢性等孢子虫病 播散性真菌病 组织胞桨菌病或者球孢子菌病 复发性败血症 包括非伤寒性沙门菌病 淋巴瘤 脑部淋巴瘤或者B细胞非霍奇金淋巴瘤 侵袭性宫颈癌 非典型播散性利什曼原虫病 有症状的HIV相关性肾病或者HIV相关性心肌炎 医学入选的标准 确诊HIV感染医学入选标准 包括临床和实验室标准 治疗前准备 包括临床准备 依从性 教育以及家庭 同伴支持 治疗前准备 临床适宜性评估依从性准备基线实验室检查 临床适宜性评估 1 有无并发活动性的机会性感染 总的原则是在开始抗病毒治疗前先治疗那些致命的或者严重的机会性感染 有无不稳定的慢性疾病 这些疾病可能会影响患者服用抗病毒药物的安全性 有无合并结核病或正在接受抗结核治疗 一般建议先抗结核治疗2周 2个月后再开始抗病毒治疗 临床适宜性评估 2 有无肝脏疾病的临床表现或肝功异常有无抗反转录病毒治疗史 包括服用奈韦拉平 NVP 进行HIV母婴传播阻断 对于女性患者应了解其是否怀孕或有无有效避孕措施 尤其在考虑使用EFV时 有无同时使用其他药物对于婴儿和儿童的治疗 要与患儿父母或监护人共同讨论并得到认可 临床适宜性评估总的原则 抗病毒治疗不是急诊 一定要做好准备抗病毒治疗前患者的一般状况必须稳定部分机会性感染时一般情况稳定的同时开始抗病毒治疗 依从性准备 在抗病毒治疗开始前 务必要确保患者对抗病毒治疗具有高度的依从性 在正式开始抗病毒治疗前安排至少3次 最好更多次 预约门诊 进行依从性教育应向患者解释HIV及其治疗的相关知识 强调保证至少95 以上服药依从性的重要性 依从性与病毒学反应之间的关系 治疗6个月VL 400的患者的比例 依从性与病毒学反应之间的关系 治疗6个月VL 400的患者的比例 可以考虑推迟抗病毒治疗的情况 女性患者基线CD4计数 250 mm3 并准备使用含有NVP的方案时 可以考虑推迟至CD4下降至 250 mm3再开始治疗 有严重慢性病者或并发严重的机会性感染等 需要先处理并发的疾病 有酗酒史 药物依赖史 或患有严重的精神疾病 患者未能完成预约门诊随访 并且在各种改善其依从性的努力均未能奏效的情况下 也可推迟抗病毒治疗 基线实验室检查 1 必须检测项目 所有治疗方案 1 体重2 全血细胞计数和分类 尿常规3 肝 肾功能4 CD4细胞计数5 胸片 基线实验室检查 2 1 如果准备使用含有蛋白酶抑制剂时 胆固醇 甘油三酯 空腹 2 如果准备使用含有EFV方案时 妊娠检测有条件时检测下列项目 1 痰涂片 有咳嗽 咳痰时 2 HBsAg Anti HCV3 血糖 胆固醇 甘油三酯 空腹 4 血淀粉酶5 梅毒检测6 HIV病毒载量 初始治疗的方案 初始治疗药物组合原则 2个核苷类 1个非核苷类2个核苷类 1个蛋白酶抑制剂2个核苷类 1个整合酶抑制剂 我国初始治疗的推荐方案 替诺福韦 或齐多夫定 拉米夫定 依非韦仑 或奈韦拉平 一线推荐方TDF AZT 3TC EFV NVP 一线抗病毒治疗方案 合并感染HBV的患者 一线方案首选TDFAZT不能用于血红蛋白 Hb 低于90g L或者中性粒细胞低于0 75 109 L的患者 使用TDF的患者有可能出现肾功能损伤和骨密度下降 基线存在肾功能异常的患者避免使用TDF基线CD4 T淋巴细胞 400 mm3的男性 对于或 250 mm3的女性 NVP会增加肝毒性的危险当TDF和AZT不能使用时 可考虑使用ABC3TC 儿童必须按每日2次的方式服药 不能使用每日1次量 TDF或AZT 3TC EFV或NVP 二 特殊人群的抗病毒治疗 特殊人群的抗病毒治疗 结核 尽早慎用RFP乙肝 治疗前治疗后妊娠期妇女产后妇女吸毒 一 TB HIV混合感染HAART的时机 合并结核感染者应尽早启动ARTCD4计数500 mm3也应在8周内开始ART 与抗结核药物的相互关系 利福霉素与抗HIV药物的相互作用 1 利福霉素是很强的肝脏CYP450酶诱导剂2 抗HIV药物中的NNRTI和PI均通过该酶系统代谢 3 利福霉素降低NNRTI和PI的浓度 而NNRTI和PI对利福霉素浓度的影响不尽一致 二 肝功能异常患者的ART治疗 抗病毒治疗前出现肝功能异常 1 如果基线ALT 200U L且TBil 2 5mg dl 可以在保肝治疗的基础上考虑ART 2 如果基线ALT为200 400U L且TBil为2 5 5mg dl 首先应分析肝功能异常原因 并给予保肝治疗 并于每月复查肝功能一次 连续三个月 待肝功能稳定后 再考虑开始ART 3 如果ALT 400U L或 和TBil 5mg dl时 暂不予以ART ART后出现肝毒性的处理原则 妊娠妇女ART入选条件 推荐对所有符合成人ART条件的孕妇进行ART所有感染HIV的孕妇 不管是否达到成人ART标准 如果准备继续妊娠 在妊娠期间都应该考虑进行ART 妊娠妇女ART方案 首选AZT 3TC LPV rpv 克力芝 如果CD4 250 mm3 则可以选AZT 3TC NVP 妊娠期ART注意事项 1 ART方案中尽可能包含AZT 发生严重骨髓抑制时 d4T或TDF可以取代AZT 还没有接受ART的孕妇如果已经达到成人ART标准 则尽早ART 如果尚未达到成人ART的标准 则在妊娠三个月 妊娠13周 以后开始ART 已经接受ART的孕妇在妊娠头三个月可以继续ART 但要向其讲明风险 妊娠期ART注意事项 2 超过38周或者出现临产的孕妇暂不进行ART 而是实施母婴阻断措施妊娠妇女禁用d4T ddI组合如果正在服用ART方案包括EFV而妊娠处于头三个月 则需将EFV换为NVP或LPV r 产后妇女的ART 产后6 8周复查CD4计数如果CD4计数350个 mm3 并且不进行母乳喂养时 可以采取安全措施终止ART 四 吸毒人群的ART 吸毒人群存在依从性 毒品成瘾性 合并TB HCV HBV感染以及反复发生的细菌感染等问题 目前认为吸毒并不降低HIV治疗的效果 不应将是否已接受美沙酮替代治疗作为开始ART的先决条件 吸毒人群肝 肾 胃肠道及血液系统疾病高发 更易出现药物不良反应 Arts和美沙酮的相互作用 1 Arts和美沙酮的相互作用 2 毒品戒断综合征 接受美沙酮替代治疗的患者 85 左右会在应用NNRTIs治疗后1 2周内出现毒品戒断综合征 毒品戒断综合征表现 出汗 流涕流泪 肌肉酸痛 烦渴 寒战 发热 精神呆滞 心烦意乱 失眠 健忘 乏力不适等症状 处理 每日增加美沙酮5 10mg 直至症状好转 三 更换二线方案 治疗失败与换药 定义 1 免疫学失败2 临床失败3 病毒学失败 免疫学失败 无论病毒是否被完全抑制 CD4细胞计数下降到或低于治疗前的水平或治疗后上升至一定水平后开始下降 降幅超过治疗后所达峰值的50 或持续低于100 mm3平台期多发生于治疗后的4 6年 病毒学失败 病毒抑制不完全 初治患者在ART后24周 病毒载量 400拷贝 ml 或者 病毒学反弹 病毒载量达到检测不出的水平后又反复 400拷贝 ml 持续性低病毒血症 病毒载量能检测出 但持续 1000拷贝 ml 临床失败 抗病毒治疗后至少3个月机会性感染复发或出现新的机会性感染 需要除外免疫重建炎性综合征 治疗失败的原因 服药依从性不好HIV耐药药物不良反应药代动力学因素 吸收不良药效不理想 治疗失败评估 复习用药史评估依从性 耐受性及药物代谢动力学问题耐药检测 治疗仍在继续时进行 明确下一步治疗目标 完全抑制病毒复制还有哪些ARV可用 治疗失败换药的原则 根据耐药试验结果如果无法进行耐药试验 原则上更换所有药物 病毒学失败的换药 换至少2个有活性的药物 最好3个 决定于用药史和耐药检测考虑在优化组合基础上加用强力PI r和具有新的作用机制的药物 如融合抑制剂 CCR5抑制剂 整合酶抑制剂 第二代NNRTI 不要在失败的方案上加用1个活性药物 尽早换药以避免耐药进一步累积 二线治疗方案 成人 青少年推荐的二线抗病毒治疗方案 如何选用二线治疗药物 我们是如何换药的呢 新组方中 保证2种以上有效的药物AZT D4T 3TCAZT D4T DDI 41 67 70 210215 219 184 TDF DDI ABC 3TC 41 67 70 210215 219 74 TDF 65 3TC 如何选用二线治疗药物 克力芝一般可以直接选用IDVNFV 30 46 5082 84 90 LPVTPVDRV 二线治疗方案 这种方案是可能本质上是二联疗法 因为患者很可能已经对3TC耐药对3TC耐药突变和M184V有关 然而此突变可能使病毒致病性下降 而且变异病毒株对 更敏感 治疗失败的换药方案 一般根据耐药检测结果换药 AZT d4T 3TC EFV NVP 的方案可更改为替诺福韦 TDF 3TC 克立芝 LPV r TDF 3TC EFV NVP 的方案可更改为AZT d4T 3TC 克力芝若耐药检测结果示单药耐药 可替换一个药物 一线药物的毒性和WHO推荐的替换用药 WHO AntiretroviraltherapyforHIVinfectioninadultsandadolescentsRecommendationsforapublichealthapproach2010 四 常见副反应 药物副作用 药物的副作用是指药物按常用剂量应用时所出现的与治疗目的无关的其它作用一种药物往往具有几方面的作用 当我们利用其一方面的作用时 其它方面的作用就成了副作用 所以副作用亦是药物本身固有的药理作用治疗作用和副作用 在不同的场合可以互相转化 容易出现ART不良反应的高危因素 女性HIV AIDS患者 容易出现Stevens Johnson综合征 皮疹 NVP肝毒性 乳酸酸中毒同时使用其他药物 导致不良反应增多或加重其他疾病 酒精中毒 病毒性肝炎等药物间相互作用 如病毒唑与ddI同时使用遗传因素 内容 消化系统不良反应骨髓抑制皮疹肝损害超敏反应中枢神经损害周围神经炎乳酸酸中毒 胰腺炎肾毒性代谢综合征胰岛素抵抗 糖尿病高脂血症血友病患者出血风险增加骨毒性 脂肪代谢异常 血脂异常 心血管疾病 肝损害 胃肠道副作用 肾毒性 骨密度改变 过敏 皮疹 WC NNRTIs PIs NRITs NNRTIs NRTIs TDF PIs PI r NNRTIs NRTIs 所有ARVs ART相关的不良反应 常见药物不良反应发生谱 除血脂 血糖异常增高外 药物不良反应主要发生在开始抗病毒治疗的12周内 我国病人造成停药的副反应发生频率 来自国家免费治疗数据库2007年 哪些患者容易因不良反应而停药 毒副反应的应对 ART不良反应的管理策略 轻微的不良反应要做好教育和监测工作严重的不良反应要及时转诊和评估治疗 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册2008版 消化系统不良反应 常出现在治疗的前2个月内对症处理常见 主要表现为恶心 呕吐 腹胀 腹泻等 多由蛋白酶抑制剂 去羟肌苷和齐多夫定引起无需空腹的 与食物同服 可减少某些消化系统不良反应 胃肠道反应的应对 与餐同服 对症药物应用 恶心持续两个月以上 应该考虑更换治疗方案燕麦麸片治疗蛋白酶抑制剂相关腹泻有效而廉价钙可缓解蛋白酶抑制剂相关腹泻恶心 呕吐给予抗呕吐剂和充足的水分胃炎或返酸给予抑酸药或H2 受体拮抗剂少量多餐摄入食物 液体避免高脂肪 辣或很甜的食物 以及奶制品清汤 淡茶 未经深加工的米可能有益处 骨髓抑制 骨髓抑制由齐多夫定引起 主要表现为贫血和 或粒细胞减少贫血发生率1 4 粒细胞减少2 5 基线CD4低的患者容易发生如果Hb或WBC较基线水平下降 25 或低于90g L则停用AZT 如果粒细胞计数低于750 可考虑停用AZT严重者可以输血 补充铁剂 VitB12 叶酸等 过敏反应 所有非核苷类逆转录酶抑制剂 及核苷类似物 阿巴卡韦都可发生 以非核苷类药物最明显 尤其是NVP 蛋白酶抑制剂相对少见 不推荐同时使用阿巴卡韦和NNRTIs 皮疹 1 2级轻或中度 红斑搔痒弥漫性斑丘疹干性脱屑3 4级重度或可能危及生命 起疱湿性脱屑溃疡粘膜受累疑似S J综合征毒性上皮坏死溶解多形性红斑坏疽脱落性皮炎 皮疹 皮疹主要由NVP引起 发生率15 一般发生在治疗的头3个月 EFV也可导致皮疹 但较少见如果在NVP导入期出现轻 中度 1或2级 皮疹 应延长导入期直到皮疹改善如果在NVP导入期后出现轻中度 1或2级 皮疹 继续抗病毒并同时予以抗组胺药 如果中度皮疹伴有发热 应进行肝功检测 皮疹分级 Hypersensitivityreaction severe Stevens Johnsonsyndrome Steven Johnson综合征 皮疹的处理 EFV导致的轻度皮疹 通常在3 5天之后自动消失 但不排除有重症发生的可能NVP皮疹1 在NVP导入期出现轻 中度 1或2级 皮疹 应延长导入期 每日200mg 直到皮疹改善 然后增加到全剂NVP2 在NVP导入期后出现轻中度 1或2级 皮疹 继续抗病毒治疗并同时用抗组胺药3 如果出现中度皮疹 但不进展也不累及粘膜 不伴有系统症状 可考虑单独换用一个NNRTI的药物 如使用EFV替换NVP 皮疹的处理 如果在NVP导入期后出现轻中度 1或2级 皮疹 继续抗病毒并同时予以抗组胺药 如果中度皮疹伴有发热 应进行肝功检测任何阶段出现3或4级皮疹 应停止所有抗病毒治疗药物Steven Jhonson综合征是危及生命的皮疹 需立即停止抗病毒治疗 积极处理 恢复后开始含蛋白酶抑制剂的新方案 超敏反应 由阿巴卡韦 ABC 引起 发生率6 7 因基因易感性不同而不同发作时间中位数是服药后第9天 90 在头6周内表现 高热 弥漫皮疹 恶心 头痛 腹泻 关节痛 喉炎 呼吸困难 肝功异常处理 立即停药 不可再用 支持治疗 激素和抗组胺药效果差 多数症状在停药48小时后消失 肝毒性 肝毒性 NNRTIs经常在治疗的前12周内导致超敏反应NRTIs导致肝脂肪变性 通常出现在治疗6个月以上PIs在治疗过程的任何阶段都可发生肝毒性注意合并HBV和HCV感染的活动 肝损害 轻重不一 由无症状转氨酶升高到肝坏死都可出现 前者发生率8 15 可由任何PIs和NNRTIs引起 后者发生率1 2 主要由NVP引起NVP引起的肝坏死多发生于NVP治疗后的6 18周内 起病突然 流感样表现 发热 皮疹 胃肠道症状 嗜酸粒细胞升高肝坏死多发生于CD4高的患者 CD4 250的女性发生率11 CD4 400的男性发生率6 抗病毒治疗过程中肝功能异常原因 在治疗过程中HBV复制活跃 出现耐药 肝脏疾病进展HCV活动药物的肝脏毒性 可以加速肝脏的疾病进展合并其它肝炎病毒感染 代谢失调 乳酸酸中毒等 肝损害 肝损害 在含NVP的治疗方案的最初4个月内 如果ALT或AST 200时 停止抗病毒治疗 当ALT恢复正常并且症状消失后 开始含EFV的抗病毒治疗方案已经进行了较长时间抗病毒治疗并且合并HBV或HCV感染的病人 若出现ALT 200 可以继续抗病毒治疗 密切监测ALT和肝炎症状的变化 每10 14天进行一次监测对任何ALT 400的病人 或出现了黄疸 瘀点 瘀斑 出血 扑翼样震颤等 应立即停止所有抗病毒治疗 并对症处理 抗病毒治疗后出现肝毒性的处理原则 NVP相关风险 治疗期间有症状的肝损事件发生率 Viramune packageinsert January2005 不同阶段NVP导致肝损和皮疹的风险 若成年女性患者CD4 250cells mm3 男性患者CD4 400cells mm3 则不适合使用NVP 除非NVP治疗对患者的利大于弊 治疗开始时的CD4值 NVP肝毒性与CD4水平和性别的关系 400 300 200 100 500 肝病症状 1 2 6 3 男性 0 250 肝病症状 0 9 11 0 女性 400 300 200 100 500 Viramune packageinsert January2005 0 110 使用NVP的患者因为毒副作用而中止该治疗方案的比例 EuroSIDA研究中入选的使用NVP治疗的1571例受试者患者分层 按CD4计数分层 高 男性 400cells mm3 女性 250cells mm3 低 按照初始治疗或者接受过ART治疗分层 初治 未接受过ART 经治 曾接受过ART MocroftA etal XVIIAC Toronto2006 THAB0104 111 血液系统改变 血液系统改变 HIV感染本身可导致血细胞减少抗病毒药物 特别是齐多夫定 引起骨髓抑制 出现在治疗的前三个月白细胞减少也可发生于应用茚地那韦 阿巴卡韦或替诺福韦患者 骨髓抑制 骨髓抑制由齐多夫定引起 主要表现为贫血和 或粒细胞减少贫血发生率1 4 粒细胞减少2 5 基线CD4低的患者容易发生如果Hb或Hct较基线水平下降 25 或低于90g L则停用AZT 如果粒细胞计数低于750 可考虑停用AZT严重者可以输血 补充铁剂 VitB12 叶酸等 齐多夫定 AZT 使用注意事项 AZT仅用于血红蛋白 Hb 高于90g L的患者对贫血患者 Hb 90g L 或者基线时中性粒细胞低于0 75 109 L时 可以选择TDF或d4T代替 骨髓抑制的处理 在前3个月要密切监测病人血象的变化血红蛋白 75g L 或比基础值减少25 以上 粒细胞细胞计数 0 75 109 L 或比基础值减少50 以上 要考虑停药 待血象恢复可考虑重复使用 如若再出现血象变化则需永久停药情况严重的病例 要给病人输血 注射促红素 补充叶酸铁剂 注射集落细胞刺激因子 中枢神经系统 中枢神经系统紊乱患者出现头晕 头痛 失眠 噩梦或抑郁等药物 施多宁建议在睡前服用 由于该药的半衰期较长 所以即使在第二天早晨醒来有些患者仍有一些症状要避免高空作业 驾车时要小心 中枢神经系统毒性 头晕 失眠 噩梦 多梦 甚至可出现情绪波动 抑郁 人格解体 妄想 思维混乱和自杀倾向 患者诉持续回忆梦境及晨起后萎靡不振多由依非韦仑 施多宁 EFV 引起 发生率 50 从第一次吃药就可出现一般2 3周即可自行消失 空腹服用可减少CNS不良反应症状持续者可以服用劳拉西泮或者氟哌啶醇治疗 但重症患者需停掉依非韦仑 因为中枢神经系统不良反应更换药物 主要发生于使用EFV可以是长期也可以是长期的有时要确定是哪一个药物很困难需要更换吗 转换为同类的NVP ETR转换为新一类的药物 PI r Integrase CCR5 乳酸酸中毒 一种严重的毒副作用无症状的 低水平高乳酸血症可以出现在21 的接受核苷类药物治疗的病人中 但它并不是乳酸酸中毒的前兆症状性高乳酸血症少见 乳酸酸中毒 乳酸酸中毒 严重的乳酸酸中毒 肝脂肪病变仅发生于少数病人 不常见 但乳酸酸中毒有很高的致死率 33 57 危险因素包括女性 长期服用核苷类药物及怀孕 获得性核黄素和维生素B1缺乏和d4T的使用 乳酸酸中毒 1 乳酸酸中毒少见 但可致命 可由任何NRTI类药物引起 由药物的线粒体毒性导致体外试验表明引起线粒体毒性的药物次序为 d4T ddI d4T ddI AZT症状包括疲惫 恶心 呕吐 腹痛 肌肉痛和体重减轻 在晚期常有呼吸急促和气短血清乳酸水平与预后相关 0 2mmol L为正常 5 10mmol L死亡率7 10 15mmol L死亡率超过30 15mmol L死亡率超过60 乳酸酸中毒 2 乳酸酸中毒的危险因素包括妊娠 ddI d4T合用 同时使用二甲双胍 酗酒诊断的标准是血清乳酸升高和动脉血PH值下降在症状出现后也可计算阴离子间隙 AG AG Na Cl HCO3 如果AG 12 应立即对病人进行评估 可考虑停止所有抗病毒治疗药物 如果AG 16 应立即停止抗病毒治疗 乳酸酸中毒 3 治疗措施 补液 补碱 大量VitB1 B2 左旋肉毒碱 辅酶Q VitC 抗氧化剂完全临床恢复需要4 28周待病人完全恢复后 再重新开始抗病毒治疗 治疗方案可包括加强的PI PI加利托那韦 加NNRTI 还可以包括TDF或ABC 临床表现 乏力和虚弱胃肠道症状 恶心 呕吐 腹泻 腹痛 厌食 突然的无法解释的体重下降 肝肿大 呼吸道症状 呼吸急促和呼吸困难 神经系统症状 运动障碍 神经衰弱 治疗 出现上述症状时 应该停止HAART 因为这些症状有可能加重并恶化 造成乳酸酸中毒和呼吸衰竭终止HAART治疗 乳酸酸中毒的症状可能继续或加重 治疗 服用核黄素及维生素B1是有益的左旋乙酰肉毒碱透析 不推荐常规的血乳酸监测 肾脏损害 危险药物 Tenofovir 替诺福韦 TDF Indinavir 茚地那韦 IDV Atazanavir 阿扎那韦 ATV 早期表现 血肌酐升高占2 2 近端肾小管损害 Fanconi综合征急性肾衰竭肾结石 处理 有肾损害 低体重患者慎用避免合用肾损害药物监测肾功能 尿常规换药 肾毒性 1 肾功能不全 CD4低或者有肾脏基础病时风险增加替诺福韦 Cr 蛋白尿 糖尿 低磷血症 低钾血症同时使用蛋白酶抑制剂会增加风险ATV LPV r 慢性肾病IDV Cr 脓尿 肾盂积水 肾萎缩COBI 非病理性CrCl下降 增加TDF肾毒性的风险监测尿 血Cr及其他肾脏指标处理 停用相关肾毒性ARVs 支持治疗 肾毒性 2 肾结石 IDV ATV多饮水 每日至少1 5L一旦出现 停药 代谢综合征 1 包括2部分 脂肪沉积和脂肪萎缩 前者多由PIs引起 后者多由NRTI引起 发生率20 80 临床特点包括向心性肥胖 四肢消瘦 周围组织脂肪消耗 脸颊皮下脂肪缺失 通常还有高血糖和高血脂 高血压 代谢综合征 2 通常在治疗的数月或几年后出现诊断 1 病人感觉2 系列照片3 腰围 臀围比例 女性 0 85 男性 0 954 B超 CT MRI 金标准 代谢综合征 3 治疗 1 低脂饮食 有氧运动 对脂肪沉积有益 但加重脂肪萎缩2 生长激素 对脂肪沉积有益3 二甲双胍 对脂肪沉积和RI抵抗有益 4 整形手术5 换药 PI换为NNRTI d4T换为ABC TDF AZT 可有部分效果 胰岛素抵抗 糖尿病 应用PI后1 6 的患者出现新发糖尿病 临床表现与2型糖尿病类似更多的患者表现为胰岛素抵抗而没有糖尿病的表现胰岛素抵抗也可以由HIV感染自身引起 可能是HIV直接感染胰腺 细胞 影响胰岛素分泌造成的有糖尿病家族史者发生率高 胰岛素抵抗 糖尿病的处理 饮食和运动必