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B超 重点超声的基本知识:一、超声波的物理性能:正常人耳能听到的声音频率范围为2020000Hz（赫兹），低于20Hz者称为次声波，声源振动频率高于20000Hz者则称为超声波。超声波属于机械波，可在弹性介质中以固有的速度传播。超声在固体中的振动状态有纵波、横波、表面波三种，在液体和气体中只有纵波，医疗诊断用的是超声的纵波。超声波有三个基本物理量，即波长（）、频率（f）、和声速(C)，它们之间的关系为：C=.f波长（）表示声波在介质中传播时两个相邻周期的质点之间的长度,单位为毫米（mm）。频率（f）表示单位时间内质点振动的次数，以赫兹（Hz）为单位，在超声诊断中，使用频率范围通常为2.510MHz(兆赫兹，1MHz=1000000Hz)。声速(C)表示超声在某种介质中的传播速度，即单位时间内传播的距离，单位为米/秒（m/s）。一般而言，固体物含量高者声速最高；含纤维组织（主要为胶原纤维）高者声速较高；含水量较高的软组织声速较低；体液中声速更低；含气脏器声速最低。在医学诊断中，超声在人体中的平均传播速度按1500m/s计算。超声波的束射性：由于超声波频率高，波长短，在均匀介质中呈直线传播具有良好的束射性或指向性，因此可对人体组织器官进行定向探测。靠近声源的近场区声束宽度几乎相等，指向性较好，而远场区声束则有一定的扩散，扩散角与声源直径（D）及波长（）有关，即Sin=1.22/D。超声成像中需加用声束聚焦技术，以提高远场区的图像质量。超声波的反射：超声波在两种不同介质中传播时会发生反射。反射是指声波在界面上部分或全部返回的过程，它遵循以下定律：即反射和入射声束在同一平面上；反射声束与入射声束在法线的两侧；反射角与入射角相等。超声能量的反射取决于相邻介质声阻抗的差别。声阻抗（Z）可以理解为超声在介质中传播时所遇到的阻力，它等于介质密度（）与声速（C）的乘积，即Z=.C，单位为瑞利。超声波反射能量由反射系数（R1）决定，式中Z1和Z2代表介质1和介质2的声阻抗。R1=(Z2-Z1)/(Z2+Z1)2的平方。如果声阻抗相等（Z1=Z2），则R1=0，无反射产生，这种情况见于生理状态下胆囊内胆汁、膀胱内尿液和眼球玻璃体等，病变时可见于胸水、腹水、心包积液和囊肿等；如果声阻抗不同（Z1Z2），则R10，反射存在；只要声阻抗差值大于1时，就会产生反射回波，所以超声波对人体软组织具有很高的分辨力。当两种介质的声阻抗相差很大时（1C1时，随着入射角的增大，折射角也增大；当入射角逐渐增大到某一角度时，折射角达到90，即折射波沿界面传播；而当入射角超过时，入射声波全部反射到介质1中，无声波进入介质2中，此时角称为全反射临界角。声波经液体入射人体皮肤，其临界角为7080,即入射角超过80时，则无透射声波。如果声速相等就没有折射，声波在由一种介质进入另一种介质时不发生偏移。人体各种软组织的声速相当接近，因此其间发生很少的折射可被忽略掉，超声波可看成是直线传播。超声波的散射：超声波在传播的过程中，遇到远小于波长的微小粒子，超声波与微粒相互作用后，大部分超声能量继续向前传播，小部分能量激发微粒振动，形成新的点状声源并以球面波方式向各个方向发散传播，称为散射。探头可以在任何角度接收到散射波。人体组织器官内部的微小结构在超声场中能产生散射，是构成脏器内部图像的另一声学基础。红细胞的直径比超声波要小得多，它是一种散射体。多普勒血流仪即是利用血液中红细胞有较强的散射，才获得多普勒频移信号。超声波的绕射：绕射亦称衍射，当障碍物直径等于或小于/2时，则超声绕过该障碍物而继续前进，反射很少，这种现象叫作绕射。超声波波长越短，能发现的障碍物越小。这种发现最小障碍物的能力，称为显现力。此外，邻近超声束边缘的物体，虽然没有阻碍超声的传播，但会使一部分声波偏离原来的传播方向，沿其边缘绕行，绕过物体后又以接近原来的方向传播。绕射现象可导致某些被测体后方声影抵消，绕射现象是复杂的，它与障碍物的大小、声波波长等有关。超声波的衰减特性：超声波在介质中传播时，入射声能随传播距离的增加而减少的现象称为超声衰减。导致衰减的原因主要有超声反射、散射、声速的扩散和吸收。声速扩散是指声波随着传播距离的增加向声轴周围扩散而引起单位面积上声能量的减少，即声强减弱。这种衰减可以使用聚焦加以克服。吸收衰减是由于介质或人体组织“内摩擦”或粘滞性而转换成热能被组织“吸收”。吸收的多少与超声波的频率、介质的粘滞性、导热性、温度和传播距离等有关。人体不同组织对入射声能的衰减不同，其中以蛋白质的衰减最大，水分衰减最小，因此含水量多的组织声能衰减少。超声波的分辨力：超声波的分辨力系指能在荧光屏上分别显示两点的最小间距的能力。根据方向不同可分为纵向分辨力和横向分辨力。纵向分辨力：是指超声能区分平行于声速的两点间的最小距离，也称轴向分辨力。它取决于波长，通常频率越高，波长越短，纵向分辨率越高。单纯从理论上计算，能测到物体的最小直径，称做最大理论分辨力，在数值上等于，但实际显示的分辨力要低于理论分辨力倍。横向分辨力：是指超声能区分垂直于声速的两点间的最小距离。它取决于声束直径的大小，如声束直径大则横向分辨力差。一般医用超声诊断仪的横向分辨力都比纵向分辨力差。多普勒效应：由于声源和接受体在介质中存在相对运动而引起所接收的振动频率不同于声源所发射的频率，其间有频率差（频移），其差别与相对运动的速度有关，此现象称为多普勒效应。其方程式为：fd=2v.cos.foc或V=fd.c2fo.cos式中fd为多普勒频移，fo为入射频率，V为接受体运动速度，C为声速,为入射波与运动方向（如血流方向）之间的夹角。由于入射频率和介质的声传播速度是恒定的，因此当声速与血流间夹角一定时，频移的大小取决于血流的速度，而频移fd可以用多普勒装置检测出来，根据上式自然就可求得血流速度V，这便是多普勒超声诊断仪用来检测人体血流速度的基本原理。多普勒频移fd范围一般在数百到数千赫兹之间，为人耳所能听到的音频范围内，所以检出fd后，可以发出声响并且监听。超声波的发射、接收和成像原理：超声波的发射和接收：超声波是机械波，可由多种能量通过换能器转变而成。医学诊断用的超声波发生装置是根据压电效应原理制造。经过人工极化过的压电晶体（如人工合成的压电陶瓷），在机械应力的作用下会在电极表面产生正、负电荷，即机械能转变为电能，此现象称为正压电效应；反之，将压电晶体置于交变电场中，晶体就沿一定的方向压缩或膨胀，即电能转变为机械能，此现象称为逆压电效应。超声波诊断仪主要由两部分组成，即主机与探头。探头也称为换能器，由压电晶体组成，用来发射和接收超声波。发射：超声波的发射是利用逆压电效应原理。当压电晶体受到高频交变电压作用时，将在厚度方向上产生胀缩现象，即机械振动，这个振动的晶片形成了超声波的声源，引起邻近介质形成疏密相间的波，即超声波。接收：超声波的接收是利用正压电效应原理。当界面反射回来的声波作用于探头的压电晶体时，相当于对其施加一外力，使晶体两边产生携带回声信息的微弱电压信号，将这种电信号经过放大、处理之后则能在显示屏上显示出用于诊断的声像图。超声波的成像原理超声成像主要是依据超声波在介质中传播的物理特性，其中最为重要的是超声波反射、散射的特性。人体各种器官与组织，包括病理组织均有它特定的声阻抗，当超声波在人体这一复杂的介质中传播时，因各组织之间存在着声阻抗差别和大小不同界面，从而产生不同的反射与散射。探头接收反射、散射回波信号，并根据其强弱用明暗不同的光点依次显示在荧屏上，通过不同的扫查方式显示出人体组织脏器各层面图象，称之为声像图。人体器官表面有被膜包绕，被膜与其下方组织的声阻抗差大，形成良好的界面反射，声像图上出现清晰而完整的周边回声，从而显示出器官的轮廓、形态与大小。超声成像中将来自大界面的反射波和散射体的散射波称为回波或回声，根据回声信息的多少，可大致分为以下几类：无回声型：表明介质均匀，内无界面反射，透声性好。主要见于含液性器官如充盈的膀胱、胆囊等，或含液性病变如囊肿、积液等。低回声型：表明介质均匀细小，声阻抗差值较小，反射弱。多见于实质而又均质的器官，如肝、脾等。强回声型：表明界面声阻抗差值大，反射强。主要见于肺、胃肠及骨骼等。超声诊断仪的类型：应用于临床的A型、B型、M型和D型超声诊断仪都属于反射型超声诊断设备，它是根据超声在通过两种有差异的声阻抗界面时产生回波反射的原理而设计。A型即幅度调制型。此法是以波幅的高低代表界面反射的强弱。当单一晶体超声束在传播中遇到人体内各种界面时，按照回波出现先后，从左到右依次按实际距离显示在示波屏水平线上，并按波的有无、多少、波幅高低、波形等，再结合体表多个方向，多点探测所描绘出病变大小等进行综合分析来判断疾病。它对于鉴别病变的物理性质、定位穿刺抽液等较为适用，是最早兴起和使用的一种超声诊断仪，由于其操作费时，缺乏直观图像以及B型诊断仪的推出，A型仪器现已基本淘汰不用。B型即辉度调制型。此法是以光点的明暗度（灰阶）代表界面反射的强弱，反射强则亮，反射弱则暗。采用多晶体多声束连续扫描，每一单条声束上的光点连续从而构成一幅切面图像，并根据光点的有无、强弱、多少、分布等情况可以显示脏器或病变内部的二维图像。图像纵轴表示组织深度，横轴表示扫查的密度。当扫描速度超过每秒24帧时则能显示脏器的实际活动状态，称为实时显像。根据探头及扫描方式不同，可分为线型扫描、扇型扫描和凸弧型扫描等。B型超声尤其是现代实时灰阶B超能清晰、直观而逼真显示脏器或病变组织的形态、大小、内部结构以及毗邻关系等。因此，它是目前临床使用最为广泛的超声诊断仪，也是最基本的但最为重要的一种显像方式。M型也属一种辉度调制型。它是将单声束超声波所经过的人体各层解剖结构的回声以“运动时间”曲线的形式显示的一种超声诊断法。其图像纵轴代表人体组织自浅至深的空间位置，横轴代表扫描时间。此法主要用于心脏的检查，故称M型超声心动图。通常它与心脏实时成像结合使用，利用M型取样线来探测心脏结构的活动，精确测量心脏各时相的室壁厚度和房室大小等，测定心功能。D型即多普勒超声，它是应用多普勒效应原理检测心脏、血管内血液流动时所反射回来的各种多普勒频移信息，以频谱或彩色的形式显示，所以分为频谱多普勒和彩色多普勒。1、频谱多普勒它是将血流的信息以波形（即频谱图）的形式显示，其横轴代表时间，即血流显示的时相。纵轴代表频移，即血流的速度。在零位线上方的频谱代表血流朝向探头流动，在下方的频谱代表血流背离探头流动。频谱多普勒可提供血流速度与方向、血流时相与性质（如湍流、层流）等参数。同时可监听血液流动状态的声音称多普勒信号音，正常为悦耳的声音。根据发射和接收超声方式的不同可分为脉冲波多普勒和连续波多普勒两种。脉冲波多普勒：采用单个换能器（探头）以短脉冲群方式发射超声，在发射间歇期又用以接收回声信号。探头在发射短脉冲群超声的间歇时间，选择性接收所需要检测位置的信号，这种选择性定位接收能力称为距离选通能力，所需检测的区域称为取样容积。脉冲多普勒可以定位取样来检测血流为其最大优点，但探查深度及检测高速血流受到限制。连续波多普勒：采用两个换能器，一个连续发射超声波，另一个换能器连续接收回声信号，沿声束出现的血流和组织运动多普勒频移均被叠加接收并显示出来，缺乏距离选通定位能力。其优点是不受深度限制并可测高速血流。目前超声仪的连续波多普勒可测量的最大流速可达10m/s，完全可以满足临床上的需要。2、彩色多普勒彩色多普勒可与B型超声、M型超声及频谱多普勒并用，该技术有以下三种类型。彩色多普勒血流成像（CDFI）此法是在B型超声基础上，对血流的脉冲波多普勒信号进行彩色编码，以色彩形式来显示血流方向、血流速度及血流性质。通常以红、蓝、绿三色为基色，把朝向探头运动产生的正向多普勒频谱规定为红色，背离探头运动产生的负向多普勒频谱规定为蓝色，而方向杂乱的湍流定为绿色。除用颜色表示血流方向外，速度的快慢即频移的大小则用颜色的亮暗来表示。彩色信号均匀无颜色的变化为层流，湍流时色彩杂乱。CDFI是实时二维血流成像，它不仅能清晰显示心脏、血管的断面解剖，而且能直观显示血流分布情况。CDFI已广泛地应用于心脏和血管疾病的诊断，尤其对先天性心脏病、瓣膜病具有重要的临床应用价值。CDFI同样具有前述脉冲多普勒的使用限制，即探查深度与血流速度相互制约。当增加检测深度时，能检测的最大速度也下降。此外血流成像受超声入射角度的影响很大，当超声入射与血流方向的夹角为90时，Cos90=0,则无多普勒效应发生，因此血流不能显示；其夹角为0时，血流显示最佳。通常超声入射角不能大于60。彩色多普勒能量图（CDE）它是对多普勒频移信号的振幅-频移曲线的面积即多普勒信号能量进行彩色编码显示。其能量大小主要取决于取样中的流速相同的红细胞相对数量的多少，因此不受超声入射角度的影响；显示的信号动态范围大，即从低速至高速等不同流速的血流均能显示。它的不足之处在于不能用彩色信号表示血流方向，不能表明血流速度的快慢，不能判断血流的性质。彩色多普勒方向能量图（CCD）为混合彩色多普勒，即彩色多普勒血流成像技术与能量多普勒技术的混合。用不同的颜色编码表示血流方向，但以能量方式显示血流。通过这两种技术的互补，可为超声诊断提供更全面、更丰富的血流信息量。：超声伪像或称伪差是指超声显示的断面图像（包括二维声像图、彩色多普勒血流显像等），与相应的解剖断面或血流的流动轨迹图之间存在差异。这种差异使超声图像不同程度的失真，从而导致误诊或漏诊，因此必须加以识别。超声伪像主要与三种因素有关：与超声传播过程中某些物理特性有关；与仪器的质量和调节因素有关；与人体组织内某些正常结构和生理因素有关。1混响伪像：超声垂直投射到平整的界面如胸壁、腹壁上，超声波可在探头和界面之间来回反射，出现多条等距离的回声，回声强度随深度而递减，也称多次反射。混响伪像多见于膀胱前壁、胆囊底、表浅囊肿及腹水中，可被误认为壁的增厚或肿瘤等，另外可掩盖局部的低回声小病灶而造成漏诊。含气的肺、肠腔可产生强烈的混响伴有后方声影，俗称“气体反射”。采取适当的加压检查、侧动探头以改变声束投射方向和角度、仪器近场抑制等方法，可使混响伪像减弱或消失。2多次内部混响：超声在器官组织的异物内（亦称“靶”内，如节育器，胆固醇结晶）来回反射，产生特征性的彗星尾征，此现象称内部混响。3切片厚度伪像：又称部分容积伪像。探头发射的超声束具有一定的厚度或称宽度，因此声像图其实是一定厚度以内空间回声信息的叠加图像。切片厚度伪像是因超声束较宽，扫查时断层较厚所引起。例如胆囊内出现邻近肝实质的点状回声，类似泥沙样结石。识别方法是改变体位，胆囊内假性泥沙样回声不会移动。4旁瓣伪像：旁瓣又称“侧瓣”，它围绕着主瓣（主声束）呈放射状分布，在人体组织中传播时，具有与主声束完全相同的声学特性。旁瓣伪像是由旁瓣反射回声造成，例如结石、肠腔气体等强回声两侧出现的“狗耳”征或称“披纱”征。因伪像特殊，容易识别。5声影：声影是超声束遇到强反射（如含气肺）或声衰减很高的物质（如骨骼、结石、钙化等），超声束不能到达这些物质的后方，在其后方出现条带状无回声区即声影。结石、钙化灶的声影很清晰，而气体反射引起的声影边缘模糊。6后方回声增强：当超声束通过声衰减很小的器官或病变时，在其后方的回声强度大于同一深度的邻近组织的回声。例如在膀胱、胆囊、囊肿等含液性结构的后方回声增强，尤其囊肿的后方最为明显。利用后方回声增强效应，通常可以鉴别液性与实性病变。7折射声影：折射声影又称边缘声影或边界效应。当超声入射角超过临界角（临界角是指入射角达到使超声全部从界面上反射而不能透过界面的这一角度）时，产生全反射，以至在界面后方出现声影。常见于球形结构（如囊肿）的侧缘后方或器官的两侧边缘（如肾的上、下极边缘），其声影为细狭条状，与结石、钙化灶的区别是结石等声影在病灶的正后方，而折射声影在病灶的侧缘后方。改变扫查角度有助于识别这种伪像。镜面伪像：超声波传播过程中遇到大而光滑的界面（类似平滑镜面）时产生反射，反射回声如遇到镜面附近的靶标后按入射途径折返，并再次经镜面反射回探头，此时在声像图上显示出镜面深部与此靶标距离相等形态相似的图像。镜面伪像常见于横膈附近，例如在肋缘下向上扫查右肝、横膈时，肝内单个病灶可在横膈的两侧同时显示。声像图上虚像即伪像总是位于实像的下方。识别这一伪像的基本方法是改变探头角度，变化声束方向，伪像将随即发生变化或消失。9闪烁伪像：人体组织器官的低频运动，如呼吸运动、心脏搏动、血管搏动都能产生低速的彩色信号，这些信号色彩较暗淡，闪烁出现并重叠于被检测的血流信号中，干扰了对血流成像部位的观察，这就是闪烁伪像。嘱咐屏气可清除呼吸运动带来的影响，而由心脏、血管搏动引起者却消除困难。10彩色混叠伪像：当被检测的血流速度超过超声仪发射超声脉冲重复频率（PRF）的1/2时（PRF/2是血流速度能被检测的极限，称为Nyquist频率极限），就会出现同一方向的血流其颜色发生反转，这就是彩色信号混叠现象。频谱多普勒同样也可出现频谱信号的折反，即在基线的反方向出现另一频谱信号。超声检查的优势与限度：超声检查的优势1超声强度低，频率高，对人体无放射性损伤、无痛苦；2对人体软组织有良好的分辨力，有利于识别微小病灶；3有A型、B型、M型和多普勒超声等，可根据不同需要选择使用；4灰阶切面图像层次清楚，信息量丰富，因此它接近于真实的解剖结构；5活动组织器官能作动态的实时显示，便于观察分析；6无需造影剂即可显示管腔结构，如腹腔大血管、肝静脉、门静脉和胆管等；7检查便利、快捷和灵活，能获取各种方位下的各种切面图像，病灶定位准确；8能准确判定各种先天性心血管畸形的病变部位和性质；9可检测心脏收缩与舒张功能，检测血流速度及血流量，监测卵泡发育过程等；10使用便携式超声诊断仪可方便急危重病人的床边检查。超声检查的限度1由于超声某些物理特性，对骨骼、含气脏器的检查受到限制；2过于肥胖受检者图像质量下降，不利于图像分析诊断；3超声显示范围较小，整体性不如X线、CT、MRI等。4对操作者的技术、手法要求甚高，图像质量和图像信息量受人为因素的影响较大。超声检查前病人的准备一）检查肝脏、胆囊、胆道及胰腺时须空腹，以防止胃肠内容物和气体的干扰。必要时饮水充盈胃腔，以此作“透声窗”，有利于胃后方的胰腺及腹内深部病变、血管等结构的显示。二）早孕、妇科、膀胱及前列腺等盆腔脏器或盆腔病变的检查，需适度充盈膀胱。三）行腹部超声检查前2天应避免胃肠钡剂造影和胆系造影，因钡剂可干扰超声检查。四）心脏、大血管及外周血管，浅表器官及组织的检查，一般无需特殊准备。心肌和心包疾病心肌病是指除风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、肺心病和先天性心脏病等以外的主要以心肌病变为主要表现的一组疾病。按病因学分类：1原发性2继发性。原发性心肌病分三种：1扩张型（充血型）2肥厚型（梗阻型）3限制型（闭塞型）扩张型心肌病：以心肌广泛性病变、收缩功能异常、全心扩大、心力衰竭为特征的心脏病。病理生理：心肌的变性和坏死-心肌松软-缺乏张力-心肌收缩力下降-心排血量减少-心室舒张末压增高-全心扩大（以左心系扩大为主）-心室壁变薄-二尖瓣三尖瓣环扩大-造成返流-心肌收缩力下降-血流缓慢-心尖部血栓形成。临床表现：充血性心力衰竭的症状。超声检查常选用左室长轴观、四腔观、五腔观，观察腔室大小、室壁厚薄、瓣膜开放，利用多普勒技术测定瓣口血流速度及有无返流。声像图特点A.切面超声心动图：1）四腔扩大，以左心房、心室为著，呈球形，左室流出道增宽；2）四个瓣膜开放幅度均减低，以二尖瓣为著，二尖瓣开口变小与扩大左室形成大心腔小瓣口的特征3）左室壁与室间隔厚度变薄，运动幅度小4）少数心尖部附壁血拴形成。B、M型超声心动图1）心室内径扩大2）主动脉波群运动减低，重搏波消失3）二尖瓣口开放小，类似“钻石样”改变曲线，EPSS15mm4)室间隔及左室壁运动幅度减低，增厚率下降C多普勒超声心动图：1）二尖瓣、三尖瓣口在左、右心房侧返流束2）主动脉、肺动脉瓣口可见返流束3）各瓣口分别探及高速血流频谱曲线。鉴别诊断1冠心病的心衰2贫血、甲亢性心脏病3风湿性瓣膜病。肥厚型心肌病以心室肌明显非对称肥厚、心室腔变小伴左室高动力性收缩和左室充盈受阻、顺应性下降为特征的心肌病。病理生理：心肌肥厚和排列异常-心室舒张功能受损-充盈缓慢-心室容量减小-静脉回流减少-多数患者以室间隔非对称性肥厚-左室流出道狭窄-收缩中期二尖瓣前叶多出现异常向前运动（SAM）-加重左流狭窄-同时主动脉瓣出现收缩中期关闭现象-最终导致心肌顺应性下降-心脏射血功能逐渐减弱-左心功能不全。根据左流狭窄分为二型：梗阻型与非梗阻型根据肥厚部位分为四型+心尖肥厚型：型：前部室间隔明显增厚型：前、后部室间隔均增厚型：全部室壁均增厚型：室间隔与左室前、侧壁增厚心尖肥厚型：心尖部心腔狭小，心腔闭塞。临床表现：常以猝死为结局，也可以在疾病晚期进入充血性心力衰竭。超声检查除左室长轴观、四腔观外，取二尖瓣水平、乳头肌水平短轴观，观察室壁增厚部位和厚度，左室流出道的宽窄及二尖瓣前叶SAM，主动脉瓣口收缩中期关闭现象。彩色多普勒探测左流射流及瓣口返流。声像图特征A、切面超声心动图1）非对称性心肌肥厚，以室间隔中上部为明显，与左室后壁之比1.3。2)由于增厚室间隔凸向左流及二尖瓣前叶SAM致左流变窄，左室流出道狭窄20mm3心肌肥厚，回声紊乱、粗糙形似米粒，左室腔缩小B、多普勒超声心动图1左室流出道在收缩期射流束，频谱为单峰匕首状2可探及二尖瓣及主动脉瓣口的返流束C、M型超声心动图1收缩期二尖瓣前叶CD段可见到向前运动（SAM）2左室流出道变窄，常使E峰与室间隔相撞，EF下降速度明显减弱3主动脉瓣运动异常，收缩中期瓣膜提前关闭，晚期再开放或左流速度很快，冲击主动脉瓣引起主动脉瓣扑动4室间隔、左室壁运动先增强后降低。鉴别诊断：1）高血压病2)SAM与主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂。三）、限制型心肌病发病率占3%病理生理：心内膜及心肌广泛纤维化，心腔因纤维化和血栓形成而部分闭塞，限制心室充盈，导致心室舒张功能下降。心包积液：心包可因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生急性反应和心包粘连、缩窄等慢性病变，常见的原因为结核、风湿、病毒、炎症、肿瘤等。病理生理心包由纤维素性与浆膜性两部分组成，浆膜性分为脏和壁层，两层之间为心包腔，内有2030ml浆液，起润滑作用。心包具有保护心肺、固定心脏、减少心脏搏动对肺的撞击的作用，同时防止外力对心脏的影响。因上述原因使心包层渗出液体心包腔积液心包腔压力逐渐升高超过心包扩张的程度心脏扩张受限导致心室充盈减少心排血量下降体循环瘀血静脉压升高肝脾肿大下腔静脉可扩张双下肢浮肿。当心包大量液体积聚或超过心包承受扩张程度即使液体量不多，则出现心包填塞征。临床表现:检查方法：主要检查左室长轴观、心尖四腔观及一系列短轴观，观察右室前壁、左室后壁、心尖部、心房顶部心包腔内液体量，随体位变动时，低位液性暗区扩大情况。声像图特征：在心包腔内出现无回声暗区且随体位而改变诊断心包积液。、切面超声心动图：1少量心包积液（指液体量小于200ml）液体分布在左室后壁心包腔内，宽度为0.5-1.0cm，心脏运动不受影响。2中量心包积液（200-500ml），除左室后壁心包腔内液体宽度为1.0-2.0cm，右室前壁心包腔内液体宽度达0.5-1.0cm,心脏运动可加强。3大量心包积液（500ml）心脏外围心包腔内均由无回声暗区包绕，宽度2.0cm,心脏运动明显加强，且出现心脏摇摆征，右室前壁塌陷。缩窄性心包炎：（慢性心包炎）病理生理：心包脏、壁层之间大量细胞成分与纤维素渗出，液体吸收，心包层增厚、粘连、纤维化、钙化，附于心脏表面，形成坚硬的盔甲状瘢痕组织，限制心脏活动。声像图特征：1双房增大，双室缩小；2心包层回声增强、增厚，厚度3mm；3室间隔运动异常，呈“跳跃样”运动；4肝大、肝静脉及下腔静脉增宽。鉴别诊断：1与左侧胸腔积液2与心外脂肪垫心脏肿瘤及心内异常回声心脏肿瘤心脏肿瘤为少见病，分原发性和转移性，原发性肿瘤中75%为良性肿瘤，其中粘液瘤占50，余为横纹肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、畸胎瘤等；恶性肿瘤占25%，以肉瘤为主，转移瘤可找到原发灶。病理生理：粘液瘤：可发生在各房室腔，附着于以内膜或瓣叶上，90%发生在左心房，蒂附着于卵圆窝附近，少数为多源性，房室腔内同时有，瘤体为半透明胶冻状，表面大小不等结节，大多数不易脱落，瘤体大者内部可有散在出血、纤维素变性或钙化。横纹肌瘤：常见于儿童，多发生于室壁及间隔中，瘤体与心肌分界清晰；心脏肉瘤：发生心脏任何部位，常见于右心房，以横纹肌肉瘤最多见，瘤体自心壁长出，向内外生长，基底宽，有时也有蒂，累及心包、胸腔，形成积液。以上肿瘤长在瓣膜上及附近，则出现阻塞瓣口的血流动力学改变。临床表现：出现阻塞瓣口及血管栓塞的临床表现检查方法常用切面：从不同部位、不同方向连续扫查，发现肿瘤注意部位、范围、大小、内部回声、形态、轮廓、有无包膜、附着点及有无蒂、心包积液等。声像图特点切面超声心动图：1肿瘤部位：位于心腔内、心壁间及心包，单发或多发，占据一个房室腔或多个房室腔，粘液瘤常发生于左房内，横纹肌瘤、肉瘤、转移瘤常发生在心室壁及室间隔内。2肿瘤内部回声：因结构成分不同，回声变化较大，粘液瘤细胞成分多时为高回声，胶冻样物质多时呈弱回声，有不均匀分隔。纤维瘤、脂肪瘤均为高回声。3肿瘤与心壁关系：粘液瘤往往有蒂，常附于房间隔卵圆窝处，附着面小，游离面大；恶性肿瘤基底宽，与心壁无明确分界，向心腔及心外膨出。4肿瘤的轮廓、形态：良性肿瘤多为圆形、椭圆形，表面光整，有包膜，恶性肿瘤则表面不平。5活动度：蒂长短与活动度成正比，粘液瘤活动度大，无蒂、基底宽则无活动。6心腔变化：肿瘤阻塞房室瓣或流出道处则影响腔室的大小。鉴别诊断：1心内血栓2赘生物。心内异常回声一）心内血栓：指心房及心室内血栓。病理生理：二尖瓣狭窄、心房纤颤。冠心病、扩心病血流淤滞血流缓慢或发生漩涡血流中有形成分析出，互相碰撞有利于血小板的沉淀、粘集、凝固形成新鲜血栓（3-4天后）新生肉芽组织渐代凝血形成机化血栓血栓受血流冲击脱落血栓随血流栓塞全身各部位动脉。临床表现：栓塞动脉出现相应支配部位脏器栓塞的临床特征。检查方法：重点观察左心耳及心室的心尖部。声像图特点：1部位：二尖瓣狭窄多发生在左房、左心耳，冠心病多发生在室壁瘤内及心尖部；2内部回声：表面光滑，可强可弱，分层分布；3与心壁关系：基底宽，分界清晰；4形态、轮廓：圆形或半圆形，不规则；5活动度：几乎不运动或运动小；6腔室大小：一般不影响。鉴别诊断：1心房粘液瘤2心内赘生物二）心内赘生物指感染性心内膜炎在瓣膜上、心内膜上、血管壁上大小不等的细菌赘生物。病理生理：1因感染致病菌引起血栓与细菌集落形成赘生物侵犯主动脉瓣、二尖瓣，其次是三尖瓣及肺动脉瓣瓣膜炎症、水肿、穿孔波及瓣下结构使腱索断裂瓣膜脱垂有关闭不全。2先天性心脏病高速血流反复冲击瓣膜、内膜、血管壁易受损赘生物沉积出现相应症状。临床表现：以感染症状为主。检查方法：重点观察瓣膜上赘生物，先天性心脏病特别注意内膜上、血管壁上赘生物。声像图特点：1部位：瓣膜上，其次是心内膜、血管壁上；2内部回声、形态：大小不等，强弱不均，形态各异；3活动度：随瓣膜运动活动，心内膜上、血管上较固定；4瓣膜穿孔，腱索断裂，瓣膜呈连枷样运动，关闭时返流。鉴别诊断：1心房粘液瘤2心内血栓3瓣膜瓣环钙化。冠状动脉疾病定义：冠状动脉疾病中常见的冠状动脉粥样硬化、动脉痉挛使血管狭窄或阻塞，导致冠脉血流量减少，心肌供血不足称冠心病。冠心病常见临床类型隐匿型：无症状，有心肌供血不足的心电图改变，且是在心脏负荷增加时发生，此型超声心动图变化不大。心绞痛型：一过性冠脉供血不足，心肌暂时缺血、缺氧引发胸骨区疼痛，此型超声心动图变化不典型。心肌梗死型：冠脉闭塞导致心肌坏死，持续胸骨后压榨性疼痛、休克，超声心动图典型室壁运动改变。心肌硬化型：长期供血不足，心肌纤维化，心腔扩大，心力衰竭，超声心动图结构改变明显。心肌梗塞病理：冠心病的病因（脂质代谢异常/心内膜损伤/血栓形成/血管代谢障碍）-脂质沉着、斑块形成、内膜局部隆起冠脉粥样硬化管腔狭窄或阻塞使相应心肌供血减少心肌坏死、变性病变心肌节段性运动失调（减弱、消失、矛盾运动）-坏死心肌进入修复期则形成疤痕、纤维化、钙化1、局部回声增强、增粗、运动低下2、在左心腔内压的作用下疤痕、无弹性坏死病变心肌向外膨出，形成室壁瘤。临床表现心梗典型临床表现。检查方法重点用M型观察，测量室壁心肌活动幅度，二维超声观察室壁的矛盾运动、室壁瘤形成、心脏大小，冠心病节段运动划分主要取左室长轴观、心尖四腔观、心尖乳头肌、二尖瓣口水平等一系列短轴观。左冠状动脉：左前降支右冠状动脉：后降支回旋支左室后支超声诊断要点切面超声心动图1节段性室壁运动异常：减弱、消失、矛盾运动2室壁收缩期增厚率下降3局部室壁回声异常：急性期回声减低，慢性期回声逐渐增强4左室功能减低5心脏形态失常超声对心肌梗塞的定位判断取三个短轴观、左室长轴观（偏右内、外侧）、心尖四腔、二腔观，将室壁分为14个节段。心肌梗塞的并发症1室壁瘤：真/假室壁瘤鉴别2心室壁破裂3室间隔穿孔。室间隔缺损室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病，约占先心病的25%，可单独存在，亦可与其他畸形合并发生。心室间隔由四部分组成：膜部间隔、心室入口部间隔、小梁部间隔、心室出口或漏斗部间隔。胎儿期室间隔因发育缺陷或融合不良而发生缺损。分型：1膜部：最多见，约占VSD的78%。2漏斗部：约占20%。3肌部：少见，约占2%。1膜部缺损嵴下型单纯膜部隔瓣下型2漏斗部缺损嵴内型干下型3肌部缺损窦部肌小梁部室间隔膜部缺损：1）嵴下型：位于室上嵴下方，缺损上缘离主动脉右冠瓣较近，心底短轴切面位于时钟1112点。2）单纯膜部：局限于膜部间隔的小缺损，四周为纤维组织，约位于时钟910点。3）隔瓣下型：位于三尖瓣隔瓣的后下方，距主动脉瓣较远，而距房室传导束很近，四腔心为最佳显示切面。漏斗部：1)干下型：也称肺动脉瓣下型或嵴上型缺损，缺损上缘紧靠肺动脉瓣和主动脉瓣，容易合并主动脉瓣脱垂（以RCV多见）造成关闭不全，缺损位置高，分流血直接喷入肺动脉，心底短轴切面位于时钟121点。2)嵴内型：位于室上嵴结构之内，离主动脉瓣也近，分流血液直接喷射到右室流出道，心底短轴约位于12点。肌部：1)流入道肌部VSD。2）小梁区肌部VSD。大小：数毫米至3厘米不等小型：10mm。VSD解剖形态不规则时，不同的切面测量有差异；同一切面舒张期测值通常大于收缩期测值；部分小型VSD，缺损边缘回声不增强，测量缺口大小较困难，常借过隔彩色血流束的宽度作间接测量；VSD左室面直径常大于右室面，合并膜部瘤时右室面破口多较小或有多个破口。形态：1漏斗形、多见2管形3囊袋形4窗形。超声表现：室间隔回声中断（部位、数目、大小、形态）；LA、LV及PA扩大，左室壁运动幅度增大；CDFI显示收缩期一股五彩血流束从左室经缺口进入右室，流速一般4ms，并呈宽带充填频谱。声学造影:在室缺的右室面显示充盈缺损区，肺动脉高压时显示微气泡从右室经缺损进入左室。估算肺动脉压力。PA收缩压=肱动脉收缩压-过隔血流压差。PA收缩压=TR血流压差+右房压（约10mmHg）。PA舒张压=PR血流压差+10mmHg。VSD封堵治疗的适应症年龄岁，体重kg；2膜部或肌部，室缺大小mm；3外科手术后残余漏；4距主动脉瓣mm，无主动脉瓣脱垂，无或少量主动脉瓣反流；5距三尖瓣隔瓣mm，无明显的三尖瓣发育异常及中度以上的三尖瓣反流；6轻至中度肺动脉高压而无右向左分流。禁忌症干下型；过大（mm）；2合并艾森曼格氏综合症；3合并其他畸形需要外科手术治疗者。术前超声检查内容：多切面测量大小，取其最大值。部分病例可测室缺左室面、右室面大小。合并膜部瘤时，应测量瘤基底部、瘤体及破口大小。2心底短轴切面：适合封堵治疗的位置在时钟点。3非标准左心室长轴和五腔心切面：测量缺损上缘距主动脉右冠瓣的距离（mm）。4心底短轴或四腔心切面：测量缺损边缘距三尖瓣的距离（mm）。5四个瓣膜活动情况，尤其注意主动脉瓣口有无反流。6、CDFI或右心声学造影无右向左分流。术中超声观察：左右心室伞是否完全分开并夹闭于VSD处；2有无残余分流；3是否影响主动脉瓣、三尖瓣和右室流出道，有无主返、三返等。肝脏超声：解剖概要：八段：（左内叶）（左外下段）(尾叶)（左外上段）(右前下段)（右前上段）(右后下段)（右后上段）第一肝门：肝动脉位于PV的左前方、内径0.33ï0.12、Vp4555cm/s、RI0.550.60、PI0.890.99占肝血流总量25%门静脉：内径：1.17ï0.13cm、Vp1525cm/s减慢有临床意义。波形：向肝血流、典型波：两峰两凹、随呼吸变化。第二肝门：肝静脉右肋缘下斜断面：可见：肝静脉、肝中裂、四个肝叶肝静脉:LHV0.5cm、MHV1.0cm、RHV1.0cm、呈三相波（RA充盈、RV舒张、RA收缩）、S/D0.6离肝血流门静脉与肝静脉的区别门静脉肝静脉/走向：自第一肝门起逐渐变细向第二肝门逐渐变粗/管壁：厚薄/肋下斜切：为短轴为长轴/肋间斜切：为长轴为短轴。弥漫性肝病：脂肪肝、肝硬化、华支睾吸虫。均匀性脂肪肝声像图特点三句半：前半肝弥漫性密集增强细小高回声后半肝回声衰减肝内血管减少、变细、壁回声减弱肝大非均匀性脂肪肝：病理：肝细胞脂肪堆积呈段或叶分布。声像图：边界清晰的高回声占据一段或一叶，多位于肝静脉周围2正常肝组织呈岛屿状低回声,多位于左肝内叶或右前叶。肝硬化诊断依据早期肝硬化：无明显变化。典型肝硬化：大小：缩小，以左叶明显(血吸虫性、酒精性可增大)位置：上移（牵拉、腹水）需半坐卧或坐位、腋中线扫查辅以深吸气。被膜：回声增高，凹凸不平，锯齿状。形态：角变钝，矢状切变椭圆形。实质回声：增高，颗粒状，条索状高回声+蜂窝状低回声。血管：紊乱、扭曲。HV变细、PV变粗、HA扩张。脾：增大、SV扩张。胆囊：缩小、移位、壁增厚或呈双边影。门脉高压临床：脾大、腹水、消化道出血。超声：PV：主干（1.3Cm）、左、右支增粗，彩色血流呈红、蓝双色离肝血流，Doppler流速降低(0.8Cm），流速减慢，UV：圆韧带内见管状暗区，轻度0.8Cm，HV：正常三相波消失，SD或S/D内回声：等、低、混合回声、无回声，可有气体强回声伴慧尾征。壁回声：后壁增强、侧壁无失落。后方回声：增强。周围回声：炎症反应引起的低回声。肝血管瘤临床：占肝良性肿瘤的41.6%，女性多于男性，多无症状及体征，好发于包膜下、肝静脉旁、右叶，肝包膜下血管瘤可破裂出血。二维超声：3mm63Cm，生长缓慢，圆、椭圆、不规则形，边界清晰、可有包膜样回声，掛果征，加压浅表的大血管瘤可被压扁，边缘裂开征或血管穿通征。病理诊断：肝海绵状血管瘤伴坏死、大面积出血及血栓形成，肿物周边的肝组织汇管区见炎细胞浸润肝癌：形态：圆形，类圆形，沿段、叶分布。边缘回声：多有完整包膜，可有声晕征。内部回声：高回声（大）、低回声（小）、混合回声、马赛克征后方回声：衰减、无变化、轻度增强转移征象：门脉内癌栓、肝门LN、肝内血管征象：周边和内部见动脉，RI0.6造影征象：肿瘤显示增强肝癌的生长特征膨胀性生长：圆形，声晕。2多形性：低、等、高、混合回声多变性：低、等、高回声、混合回声生长迅速：倍增时间89天肝硬化基础。小肝癌：形态：圆或椭圆边缘回声：完整、细薄、光滑的包膜内部回声：低均后方回声：轻度增强侧壁回声：失落血管征象：多难找到动脉频谱造影征象：显示增强。弥漫型肝癌肝不同程度的肿大伴中度以上肝硬化病变位于全肝或数叶散在粗亮斑点静脉内癌栓高速高阻型肝动脉频谱AFP明显升高转移性肝癌牛眼征（声晕）2混合性肿块（具有分泌功能的腺癌）肝脏超声新进展1诊断：声学造影、三维成像、背向散射积分、组织二次谐波成像、2.治疗：药物注射：无水酒精、冰醋酸、高热生理盐水、放射微粒，使蛋白质变性、凝固、气化、坏死。物理照射：微波、激光、射频高强度聚焦超声，使癌组织及其营养血管整体原位灭活胆道超声解剖：分胆囊、胆管两部分，胆囊分三部：底部、体部、颈部（哈氏囊）胆管分四段：十二指肠上段，十二指肠后段、十二指肠下段、壁内段。二、胆管：肝内胆管：紧贴门脉走行，内径2mm。肝外胆管：上段与PV平行，内径3.5Cm2囊壁增厚呈双边影3胆囊床暗带4超声莫菲氏征（+）5常伴结石，尤其是颈部典型胆囊结石超声三联征：胆汁暗区内高回声、后方伴“干净”的声影、可随体位改变而移动。临床夏科氏三联征：右上腹痛、发热、轻度黄疸。胆囊息肉样病变定义：胆囊壁上一个或多个隆起的实性等回声或高回声病理类型：1胆固醇沉着症2炎性息肉3附壁结石4良性腺瘤腺癌胆囊良性腺瘤肌腺瘤是胆囊最常见的良性肿瘤2上皮腺泡和/或肌肉+结缔组织组成。一般无症状：1颈、底部自囊壁突向囊腔2圆形或乳头状、中等或高回声3平均体积较胆固醇息肉大4基底较宽、无声影、不移动。胆囊癌：A息肉型B肿块型C厚壁型D弥漫型原发性硬化性胆管炎原因不明，2545岁多见，男：女=3：1。临床：持续性无痛性黄疸或上腹不适；继发性胆汁性肝硬化；部分病例伴慢性淋巴细胞性甲状腺炎或腹膜后纤维化；病理：胆管壁显著增厚、腔窄，病变至少23cm以上；排除各种因素引起的继发性硬化性胆管炎、先天性胆道闭锁、胆管癌；既往主要依靠逆行胰胆管造影（ERCP）。声像图按病变解剖部位和超声表现分为两型：I型（节段型）：肝内外胆管壁节段性增厚，厚约23mm，相应的胆管内径狭窄，狭窄以上的肝内部分胆管轻度扩张，约12mm。型（局限型）：以肝外胆管壁增厚为主，管壁呈纤维索状强回声，内腔变窄约1.52.0mm。PSC胆总管内径与其伴行的门脉内径之比为l5，而正常人胆总管为门脉的13。肝脾不同程度的肿大。鉴别诊断硬化性胆管癌、中华支睾吸虫。胆道蛔虫病由肠道内蛔虫进入胆道引起2多见于儿童和青年人3可有肠道排蛔虫史4临床有突发性上腹部持续性绞痛伴阵发性加剧。声像图肝外胆管轻度中度扩张2胆管内见平行管状回声，由两条高回声带（蛔虫体壁）中间夹一条低回声腔（蛔虫体腔）组成3活虫可见蠕动，死虫平行光带不清晰、不连续，并可发生钙化。胆管癌病理：好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处、壶腹部。多为腺癌（包括乳头状腺癌与粘液腺癌），早期常发生扩散与转移。临床：无痛性黄疸、顽固性脂肪泻、肝大。声像图表现直接征象（分四型）：乳头型：CBD内见乳头状高回声，无声影，脂餐后不移动2团块型：CBD内见圆形、或分叶状高回声堵塞管腔，与管壁无分界3截断型：扩张的胆管突然中断，见不到明确边界的肿块4狭窄型：扩张的胆管呈锥形狭窄，见不到明确边界的肿块。间接征象：病灶以上胆系明显扩张（双筒猎枪征、平行管征）2肝弥漫性肿大肝门淋巴结肿大或肝内转移。肝内强光点的鉴别诊断正常的肝圆韧带-纵断可延伸出肝。2肝内胆管积气-紧贴胆管前壁、改变体位可向上浮动，有胆道手术史3高回声软组织肿瘤-界限清、不伴声影4肝内钙化灶-边界清晰、胆管无扩张5管壁纤维化-呈“=”号状，可见管腔胆道出血临床概述：主要原因有：肝胆道结石、感染、寄生虫、外伤、肿瘤，肝胆手术以及PTC、肝穿刺等操作后。出血多来源于肝动脉，部位常为肝内胆管。血液流入胆管，急性胆道高压引起胆管和括约肌强烈痉挛，病人出现剧烈胆绞痛并伴呕血、便血。血液流入胆囊可使胆囊肿大，部分病人有黄疸。声像图肝外胆管轻度扩张，管腔内回声不清晰，有斑点状高回声。2胆囊增大，囊腔内有胆泥样回声，经时间推移消失。3可能发现胆道出血的病因如结石、肿瘤等。4胆道出血的诊断须密切结合临床。凡可追蒴出胆道出血的原因，病人有典型的胆绞痛伴上消化道出血，又出现上述声像图特征者应考虑本症。阻塞病因的鉴别结石、肿瘤、炎症、狭窄（术后、炎症）胆囊管综合征临床概述：曾称为胆囊管运动功能障碍，由胆囊管非结石性梗阻引起。多系胆囊管过长扭曲或与周围组织粘连成角导致胆汁排出不畅，继发炎症使胆囊管结缔组织增生、纤维化，囊壁增厚、狭窄甚至闭塞，胆囊增大但一般无明显炎症改变。患者女性居多，主要症状是右上腹胀痛或绞痛，常因进餐而诱发。声像图：胆囊显著肿大、囊内为均质的无回声区、囊壁厚度正常，轮廓清晰、肝内外胆管无扩张、脂餐试验显示胆囊排空功能极差或无。鉴别诊断主要与可引起胆囊肿大疾患鉴别。1）急性胆囊炎：胆囊结石，囊壁增厚。2）Mirizzi综合征：胆囊颈、管部结石，囊壁增厚，肝内胆管和上段肝外胆管扩张。3）胆囊张力降低和运动功能减退：与本综合征表现相似，鉴别较困难。4）Oddi括约肌狭窄：在发作同时有肝外胆管扩张。胆道闭锁根据病变的范围分为六型，可归纳为两类：肝内型。肝内胆管闭锁，肝外胆道（包括胆囊