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呼吸机的应用 心内 1 4 1 2 3 2 一 呼吸机相关知识介绍 定义基本构造工作原理目的适应症与禁忌症分类 呼吸机的使用与病人连接方式通气模式通气参数调整常见并发症报警处理呼吸机管路护理 3 定义 机械通气 是在病人自然通气和 或 氧合功能出现障碍时 运用器械 主要是呼吸机 使病人恢复有效通气并改善氧合的方法 呼吸机是一种能代替 控制或改变人的正常生理呼吸 增加肺通气量 改善呼吸功能 减轻呼吸功消耗 节约心脏储备能力的装置 4 基本构造 气源吸气控制开关加温加湿装置呼气控制开关控制系统 5 工作原理 吸气时 吸气控制开关打开 通过对气道口 口腔 鼻腔或气管插管及气管切开插管导管 施加正压将气体压入肺内 停止送气后移去外加压力 气道口恢复大气压 胸廓被动回缩 产生呼气 6 目的 纠正急性呼吸性酸中毒纠正低氧血症降低呼吸功耗 缓解呼吸肌疲劳防止肺不张为使用镇静和肌松剂保驾稳定胸壁 7 适应症 严重的胸外伤引起的呼衰肺水肿和ARDS所致的呼衰神经肌肉疾病所致的呼衰中枢性呼衰麻醉和大手术后预防性应用心肺复苏后呼吸支持 8 相对禁忌症 中度以上的活动性咯血重度肺囊肿或肺大庖支气管胸膜瘘未经引流的张力性气胸血容量未补足前的低血容量性休克机械通气没有绝对禁忌症机械通气没有绝对禁忌症 9 二 呼吸机的使用 上机前准备 环境准备 呼吸机进行全面系统地检查 病人气道准备程序 开机 连接电源 连接氧源 开机关机 关机 断开氧源 断开电源操作步骤 1 正确连接呼吸机管道开机步骤 插电源 接中心吸氧 调节氧气减压表 0 35 0 4Mpa 开稳压器 开呼吸机主机 开湿化器 湿化器用水只能用注射用水或无菌蒸馏水 需定时更换湿化纸 2 呼吸机与模肺连接 检测 调节参数 3 连接病人 10 呼吸机与患者的连接 鼻 面罩 无创 经口气管插管经鼻气管插管气管切开 11 12 呼吸机分类 根据从吸气转换至呼气的方式分为压力转换型 定压型 容量转换型 定容型 时间转换型 定时型 13 A C AssistControl 辅助 控制通气SIMV Synchronizedintermittentmandatoryventilation 同步间歇指令通气CPAP持续气道正压通气 呼吸模式面板 14 LowPressure低压报警HighPressure高压报警LowMinuteVolume低分钟通气量 报警面板 15 PEEP CPAPPressureSupport压力支持 O2氧浓度Sign叹气 参数设置面板 TidalVolume潮气量BreathRate呼吸频率PeakFlow送气速度Sensitivity灵敏度 16 其他设置面板 PressureControl压力控制InspiratoryTime吸气末屏气时间ManualBreath手动呼吸 17 通气模式 VCV容量控制PCV压力控制A C辅助 控制通气SIMV同步间歇指令通气PRVC压力调节容量控制NPPV无创正压通气CPAP持续气道正压APRV Biphasic双相正压通气 18 1 A C AssistControl 辅助 控制通气 呼吸模式 AV AssistedVentilation 辅助通气是在患者吸气用力时提供通气辅助 即当患者开始自主吸气时 依靠气道压的降低来触发 压力触发 触发后通气机即按预设潮气量 或吸气压力 频率 吸气和呼气时间将气体传给患者 19 CV ControlledVentilation 控制通气呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式 即患者的呼吸方式 呼吸频率 潮气量等 完全由通气机来控制 包括容积控制通气 VCV 和压力控制通气 PCV 20 a 容积控制通气 volumecontrolledventilation VCV 概念 潮气量 VT 呼吸频率 RR 吸呼比 I E 和吸气流速完全由呼吸机来控制 调节参数 吸氧浓度 FiO2 VT RR I E 特点 能保证潮气量的供给 完全替代自主呼吸 有利于呼吸肌休息 易发生人机对抗 通气不足或通气过度 不利于呼吸肌锻练 应用 a 中枢或外周驱动能力很差者 b 对心肺功能贮备较差者 可提供最大的呼吸支持 以减少氧耗量 如 躁动不安的ARDS患者 休克 急性肺水肿患者 c 需过度通气者 如闭合性颅脑损伤 21 b 压力控制通气 pressurecontrolledventilation PCV 概念 预置压力控制水平和吸气时间 吸气开始后 呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平 之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束 呼气开始 调节参数 FiO2 压力控制水平 RR I E 特点 吸气流速特点使峰压较低 能改善气体分布和V Q 有利于气体交换 VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关 需不断调节压力控制水平 以保证适当水平的VT 应用 通气功能差 气道压较高的患者 用于ARDS有利于改善换气 新生儿 婴幼儿 补偿漏气 22 A C AssistControl 辅助 控制通气是将AV和CV的特点结合应用 A C模式是目前临床上最常用的通气模式之一 患者依靠吸气用力的触发可选择高于预设频率的任何频率进行通气 如果患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率 通气机即以预设频率取代和传送潮气量 结果 触发时为辅助通气 没有触发时为控制通气 23 无自主呼吸为控制通气 C 自主呼吸触发时 为辅助通气 A 特点 自主呼吸较弱的情况下能够保证足够的通气量 降低呼吸功耗 24 2 SIMV Synchronizedintermittentmandatoryventilation 同步间歇指令通气指呼吸机在每分钟内 按事先设置的呼吸参数 频率 流速 流量 容量 吸呼比等 给予病人指令性呼吸 25 病人可以有自主呼吸 但自主呼吸的频率 流速 流量 容量 吸呼比等不受呼吸机的影响 而均由病人自己控制和调节 应用SIMV时 呼吸机的供气由病人的自主触发 26 SIMV应用指征 主要用于脱机前的训练和过渡 但并非所有脱机的病人均要经过SIMV阶段 这主要取决于脱机的难易程度 也用于一般的常规通气 如部分呼吸情况相对平稳或正常情况下 在此情况下 多与PSV PressureSupportVentilation压力支持通气 同时使用 SIMV PSV 以避免或加重呼吸肌疲劳 在很多情况下 SIMV可作为长期通气支持疗法的标准技术 27 SIMV应用时注意事项 低呼吸频率的SIMV不宜应用时间过长 必要时应加用PSV 以避免加重呼吸肌疲劳 当病人病情变化或不稳定时 要警惕会发生通气不足的可能 因为如病情恶化使自主呼吸突然停止 可能会出现通气不足和缺氧 如不能及时发现和处理 很可能造成病人死亡 28 SIMV脱机前准备时 可将SIMV的呼吸次数逐渐减少 直至完全脱机 一般当指令呼吸次数降至5次 min 病人仍可保持较好氧合状态时 即可考虑脱机 29 3 CPAP ContinuousPositiveAirwayPressure 持续气道正压通气指在病人有自主呼吸的条件下 整个呼吸周期内 均人为的施以一定程度的气道内正压 高于大气压 主要用于有自主呼吸的病人 也可理解为是自主呼吸状态下的呼气末正压 30 CPAP与PEEP区别 CPAP是一种独立的通气模式 可以单独使用 PEEP Positiveend expiratoryPressure 呼气末正压通气只是一种特殊的通气功能 必须与一定的通气模式同时使用 31 CPAP应用指征 肺不张是最常见的手术后并发症 常发生于上腹部和心胸外科手术后 原因包括全麻后气管支气管的粘液纤毛廓清 膈肌功能障碍 疼痛 咳嗽和叹气动作受损 过多应用镇痛剂 活动减少 术中肺挫伤或膈神经损伤等 经面罩给予CPAP 压力0 74 1 47kPa 7 5 15cmH2O 可有效预防和治疗术后肺不张 32 治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合症 OSAS 增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合 治疗支气管哮喘 33 选择呼吸模式时应考虑以下3个问题 为患者提供多大的呼吸功 完全通气支持 容量控制通气和压力控制通气CV 部分通气支持 SIMVPSV 选择呼吸模式 34 选择完全或部分通气支持的依据是患者的疾病 病情和自主呼吸能力 a 如果患者的呼吸中枢严重抑制或呼吸停止 呼吸肌麻痹或严重疲劳和衰竭 那么给予控制通气 提供全部呼吸功以代表替呼吸机的工作是必要的 35 b 但在患者呼吸肌疲劳有了恢复 已具备部分自主呼吸能力时 就应及时改用部分通气支持 36 需要多高的气道正压 呼气末正压 PEEP 是1969年Ashbangh提出 并应用于ARDS等 取得较好效果 此后迅速推广 如今在临床广泛应用 PEEP最常应用于以ARDS为代表的 型呼吸衰竭 以高碳酸血症为特征的 型呼吸衰竭一般不用 37 当常规通气和低浓度给氧不能纠正严重低氧血症 而增加给氧浓度又有氧中毒的危险时 可应用PEEP 先给0 5kPa 以后酌情每次增加0 3 0 5kPa 当PEEP增至2 5kPa尚不能纠正PaO2达安全水平时 可考虑选用CPAP 38 如何减少或避免气压伤等并发症 气压伤是机械通气最重要 可能致命的并发症包括气胸 纵隔气肿 皮下气肿和系统性气体栓塞 39 气压伤的发生与气道峰压相关 气道峰压低于2 45kPa 25cmH2O 气压伤罕有发生 高于3 92kPa 40cmH2O 发生明显增加 在常规通气和加用PEEP时 如气道峰压过高 采用限制潮气量 最大程度允许自主呼吸 采用SIMV模式等降低气道峰压 40 综上总结选择呼吸模式 无自主呼吸者可给控制通气 CV 有自主呼吸时可改同步间歇指令通气 SIMV SIMV PSV是常用的通气模式 也用于撤机过程 41 1 成年病人应用机械通气的血气指标 PH0 5 6 7 8 0kPa 50 60mmHg 血气分析与机械通气 42 2 血气分析时机 在建立机械通气前常规动脉血气分析 建立机械通气后20 30分钟 达到气体交换新的动态平衡后进行血气分析 根据结果调节通气机参数 病人病情稳定后 可延长分析时间 如1 2次 天 43 3 根据血气结果调节通气机参数 根据PaO2调节给氧浓度 FiO2 和加用PEEP水平 44 当PaO2 8 0kPa时 适当减低吸氧浓度 当PaO2 8 0kPa 60mmHg 时 应增加吸氧浓度 以避免组织缺氧 当增加吸氧浓度达0 6时尚不能维持PaO2 8 0kPa时 应考虑加用呼气末正压 PEEP 先加用0 2 0 5kPa 以后酌情增加 也可延长吸气时间 增加吸呼比 45 根据PaCO2和pH来调节通气量 通气频率和潮气量 46 若PaCO27 45 说明通气过度 应减少通气量 若PaCO2 6 0Kpa Ph40 45cmH2O 和平台压 35cmH2O 可引起通气机相关损伤 为避免 在此时 为维持吸气平台压不超过35cmH2O PH不低于7 25 允许PaCO2逐渐升高 即 许可高碳酸血症 permissivehypercapnia 策略 47 机械通气各项参数设置 现代呼吸机一般包括8个参数 VT 潮气量 VE 分钟通气量 f 呼吸频率 FiO2 氧浓度 Ti 吸气时间 TE 呼吸机潮气量 I E 吸呼比 P 气道压 各类型呼吸机的设计是设计调节其中3个基本参数 其他参数则可随之变化 如定容型 VT f FiO2 48 各种呼吸模式参数的调定 控制通气CMV FiO2 VT R I E 压力控制通气PCV FiO2 压力控制水平 R I E 辅助控制通气A C FiO2 VT R I E 触发灵敏度 同步间歇通气SIMV FiO2 VT R I E 触发灵敏度 压力支持通气PSV FiO2 触发灵敏度和压力支持水平 49 推荐基础参数设置 潮气量TV 8 15ml kg呼吸频率 成人12 16次 分儿童16 20次 分吸呼比 1 1 5 2 0 CPAP 5 10cmH2O氧浓度 30 50 较安全 40 50 最佳吸气末停顿时间 0 2 0 4s不超过吸气时间的15 触发灵敏度 一般1 2L min压力支持通气 如需要 开始以10 12cmH2O为宜 50 潮气量TidalVolume ml 正常人TV水平为8 15ml kg 临床为简便操作 便于记忆 一般先按10ml kg设置 以后根据血气调整 TV设置与呼吸频率有一定关系 如呼吸频率较高所设置的TV应适当降低 反之亦然 51 呼吸频率BreathRate bpm 1 根据病人自主呼吸频率设置 若病人的自主呼吸频率基本正常 16 24次 min 或明显减弱 甚至已经停止 一般按正常人的呼吸频率 16 20次 min 进行设置 52 目前主张采用低呼吸频率和高潮气量的通气原则 一般应尽可能地将呼吸频率设置在12 15次 min 若病人的自主呼吸频率明显增快 28次 min 初始呼吸频率不易过低 否则会人机对抗 一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则 2 根据不同疾病的病理生理特点 53 送气速度PeakFlow Lpm 送气速度即吸气流速 与吸 呼比互相关联 互相调节 吸气流速愈快 吸气时间愈短 在呼气时间不变的前提下 则吸 呼比缩小 临床应用多在40 80L min 有认为最好设置在60L min 54 吸 呼时间比的设置吸 呼时间比是重要的机械通气参数 指吸 呼气时间各占呼吸周期的比例 呼吸功能基本正常者 多选择1 1 5 2的吸 呼时间比 55 以缺氧为主的病人 如循环功能允许 可选择吸气时间适当长的吸 呼时间比 以二氧化碳潴留为主的病人 可选择呼气时间稍长的吸 呼时间比 56 灵敏度Sensitivity Lpm 分为压力和流速触发两种 此机型为流速触发 触发灵敏度的设置原则为 在避免假触发的情况下尽可能小 一般置于1 2L min 57 PEEP CPAP cmH2O 初使用呼吸机时 一般不主张立即应用或设置PEEP 应用指征 ARDS 重症哮喘 肺水肿 COPD呼吸衰竭 如果常规通气PaO2仍不能达理想水平 可考虑使用PEEP 58 目前推荐 最佳PEEP bestPEEP 的概念 1 最佳氧合状态 2 最大氧运输量 DO2 3 最好顺应性 4 最低肺血管阻力 5 最低QS QT 达到上述要求的最小PEEP 但在实际操作时 可根据病情和监测条件进行 一般从低水平 5cmH2O 开始 逐渐上调 待病情好转 再逐渐下调 59 压力支持通气 pressuresupportventilation PSV cmH2O 是指在自主呼吸的基础上 呼吸机释放出预定吸气正压的一种通气 1 应用 有一定自主呼吸能力 呼吸中枢驱动稳定者 与SIMV等方式合用 可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩 可用于撤机 60 2 特点 属自主呼吸模式 患者感觉舒服 有利于呼吸肌休息和锻练 自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者 易发生触发失败和通气不足 压力支持水平设置不当 可发生通气不足或过度 61 3 调节参数 用好PSV 需仔细调节参数 灵敏度和压力支持水平 SIMV PSV联合应用时 即使出现呼吸暂停病人也会得到预定的控制通气支持PSV开始以10 12cmH2O为宜 根据潮气量情况调整 62 氧浓度O2 初用呼吸机时 为迅速纠正低氧血症 可应用较高浓度的FiO2 60 甚至达100 但时间应在30min 1h内 随着低氧血症的纠正 再将FiO2逐渐降至 60 的相对安全的水平 63 低氧血症未能完全纠正的病人 需应用PEEP等方法 病情平稳的病人 以将FiO2设置在40 50 最佳 否则应尽可能 60 水平 总之 原则是能使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平 64 叹气Sign onoff 即深吸气功能 相当于正常人的呵欠 其目的在于使那些易于陷闭肺底部的肺泡定时膨胀 改善这些部位的气体交换 防止肺不张 设置一般是每50 100次呼吸周期中有1 3次相当于1 5 2倍于潮气量的深吸气 本机是自动设置 65 9 压力控制通气 pressurecontrolledventilation PCV 预置压力控制水平和吸气时间 吸气开始后 呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平 之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束 呼气开始 应用 通气功能差 气道压较高的患者 66 10 吸气末屏气时间 InspiratoryTime 在吸气末呼气前0 3 3秒机器不再供气 肺内气体可发生再分布 使不易扩张肺泡充气 气道压从峰值有所下降形成一个平台压 方法 不超过吸气时间的15 计算 若20次 分 平均3秒1次呼吸 15 屏气时间设置为0 45秒 若16次 分 平均3 75秒1次呼吸 15 屏气时间设置为0 56秒 67 接上机后 若使用得当 患者肤色转红 HR减慢 有规律 BP趋稳定 正常 尿量 神志不清患者意识转清 烦躁不安 安静 胸廓动度均匀 血气PO2 pco2 上机过程出现烦躁不安 呼吸促 出冷汗 HR BP 等需检查呼吸机参数及病人气道情况 68 我科常用通气模式 高呼吸频率范围30 35次 分 不超过40次 分分钟通气量成人范围8 10L 分 低限4 5L 分气道压力范围15 25cmH2O 高峰压和低峰压波动范围 10cmH2O 69 附 氧浓度定标 打开呼吸机 主屏幕 扩展功能 氧浓度定标开启 关机 开机并长按确认键 显示病人是否脱机 按病人脱机 氧浓度定标开始 氧浓度定标完成在不同地点 不同病人都需进行氧浓度定标 70 常见并发症 呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺炎氧中毒呼吸机相关的膈肌功能不全 71 一些特别紧急需立即处理的情况 72 1 张力性气胸 突发严重的呼吸困难 进行性低氧血症 患者极度烦躁 气道压力显著升高 胸廓不对称 患侧显著膨隆 叩诊成鼓音 仔细看有气管移位 胸腔穿刺是快速确诊的重要依据 处理原则 快速有效安全迅速在床旁用粗针排气 然后慢慢进行正规闭式引流 73 2 急性主气道梗阻 原因 a 人工气道梗阻 痰堵塞 气囊脱套 导管打折 咬扁等b 主气管痰栓 血 痰阻塞等 临床表现 突发呼吸困难 进行性紫绀伴极度烦躁 显著气道压增高 呼吸机无法进行通气或安全阀开放 吸气是有严重三凹表现 听诊无呼吸音 74 处理 1 脱离呼吸机 简易呼吸器或麻醉机辅助 同时判断气道压力情况 2 试行插入吸痰管 注意吸痰管受阻部位 深度以判断为导管内 或是气道内阻塞 3 如为导管内阻塞 立即拔除人工气道 更换导管 3 1 加压面罩通气 观察气道阻力及胸廓起伏情况 然后重新建立人工气道 75 上机后注意事项 病情观察呼吸机运行监测加强呼吸机的管理及时正确处理呼吸机报警 76 病情观察 病人的生命体征病人的缺氧症状血气结果呼吸道的畅通有无人机拮抗 77 呼吸机运行监测 基本参数设定使用 时 应重点监测 气道压 呼出潮气量和分钟通气量使用 时 应重点监测 潮气量 吸气时间 呼吸频率 78 加强呼吸机的管理 使用呼吸机时 必须把管道妥善固定在支架上 调节呼吸机支架或给病人翻身时 应妥善固定好人工气道 防止因管道牵拉造成气管插管或套管脱出 导致病人窒息 长期使用呼吸机的病人 应每日更换湿化液 每周更换呼吸机管道 每日清洗滤网 及时添加湿化罐内蒸馏水至所需刻度 监测管道内气体温度 控制在36 37 保持集水杯在管道最低位 及时倾倒集水杯和管道内的冷凝水 79 及时正确处理呼吸机报警 高压报警1 呼吸道分泌物过多 有异物堵塞处理 立即吸出呼吸道分泌物 同时加强呼吸道护理 每1 2小时翻身 拍背 勤听呼吸音 及时吸痰 2 呼吸机管道内有积水 管道扭曲 受压处理 加强巡视 避免管道扭曲 受压 对神志不清 烦躁的病人可使用约束带 管道内的冷凝水要及时倾倒 3 病人肌张力增加 刺激性咳嗽或肺部的并发症 肺水肿 气胸等 使肺的顺应性降低 4 病人咳嗽 烦躁不安 人机对抗 5 高压报警限设定过低 80 及时正确处理呼吸机报警 低压报警1 气囊充气不足或破裂 此时可表现为病人能发音 咽部听到漏气声 呼吸急促等处理 经常检查气囊充盈情况 充气时压力一般为25 35cmH2O 若证实为气囊破裂 应及时更换气管插管导管或气管切开外套管 2 呼吸机管道脱落或接头连接处不紧处理 给予重新牢固 必要时更换管道 3 胸腔引流管漏气 81 及时正确处理呼吸机报警 分钟通气量低限报警1 病人因素 病情变化镇静过度 自主呼吸逐渐减低或消失 不能触发呼吸机送气 处理 增加通气量 更换通气模式 触发灵敏度调高 控制病人呼吸或兴奋呼吸 2 气囊充气不足或破裂 或呼吸机管道漏气处理 经常检查气囊充盈情况 若证实为气囊破裂 应及时更换气管插管导管或气管切开外套管 呼吸机管道给予重新牢固 必要时更换管道 3 分钟通气量低限报警设置过高处理 合理设置报警限制 82 及时正确处理呼吸机报警 窒息报警1 病人在使用辅助通气时 一定时间内 一般20S 无呼吸发生或每分钟呼吸次数少于4 5次 时处理 根据病人情况 考虑更换通气模式 2 呼吸机回路因素 呼吸机回路大量漏气处理 及时纠正回路漏气 3 人为因素 设置窒息报警时间短 每分钟通气量太低处理 设置正确的窒息阈值 检查每分钟通气量设置 83 及时正确处理呼吸机报警 高