第三篇 第二章 心力衰竭(3学时)ppt课件.ppt

第三篇循环系统疾病 第二章 心力衰竭 HeartFailure 同济医院心内科唐家荣 学时数 3学时 1 掌握心功能不全的病因 发病机理和病理生理2 掌握心功能不全的临床表现 诊断和鉴别诊断3 掌握心功能不全的临床类型治疗原则 药物的合理应用4 掌握急性心功能不全的抢救方法 讲授目的和要求 讲授主要内容 定义病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗 定义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要 器官 组织血液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环淤血的表现分类 按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左 右 全心功能不全按机理分收缩性和舒张性 中国心力衰竭流行病学 患病率0 9 推算我国目前成年人中约400万心衰患者男0 7 女1 0 女性高于男性 p 0 05 可能与女性风心病较多有关随着年龄增加 心力衰竭患病率显著上升城市 农村 北方 南方 与我国冠心病和高血压的地区分布一致冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因 1 中华心血管病杂志2007 35 12 1076 95 2 顾东风等 中华心血管病杂志2003 31 1 3 6 Populationattributableriskforheartfailureincidence Populationattributableriskforheartfailureincidence 心动周期与血液循环 病因和发病机制 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 CHF 1 心肌病变心肌收缩功能障碍 心脏结构损害 心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍 心肌肥厚2 负荷过重压力负荷过重 后负荷 容量负荷过重 前负荷 诱因 感染 肺部感染 上呼吸道感染 IE心律失常 房颤最多见水 电解质紊乱 妊娠 输液 盐过多过快过度劳累环境 气候急剧变化治疗不当 洋地黄用量不足高动力循环 严重贫血 甲亢肺栓塞原有心脏病加重 病理生理 一 代偿机制1 Frank Starling机制 主要针对前负荷增加 2 心肌肥厚 主要针对后负荷增加 3 神经体液的代偿机制 心脏排血量不足 心房压力增高时 1 交感神经兴奋性增强 2 肾素 血管紧张素系统 RAS 激活可引起心肌重塑 remodeling 二 心力衰竭时各种体液因子的变化1 心钠肽和脑钠肽 atrialnatriureticpeptide ANPandbrainnatriureticpeptide BNP 评定心衰进程和判断预后的指标2 精氨酸加压素 argininevasopression AVP 3 内皮素 endothelin 三 舒张功能不全 四 心肌损害和心肌重塑 构 Pathophysiology 1 Frank starlingmechanism 心力衰竭发生发展机制在认识上的转变 20世纪50年代 80年代 初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用血液动力学异常与症状相关 与心力衰竭进展 长期预后 死亡率无关 心力衰竭发生发展机制在认识上的转变 20世纪90年代 至今 初始的心肌损伤以后 神经内分泌 细胞因子系统的长期 慢性激活促进心肌重塑 引起心室结构 功能的变化导致心室射血 充盈功能低下 RAAS和交感神经系统兴奋性 神经内分泌和细胞因子激活 NE Ang 醛固酮 加压素 内皮素 TNF 长期 慢性激活 所以 治疗心力衰竭的关键就是早期阻断神经内分泌的过度激活 阻断心肌重塑 预防心衰发生或者降低心衰死亡率 促进心肌重塑 加重心肌损伤和心功能恶化 恶性循环 短期 维持循环及重要器官的血液灌注 对心功能起一定的代偿作用 初始的心肌损伤 心力衰竭的发生发展机制 心功能失代偿 导致心力衰竭发生 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 1095 心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重塑 心肌重塑特征 病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达心肌细胞的凋亡与坏死心肌细胞外基质的过度纤维化或降解增加临床表现为 心肌肌重 心室容量的增加心室形状的改变 横径增加呈球状 心肌重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构 功能和表型的变化 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 1095 Jessup Brozena NewEnglJMed2003 348 2007 18 心肌梗死后重塑与心功能降低有关 初发梗死 梗死段扩大 数小时至数天 心肌重构 数天至数月 SV100mlEF60 SV100mlEF40 SV100mlEF25 Levels CohnJN Cardiology 1997 88 2 6 去甲肾上腺素 pg mL NL HF 血浆肾素 ng mL h NL HF 加压素 pg mL NL HF 心利钠肽 pg mL NL HF 内皮素 1 pg mL NL HF 心力衰竭神经内分泌激活 BNP pg ml 41 41 97 98 238 238 脑利钠肽 BNP 随访时间 月 生存率 9 7 14 3 20 7 32 4 死亡率 去甲肾上腺素 NE 572 274 274 394 395 572 NE pg mL 24 2 13 8 16 5 23 0 Val HeFT研究表明基线时BNP和NE水平越高 预后越差 20 10 30 0 40 AnandIS Circulation 2003 107 1278 1283 随访时间 月 死亡率 临床表现 1 症状肺淤血 进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿咳嗽 咳痰 咯血CO 疲劳 乏力 神志异常少尿 肾功能损害 左心功能不全 2 体征 原心脏病体征HR 奔马律P2 两肺底湿啰音 下垂部位 哮鸣音 右心功能不全 1 症状体循环淤血的表现 纳差 恶心 呕吐 腹胀 上腹胀痛 黄疸 夜尿增多2 体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿 下肢 全身 胸水 腹水紫绀 周围性 实验室检查 胸片 心脏大小 形态异常 肺淤血UCG 心脏扩大 EF 收缩性 心房扩大而EF不 舒张性 E A 1 2 正常人 E A比值 血流动力学 PCWP 12mmHg右心衰 周围静脉压升高 15cmH2O 诊断标准 慢性心功能不全 根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型 左 右或全心功能不全 收缩性 舒张性心功能不全心功能不全的程度 心功能不全分期 分级分级 级 NYHA 分期 A B C D期病因诊断 心功能分级 NYHA 心力衰竭治疗模式的转变 强调早期干预危险因素预防心衰发生 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 ACC AHA慢性心力衰竭诊治指南 根据心衰发生发展的过程 可分成ABCD四期 从而提供了从AB期的 防 到CD期的 治 的全面概念 并强调从危险因素开始早期预防心衰发生 ACC AHA心衰诊治指南心衰分期与NYHA心功能分级的区别 ShockenDD etal Circulation 2008 117 000 000JAMA2002 287 7 890 897 鉴别诊断 急性支气管哮喘 心源性哮喘须与之鉴别右心衰须与心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化鉴别 治疗 治疗目的缓解症状 纠正血流动力学改善生活质量 提高运动耐量延长寿命 防止心肌损害加重治疗方法病因治疗 去除或限制病因 消除诱因一般治疗 休息 限盐 限水基础治疗 强心 利尿 扩管治疗进展 ACEI ARB B 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器 心脏移植 已被以神经内分泌抑制剂为主的新的 常规治疗 或 标准治疗 所取代 ACEI ARB 受体阻滞剂 利尿剂 有时加用地高辛 心力衰竭治疗模式的转变 以神经内分泌抑制剂为主的治疗 传统的心力衰竭常规治疗 强心 利尿 扩血管 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 1095 心力衰竭A期治疗 控制危险因素 预防心力衰竭发生 心力衰竭A期治疗在于控制危险因素 控制高血压预防糖尿病改善糖代谢改善血脂 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 心力衰竭危险因素 高血压糖尿病血脂代谢异常 心力衰竭A期 有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状 StageATherapy RecommendedTherapiestoReduceRiskInclude Treatingknownriskfactors hypertension diabetes etc withtherapyconsistentwithcontemporaryguidelinesAvoidingbehaviorsincreasingrisk i e smokingexcessiveconsumptionofalcohol illicitdruguse PeriodicevaluationforsignsandsymptomsofHFVentricularratecontrolorsinusrhythmrestorationNoninvasiveevaluationofLVfunctionDrugtherapy AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors ACEI AngiotensinReceptorBlockers ARBs 心力衰竭B期治疗的目的改善心脏结构 预防心力衰竭发生 心力衰竭B期治疗 减轻左室肥厚改善左室重构预防心力衰竭发生改善心梗后转归 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 心力衰竭B期 左室肥厚左室重构心肌梗死 心力衰竭B期 前临床心衰阶段 有结构性心脏疾病但无心衰症状 StageBTherapy RecommendedTherapies GeneralMeasuresasadvisedforStageADrugtherapyforallpatientsACEIorARBsBeta BlockersICDsinappropriatepatientsCoronaryrevascularizationinappropriatepatientsValvereplacementorrepairinappropriatepatients 心力衰竭C期治疗 改善心力衰竭转归 心力衰竭C期治疗 改善心脏功能和心衰症状降低因心衰再住院率降低心衰死亡率 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 临床心力衰竭阶段 结构性心脏病并既往或当前有心衰症状 心力衰竭C期 有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状 RecommendedTherapies GeneralmeasuresasadvisedforStagesAandBDrugtherapyforallpatientsDiureticsforfluidretentionACEIBeta blockersDrugtherapyforselectedpatientsAldosteroneAntagonistsARBsDigitalisHydralazine nitratesICDsinappropriatepatientsCardiacresynchronizationinappropriatepatientsExerciseTestingandTraining StageCTherapy ReducedLVEFwithSymptoms 心力衰竭D期治疗的目的 改善心衰转归 心衰D期治疗包括所有ABC期的措施以及 心脏移植左室辅助装置静脉滴注正性肌力药超滤法或血液透析 HuntSA etal JAmCollCardiol2005 46 6 e1 82 难治性终末期心衰进行性结构性心脏病 心力衰竭D期 顽固性心力衰竭需特殊治疗 心力衰竭D期患者预后极差 平均生存时间仅3 4个月 StageDTherapy RecommendedTherapiesInclude ControloffluidretentionReferraltoaHFprogramforappropriateptsDiscussionofoptionsforend of lifecareDeviceuseinappropriatepatientsSurgicaltherapy CardiactransplantationMitralvalverepairorreplacementOtherDrugTherapy Positiveinotropeinfusionaspalliationinappropriatepatients ACEI ARB blockers TreatriskfactorsAvoidtoxicsACE iinselectedp Inselectedpatients PalliativetherapyMech AssistdeviceHeartTransplant ACEI ARB B AldantagolistDiuretics Digitalis StagesintheEvolutionofHeartFailureTreatment A B C D AHA ACCHFguidelines2005 利尿剂 机制 降低心脏前负荷分类 排钾类和保钾类速尿 排钾类 快速 强效 静脉 口服 用于急性和重度心功能不全 注意低钾 低血压DHCT 排钾类 口服 较缓和 注意低钾 高血糖 尿酸增高 血脂异常安体舒通 保钾类 口服 更缓慢 注意高钾排钾类和保钾类可联用 小剂量间断用注意 电解质紊乱 低钾 低钠等 常用制剂 排钾利尿剂 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazid 双氢克尿塞 口服25 50mg 2 3次 d 呋塞米 furosemide 速尿 口服或肌注 20mg 2 3次 d 亦可静脉注射 属于强效利尿剂 保钾利尿剂 如螺内酯 spironlactone 安体舒通 口服20mg 3次 d 扩管剂 机制 扩张动 静脉 降低心脏前后负荷类型 扩张动脉 扩张静脉 扩张动静脉扩张静脉 硝酸酯类 肺淤血 各型均可扩张动脉 CCB 酚妥拉明 ACEI 严重二尖瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用扩张动 静脉 硝普钠 哌唑嗪 严重二尖瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用注意 低血压 特别是体位性低血压 适应证 1 中 重度慢性左心衰竭者 如无禁忌证均可应用2 瓣膜反流性心脏病 室间隔缺损禁忌证 血容量不足 低血压 肾功能衰竭 常用药物 硝普钠 sodiumnitroprusside 动静脉扩张剂 初始量10 g min 按每5 10min增加5 10 g min 直至产生疗效或不良反应 硝酸甘油 nitroglycerin 静脉扩张剂为主 外周小动脉扩张作用弱 含服0 3mg 次 静滴10 g min 可增至50 100 g min 酚妥拉明 phentolamine 动脉扩张为主 也扩张静脉 静滴0 1mg min开始 0 3mg min维持 ACEI类 强心剂 洋地黄类非洋地黄类多巴胺 兴奋 和 受体 疗效与剂量有关 小剂量强心 较大剂量升压多巴酚丁胺 作用于 1受体米力农 磷酸二酯酶抑制剂 短期应用于顽固性心功能不全 由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰 正性肌力药物 洋地黄 机制 抑制Na K ATPase Na Ca 交换增加 强心 兴奋迷走神经减慢心率 负性传导适应证 心功能不全 室上性快速性心律失常 心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳禁忌证 预激合并房颤 缓慢性心律失常 肥厚型梗阻性心肌病 二尖瓣狭窄呈窦性心律 明显低钾血症肺源性心脏病 扩张型心肌病洋地黄效果差 易于中毒 种类 速效 毒K 西地兰 静脉应用中效 地高辛 口服给药方法 维持量法应用注意事项 个体化原则 以下情况减量肾功能不全 老年患者 甲减 低钾 冠心病 心肌炎 心肌病 肺心病 药物合用 常用制剂和用法 1 快速作用类制剂西地兰 缓慢静注0 2 0 4mg 次 24h总量可达1 1 6mg 毒毛旋花子甙K 缓慢静注0 25 0 5mg 次 24h总量可达o 5 0 75mg2 中速作用类制剂地高辛 常用维持量法给药 即口服0 25mg 1次 d 洋地黄效应ECG digitaliseffect S T段下垂型压低 T波低平 双向或倒置 ST T呈 鱼钩型 QT间期缩短 毒性反应消化系统症状 纳差 恶心 呕吐新出现的心律失常 频发室早二联律 最常见 快速性房性心律失常伴传导阻滞 特征性 非阵发性交界性心动过速 心律由不规则变规则神经系统表现 黄视 绿视等毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键 室早二联律 ACEI 作用机制 扩张小动脉和静脉 降低心脏前 后负荷预防和逆转心血管重构抑制醛固酮分泌使用中注意 慢性心功能不全首选CRF 高钾 妊娠 双侧肾动脉狭窄者禁用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用常见副作用 咳嗽 高钾 BUN 血管神经性水肿ARB 阻断血管紧张素 AT1受体 作用机制类似于ACEI CONSENSUS NYHAIV级 SOLVD治疗 NYHAII III级 ACEI对CHF患者的保护作用 安慰剂 n 126 依那普利 n 127 危险率下降40 p 0 003 危险率下降16 p 0 0036 CONSENSUSTrialStudyGroup NEnglJMed 1987 316 1429 1435 SOLVDInvestigators NEnglJMed 1991 325 293 302 依那普利 n 1285 安慰剂 n 1284 病死率 月 CONSENSUS与SOLVD MortalityReductionwithACE i StudyACE iClinicalSetingCONSENSUSEnalaprilCHFSOLVDtreatmentEnalaprilCHFAIRERamiprilCHFVheft IIEnalaprilCHFTRACETrandolaprilCHF LVDSAVECaptoprilLVDSMILEZofenoprilHighriskHOPERamiprilHighrisk ACE i Dose mg InitialMaximumCaptopril6 25 8h50 8hEnalapril2 5 12h10to20 12hFosinopril5to10 day40 dayLisinopril2 5to5 0 day20to40 dayQuinapril10 12h40 12hRamipril1 25to2 5 day10 day AHA ACCHFguidelines2001 0 65 70 75 80 85 90 95 缬沙坦 安慰剂 100 p 0 009 月 无事件概率 Cohnetal NEnglJMed2001 345 1667 1675 缬沙坦降低全因死亡率与发病率联合终点13 2 Valsartan Candesartan LosartanEfficacynotequal superiortoACE IIndicatedinpatientsintoleranttoACE I AngiotensinIIReceptorBlockers ARB AHA ACCHFguidelines2001ESCHFguidelines2001 Block 机制 抑制交感神经过度兴奋使用中注意 由禁忌证变为适应证适用于慢性心功能不全 心功能 级由小剂量开始 逐渐加量 适量维持使用初期症状可能会加重 较长时间见效副作用 心动过缓 低血压 心功能恶化常用药 美托洛尔 比索洛尔 1选择性 卡维地洛 受体阻滞剂 CIBISII 1998 比索洛尔用于2647例心功III IV级的慢性心衰患者1 25mg 10mgqd各种原因死亡率 34 P 0 000055 猝死率 44 P 0 0011 所有原因住院率 20 0 0001 因心衰恶化住院率 36 P 0 01 因观察到总死亡率下降的显著性差异而提前结束试验 MERIT HF试验 1998 14个国家 3991例 LVEF 0 40 标准治疗基础上加用倍他乐克缓释剂治疗 12 5mgqd 200mgqd 结果显示 总死亡率 34 猝死发生率 41 心衰恶化死亡 49 由于良好的结果提前终止试验 CORPERNICUS 2000年 研究入选的2289名均为NYHAIV级的患者 随访29月 因卡维地洛显著降低死亡率35 p 0 0002 而提前结束 阻滞剂治疗CHFESC2004专家共识 1 所有的慢性收缩性心衰 NYHAII III级患者 LVEF 40 病情稳定 均需尽早应用 阻滞剂 除非有禁忌证或不能耐受2 症状改善常在治疗2 3个月后出现 即使症状不改善 亦能防止疾病的进展 副作用常发生在治疗的早期 一般不妨碍长期用药 应避免突然撤药 3 必须小量开始 如能耐受 可每隔2 4周将剂量加倍 治疗宜个体化 以达最大耐受量4 阻滞剂不能应用于 抢救 急性心衰患者5 NYHAIV级心衰患者需待病情稳定 4天内未静脉用药 已无液体潴留并体重恒定 在严密监护用药6 应在ACEI和利尿剂基础上加用 阻滞剂 地高辛也可合用 剂量 以小剂量开始 缓慢增加剂量 剂量加倍间期不少于2周 必须缓慢递增 逐渐达目标剂量 大型临床试验的剂量 或能耐受的最大耐受量 个体化 阻滞剂改善心衰预后的主要机制 1 上调 1受体密度 改善左室功能2 抑制心室重塑 减少胚胎型心肌纤维形成3 增加肌浆网钙ATP酶mRNA和 MHCmRNA 降低 MHCmRNA4 降低细胞因子水平 IL 6 TNF 5 抗心律失常作用和提高室颤阈值 观察与处理要点 阻滞剂的短期和长期作用不同 在用药早期必须严密观察 包括心衰的症状 水潴留 低血压和心动过缓的临床表现指导病人每天自测体重 如体重增加 则增加利尿剂的剂量出现症状性低血压时 头晕 轻度头痛等 重新考虑是否需要应用硝酸酯类 钙拮抗剂或其他血管扩张剂 如果没有心衰的体征或症状 可考虑减少利尿剂的剂量症状与体征的恶化 呼吸困难 疲乏 水肿 体重增加 观察与处理要点 利尿剂剂量加倍或同时加用洋地黄如果利尿剂加倍后无改善 暂时减少 阻滞剂剂量如果出现严重恶化 则改为半量 阻滞剂遵循专家意见 必要时停用 阻滞剂 出现心动过缓做心电图 排除传导阻滞如果是严重的心动过缓或房室传导阻滞或原有病态窦房结综合征者 应用 阻滞剂后出现心动过缓可考虑起搏器治疗如果必要减少或停用其他减慢心率的药物 如地高辛 胺碘酮 苯妥英钠减少 阻滞剂的剂量 必要时停用 出现严重的心衰失代偿 肺水肿 休克 将病人送至医院出现症状性低血压 心动