国外医疗服务体系对我国医疗卫生体制改革的启示与借鉴.pdf

顾海李佳佳 国外医疗服务体系对我国 医疗卫生体制改革的 启示与借鉴 内容提要 本文介绍了英国 德国 美国 新加坡 印度的医疗服务体系 总结 了国外医疗服务体系的特点 分析了我国医疗服务体系的现状 借鉴国外的经验 从 医疗服务体系的层级结构和不同性质医疗机构的构成出发 对构建我国现代新型医 疗服务体系进行了思考 关键词 医疗服务体系 社区首诊双向转诊 中图分类号 R 0 1 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 7 1 3 6 9 2 0 0 9 5 0 1 0 2 0 6 国外医疗服务体系模式介绍 1 英国 英国是政府主导型医疗服务体系的代表 1 9 4 8 年起 英国就建立了 国家卫生服务体系 这个体系由基本护理机构 地区医院和中央医疗 服务机构组成 分别对应初级和二 三级医疗服务 机构 基本护理机构是包括医疗保健和社会关怀 在内的综合服务机构 主要由开业医生 全科医 生 和开业护士提供最基本的医疗保健服务 这部 分的费用约占国家卫生服务体系总预算的 7 5 1 1 地区医院通常是一个地区的医疗中心 主 要提供综合和专科医疗服务 中央医疗服务机构 负责紧急救治和疑难病症诊治并承担科研任 务 2 J 英国医院有严格的转诊制度 居民需要在 初级医疗机构登记 接受一名指定的全科医生 收稿日期 2 0 0 9 0 8 1 0 作者简介 顾海 南京大学公共管理学院劳动人事与社会保 障系教授 博导 2 1 0 0 9 5 李佳佳 南京农业大学经济与管理学院 博士研究生 2 1 0 0 9 5 1 0 2 除急诊外 一旦生病需要首先找全科医生诊治 全 科医生在确实无法进行诊断和治疗的情况下才开 具转诊单 将患者转向二级或三级医疗服务机构 英国的国家卫生服务体系通过遍布全国的全 科医生和公立医院向公众提供医疗服务 从医疗 机构的性质看 全科医生所开的诊所是私人机构 政府通过合同的形式采购其所提供的全部医疗服 务 以合同管理取代事实上的身份管理 全科医 生在向公众提供医疗服务后 可以根据就诊人数 和医疗工作量向政府申请发放津贴 二 三级医 疗服务的供给主体则是公立医疗机构 由国家财 政提供经费 2 德国 德国是政府市场复合型医疗服务体系的代 表 德国的医疗服务体系大致分为四个部分 一 是开业医生 主要负责一般门诊检查 咨询等 二 是医院 负责各种形式的住院治疗 三是康复机 构 负责经医院治疗后的康复 四是护理机构 负 责老年以及残疾者的护理bJ 在德国 医院服务 和门诊服务是分离的 医院仅限于提供住院服务 万方数据 世界经济与政治论坛2 0 0 9 年第5 期 在医疗卫生服务的递送体系方面 政府不鼓励病 人直接去医院就诊 病人一般首先到开业医生的 开业诊所就医 如果开业医生认为有必要住院手 术治疗 患者凭门诊医生的转诊手续转至医院进 行住院手术 治疗完毕后 或者转至康复机构和护 理机构 或者由病人的全科医生负责接回进行术 后治疗 德国的开业医生属于私人开业 大部分是全 科医生 德国的医院有三种形式 公立医院 非营 利医院和私立营利性医院 公立医院由政府直接 投资举办并接受政府直接管理或由大学代管 非 营利医院通常由教会和慈善机构管理 私立营利 性医院由政府投资兴建 政府确定地点并对基本 建设 设备等进行直接投资 然后委托给私人机构 经营b J 以上三类医院分别占医院总数的3 7 4 0 和2 3 德国的公立医院占主导地位 但是 非营利性医院和私立营利性医院发挥的作用日益 增大 提供的医疗服务也日益丰富 既有二级服务 指普通疾病的专科诊断和治疗 也有三级服务 指疑难重症的专科诊断和治疗 4 德国政府负 责投资建立或补贴各种性质的医院 然后引入竞 争机制 鼓励各种形式的医院展开竞争 3 美国 美国是市场主导型医疗服务体系的代表 美 国的医疗卫生服务体系可分为两级 第一级由家 庭医生组成 担负病人的初级治疗 第二级由各种 形式的医院组成 承担病人的基本治疗和高级治 疗 3 美国的医疗消费以个人为主 居民一旦患 病 首先会找自己的家庭医生看病 再由家庭医生 决定是否转到专科医生那里 美国十分重视和发 展社区医疗 目前由社区投资兴办的中 小型综合 医院和专科医院占医院总数的8 0 主要任务是 为急性病和外转患者提供短期的住院治疗 5 与经济制度一样 美国医疗体制也以高度市 场化为主要特征 在美国 私立非营利医疗机构 是其医疗服务体系的主力军 公立医疗机构是系 统中重要的组成部分 私立营利医疗机构则是必 要的补充 从数量上看 私立医院占大多数 约占 7 3 左右 而在私立医院中8 5 左右是非营利性 医院 由教会或慈善机构举办 由政府办的公立 医院仅占医院总数的2 7 左右b J 绝大多数是以 治疗急性病为主的综合医院 主要是为弥补市场 不足 在农村 边远地区设立的社区医疗中心 此 外也在一些大城市设有少数公立医院 美国三类 医院的定位比较明确 功能相互补充 公立医疗机 构注重服务于无保险者和穷人 为普通病人提供 非营利基本医疗救治 为各类弱势群体提供慈善 或免费救治服务 在卫生服务体系中承担支撑和 兜底的职能 私立非营利医院以社区利益为宗旨 服务于主体市场 是卫生服务体系的主角 私立营 利医院如同卫生服务体系中的 鲶鱼 除基本的 营利性医疗救治服务外 主要提供各种高规格高 质量的治疗服务以及特殊护理服务 以加大系统 中的竞争 提高服务体系的效率拍J 4 新加坡 新加坡是公私功能互补型的医疗服务体系的 代表 新加坡的医疗服务体系由公立和私立两个 系统组成 医疗服务提供的分工比较明确 初级卫 生保健主要由私立医院 开业医师 公立医院及联 合诊所提供 而住院服务则主要由公立医院提 供 7J 在医疗服务递送体系方面 新加坡也实行严 格的双向转诊制度 病人首先在社区医院就诊 如 果社区医院没有能力治疗 再转到大型的综合医 院 病人选择公办医院就诊必须由综合诊所转诊 如前所述 新加坡的公立医疗服务系统由公 立医院和联合诊所组成 私立医疗系统由私立医 院和开业医师 私立诊所 组成 公立医疗机构包 括国家公办医院 6 家专科诊疗中心和1 6 家综合 诊所 私立医疗机构包括1 3 家私立医院和l9 0 0 多 家私人诊所 私人诊所承担了8 0 的初级卫生 保健 公立医院承担了8 0 的住院服务bJ 5 印度 印度是通过建立低水平医疗服务体系满足低 收人者医疗服务需求的代表 印度政府建立了遍 布城乡的三级医疗服务体系 全国医疗服务网络 中有6 0 是公立医疗机构 其中初级医疗保健 机构1 5 万家 提供基础预防及普通门诊医疗服 务 二级医疗机构75 0 0 家 提供简单的住院医疗 一1 0 3 一 万方数据 世界经济与政治论坛2 0 0 9 年第5 期 服务 三级医疗机构1 2 0 家 主要为富裕群体提供 专家级的住院医疗服务 此外印度还有4 5 万家 私营医疗机构 8 J 作为农村人口占大多数的国 家 2 0 世纪8 0 年代初期 印度政府就制定了在全 国农村逐步建立三级医疗保健网的目标 这一网 络包括保健站 初级保健中心和社区保健中心三 部分 免费向广大穷人提供医疗服务 1 9 9 6 年以 后 政府推出了社区医疗中心的规划 根据规划 每1 0 万名农村居民配备1 个社区卫生中心 一般 有3 0 张左右的病床和4 名医生 并配有较完善的 实验室和x 光检查设备等 社区卫生中心无法 处理的病人一般都送往设备较好 医护人员齐备 的地区医院 这套社区医疗架构设计照顾到了各 层面的需求 特别是免费医疗减轻了许多贫困家 庭的经济负担 保证了社会公平旧J 在印度政府看来 医疗卫生体制如果完全实 施商业化 市场化运作 会违背医疗卫生事业的基 本规律 破坏社会公平 不利于社会安定 因此 印度政府直接举办了一些公立医院 这些公立医 院运行经费9 0 以上由政府承担 为居民尤其是 贫困人口提供免费服务 从而解决贫困人口的基 本医疗问题 同时印度政府也允许私立医疗机构 存在和发展 形成公共部门和私人部门的合作关 系 为居民提供多种选择机会 满足不同层次的医 疗服务需求 同时 政府也鼓励私立医院担负一 定的社会责任 为贫穷患者适度减免医疗费用 国外医疗服务体系的启示 以上简单地介绍了英国 德国 美国 新加坡 印度的医疗服务体系 这些国家的体制有各自的 特点 虽然这些国家的医疗服务体系也出现了诸 如效率低下 医疗费用上涨过快 政府投入难以满 足需要等情况 但是尽管存在各种各样的问题 各 国的医疗服务体系基本上维系了社会公益性 综 合各个国家医疗服务体系的特点 可以给我国医 疗服务体系的建设带来以下几点启示 1 医疗机构分级 通过国外医疗机构的分级及其功能定位可以 看出 医疗服务常被划分为若干个层次 一般为初 1 0 4 一 级 二级 三级三个层次 各个层次的职能有明确 的划分 医疗服务结构呈现金字塔状结构 初级 医疗服务主要针对一些非急性的疾病提供一般的 门诊 由全科医生执业 二级医疗服务则由医院提 供 主要针对急诊 需要专科医生治疗的疾病以及 需要住院治疗的重病 三级医疗服务则是针对一 些特殊的疾病 提供非常专业化的特殊护理 一 般而言 疑难重病的发病人数少 但是往往却需要 高水平的设备和丰富经验的医生进行诊治 而这 些资源往往是稀缺的 或者成本很高 如果将其配 置在低层次的医疗机构 势必会造成资源的闲置 也不利于对病例的收集和研究 常见病 多发病的 诊断治疗对医疗技术的要求较低 关键是能得到 快速方便的诊治 因此可以由大量的基层医疗机 构承担 对医疗机构进行分级可以对医疗卫生资 源进行规划和布局 通过对不同层级医疗机构数 量的控制可以分流引导医疗需求 即便是经济实 力雄厚的国家如英国也采取这样的措施以使医疗 卫生资源的配置更加合理 2 严格的首诊和转诊制度 分级的医疗服务体系需要有相应的制度设计 来配套 在医疗服务递送体系方面 各国普遍依靠 社区卫生服务网络 实行社区首诊制 赋予全科医 生 守门人 作用 社区的全科医生对本社区的患 者较为熟悉 了解其病史和生活习惯 往往可以采 取有针对性的治疗方案 并且可以方便地随访患 者 掌握其康复情况 提高治疗效果 在强调社区 首诊的同时 各级医院之间也建立相应的转诊制 度 将社区不能解决的病人向上一级医院转诊 并 且转诊往往是双向的 一旦明确了病因和治疗方 案 则可以转到低层次的医疗服务机构进行后续治 疗 这样 作为初级医疗服务承担者的全科医生分 流了大部分病人的初级治疗 减轻了二 三级医院 的负担 使得高层次的医院有更多的时间投入到科 研或教学当中 也避免了高级医院专科医生治小病 的尴尬 美国虽然没有严格的首诊制度 但是其家 庭医生制度也起到了社区首诊的作用 3 强调政府提供基本卫生服务的责任 据统计 大部分的疾病是不需要在医院进行 万方数据 世界经济与政治论坛2 0 0 9 年第5 期 治疗的 只有1 0 的疾病需到现代化的大医院救 治 1 0 基本卫生服务是一个国家卫生保健体系 的门户和基础 1 1 一旦基本卫生服务能够产生效 益 则可以减少居民患大病的风险 大大降低国家 的医疗费用支出 因此 对基本医疗服务的投入往 往有较高投入产出比 各国对以社区为基础的基 本卫生服务日益重视 各国普遍强调对基本医疗 服务的供给提供支持 例如英国提供在基本医疗 服务的费用占预算的绝大部分 而作为发展中国 家的印度 由于有大量的贫困人口没有能力支付 医疗费用 政府就直接免费提供基本卫生服务 虽 然也给政府财政带来了很大的负担 但是由于在 这方面上的投入能最大限度地保证公平 印度政 府始终没有取消这一制度 4 注重政府与市场相结合 政府与市场都是配置资源的方式 并且在资 源配置过程中各有利弊 各国试图将政府的宏观 调控作用和市场机制进行更有效的结合来降低卫 生费用开支 满足民众的多层次需求 促成其模式 的不断完善并实现可持续发展 一般而言 初级 医疗服务大多由民营机构提供 二 三级医疗服务 提供者的组织形式则呈现出多样化态势 即公立 机构 非营利机构和营利机构并存发展 由于初 级医疗服务机构数量太多 而且分布广泛 由政府 来投资建设会出现低效率或者无效率的现象 因 此 应充分发挥市场的作用 鼓励个体医生开办初 级医疗机构 政府通过购买服务的方式向患者提 供 对于高层次医疗机构来讲 私立医院的发展 不但可以吸引社会资本投资于医疗卫生领域 在 总体上保证社会有足够的医疗服务能力满足居民 的卫生服务需求 即使是营利性私立医院也能够 承担一定的社会责任 这样也减轻了政府的负担 在公平地基础上增加效率 同时 国家也需要举 办一些公立医院以弥补市场的不足 5 强调医疗机构之间的合作 强调团队合作与伙伴关系是近年来西方国家 公共服务领域普遍的趋势 卫生服务亦不例外 一些医院通过联合形成大规模的医院组织 可以 凭借自身或其核心成员在行业内的服务规模 市 场占有份额 与社会的广泛联系 良好的公众信誉 和服务质量去影响 引导 整合和带动众多中小医 疗机构 承担规模发展和市场协调者的角色等 等 5 英国 美国 新加坡等国都对成功地进行了 医院集团化的改革 例如1 9 9 9 年 新加坡公立卫 生保健系统重组成两大垂直整合网络 国家卫生 保健集团和新加坡卫生服务集团 医院集团实行 双向转诊 充分发挥社区医院作用 通过各级卫生 保健提供者更好的合作和协作 既提高了医疗质 量 又降低了医疗费用 我国医疗服务体系的现状 根据前面的思路 考察我国医疗服务体系的现 状 也可以从体系的层次结构 医疗功能的分配 和 水平结构 不同性质医疗机构的比例 来分析 1 我国医疗服务体系的层次结构 新中国成立以后 我国形成了由国家和集体 独办的 按行政辖区以块为主的 由上到下进行业 务指导的城乡两个三级医疗预防网 城市三级医 疗网的构成为 一级医疗机构由街道医院 诊所 门诊部 企业医疗机构组成 二级医疗机构由区级 医院和相同规模的企业医疗机构组成 三级医疗 机构由所在市的省 市综合医院 教学医院 专科 医院组成 农村三级医疗网的构成为 一级医疗 机构由村 大队 卫生所及相近的企业医疗机构组 成 二级医疗机构由公社 区 乡 卫生院组成 三 级医疗机构由区级医院 防治中心组成 城市医 疗预防网和农村医疗预防网之间 按行政区划级 别层层对所属医疗机构实行业务指导u2 但是 由于 文革 动乱的影响 到1 9 7 6 年 建国初建立 起的城乡两个三级医疗网断裂 此后 随着国家 对医疗卫生事业投入的减少 医疗资源开始向城 市大医院集中 在城市 政府的医疗投入长期以来都向大城 市的大医院倾斜 对社区医疗机构缺乏补偿机制 造成大多数社区医疗机构工作条件和环境得不到 改善 在农村 很多地方的乡镇卫生院由于长期 缺乏资金投入 设备落后 人员流失 就诊人数明 显减少 以上情况导致社区和农村医疗服务机构 一1 0 5 万方数据 世界经济与政治论坛2 0 0 9 年第5 期 的能力不足 不能担负起初级卫生服务的功能 同时 我国目前的全科医师队伍难以完全胜任 守 门人 的角色 这使得大多数病人无序流向医院 尤其是级别高的医院 城市大医院承担了大量常 见病 多发病的诊疗任务 这造成了医疗卫生资源 的浪费 而各级医院片面追求经济效益 形成了 各自独立 相互竞争的局面 造成了医疗行为的扭 曲 损害了医疗服务体系运行的效率 即使新农 合等制度规定了实行转诊 也往往是上转 即由下 级医疗机构向上级医院转诊 为主 而下转 由上 级医疗机构往下级医疗机构 的病人较少 由此 可见 我国过去形成的三级医疗服务体系的框架 虽然还在 但是却丧失了整体的功能组合 2 我国医疗服务体系的水平结构 截至2 0 0 7 年 我国共有各类医疗机构2 8 95 7 8 家 营利性医疗机构占医疗机构总数的5 2 4 而非营利性医疗机构占了4 6 7 共有医院 1 98 5 2 家 非营利医院占7 9 4 营利性医院占 2 0 2 从床位数量上看 非营利性医院是营利性 医院床位数的2 0 多倍 13 以上数据说明我国非 营利医院在实力上占据优势 营利性医疗机构主 要是初级医疗机构 在我国 公立非营利单位享 受着政府的政策支持 集中了大部分优质资源 从 而形成垄断性经营地位 由于我国的财政实力有 限 政府无法对公立医疗机构提供相对应的支持 于是在政策上允许公立医院通过业务收人弥补运 行成本 这导致了非营利医疗服务体系的功能错 位 目前存在的问题是 由于国家对医院的财政 投入不足 目前政府办的非营利医疗机构的经营 又具有营利性质 收入主要来源于经营所得 存在 利益最大化的趋向 我国医疗机构分类管理政策设计是借鉴了欧 美发达国家的模式 希望建立以非营利性医疗机 构为主导的 高效运作的医疗服务体系 但是目 前看 政策实施的结果是 营利性医疗机构无法与 非营利性医疗机构竞争 非营利性医疗机构仍然 占据垄断地位 医疗费用仍然继续呈快速上涨的 趋势 非营利医疗机构在运行中不能保证正确的 经营方向以及实质上的非营利性质 使得分类管 1 0 6 一 理的意义大打折扣 完善我国医疗服务体系的思考 1 医疗服务体系模式要符合中国国情 一国医疗服务体系的形成与发展取决于该国 的文化 经济 政治背景 美国是一个移民国家 以自由 独立 平等为主要价值观 三权分立的议 会制度以及联邦制的国体决定了美国没有形成一 个全国统一的医疗服务体系 美国医疗机构的总 体布局 一方面是其崇尚自由市场经济的集中体 现 另一方面也充分反映了 有限政府 的理念 在 英国 全民福利国家 的思想根深蒂固 经济体制 方面受凯恩斯主义影响 重视国家对经济的调节 作用 因此英国的医疗卫生体制逐步发展为政府 主导模式 1 4 1 新加坡医疗制度改革一直较平稳 而且也取得良好成效 成为其他国家仿效对象 这 与其社会和经济背景分不开 我国正处在社会主 义初级阶段 建设医疗服务体系的基本方向是要 符合基本国情 符合现实经济发展水平 政府财政 收入水平和居民承受能力 2 完善三级医疗服务体系及转诊制度 在城市 逐步把过去市 区 街道三级改造成 为社区卫生服务中心与社区卫生服务站二级的结 构 再加上城市的综合性医院 逐步建立起分工合 理 双向转诊的新型医疗服务体系 在农村 要以 办好乡镇卫生院为莺点 使之逐步能够承担社区 卫生服务中心的职能 鉴于农村的医疗服务体系 历史欠账太多 尤其是在偏远地区 政府要直接承 担建设和维护乡镇卫生院的责任 医疗服务体系 建立后 要建立相应的转诊制度 实现不同层级医 院之间的转诊制度 促进病人合理分流 形成小病 进社区卫生服务机构 大病进医院 康复回社区的 就医局面 3 发展社区服务 建立全科医生制度 在初级卫生保健服务中 社区医疗服务机构 作为最前沿的服务提供者 为病人提供所需的基 本医疗保健 将大多数病人的问题解决在社区 我国人口众多 医务人员的数量相对较少 在当前 情况下实现人人都有指定的社区医生是不现实 万方数据 世界经济与政治论坛2 0 0 9 年第5 期 的 只有通过加大社区医疗服务机构的密度 并且 将私人开办的诊所纳入其中 尽量扩大初级医疗 服务机构的覆盖人群 同时 应着手建立我国的 全科医生制度 培养全科医生队伍 建立相应的激 励机制 使得全科医生能够在社区长期服务 实现 守门人 的作用 长期看 要发挥全科医生在医 疗转诊系统中作为医疗服务的购买方的作用 帮 助需要看专科医生的病人有选择地联系会诊与转 诊 合理有效地利用卫生资源 4 发挥政府主导作用 引入市场机制 在医疗服务市场上保持一定数量的政府举办 的公立医院 可以引导私立医院的经营行为 平抑 医疗服务市场价格 引导医疗技术发展 承担突发 公共卫生事件救助等任务 因此 政府要根据财 政状况 保留对部分公立医院的控制权 包括承担 主要基本医疗服务提供功能的骨干医院 代表医 疗技术发展水平的大型医院和外部性较强的传染 病医院 精神病医院 急救中心等医院 对于这些 医院 政府要完全承担财政支持义务 使医院具备 完全的非营利性 对于其他的公立医院 可由社 会力量接管 一部分转化成私立非营利医院 另一 部分转化成营利医院 对于私立医院 不论其是 营利性还是非营利性的 只要能提供合格的基本 医疗服务 政府就可以考虑通过购买服务的形式 来将其纳入基本医疗服务体系 对能够积极履行 社会责任的营利医院也采取优惠政策 积极鼓励 公立医疗机构和私立医疗机构建立合作伙伴和公 平竞争关系 5 探索实行医院集团化 医院经营的集团化 社会化等是国外医院降 低经营成本 提高经营效率的常用途径 在我国 一些地区也开始实行集团化经营 但是现在我国 的医院集团化更多的是政府行为 不是市场行为 所以集团化的效果尚不尽如人意 在构建现代新 型卫生服务体系时 要更多的依靠市场机制来进 行医院的强强联合或优势互补 只有这样才能真 正发挥医院集团化的优势 提高医疗服务提供的 效率 4 I 结论 综上所述 我国建立公共卫生服务体系的总 体框架应该是 坚持公共医疗卫生的公益性质 着 眼于实现人人享有基本医疗服务的目标 建立满 足人民群众基本医疗服务需求的国家公共卫生服 务体系 因此 需要完善的三级医疗服务体系 建 立转诊和社区首诊制度 在发挥政府主导作用的 同时积极鼓励私立医疗机构的发展 推动医院集 团的发展 注释 1 顾海 鲁翔 左楠 英国医保模式对我国医保制度 的启示与借鉴 世界经济与政治论坛 2 0 0 7 5 2 郭永松 国内外医疗保障制度的比较研究 医学 与哲学 人文社会医学版 2 0 c r 7 8 3 曲玉国 国外医疗卫生服务提供合作机制的比较 研究及借鉴意义 中国医疗前沿 2 0 0 9 7 4 张录法 黄丞 医疗卫生体系改革的四种模式 经济社会体制比较 2 0 0 5 1 5 徐芬 李国鸿 国外医疗服务体系研究 二 国 外医学 卫生经济分册 2 0 0 5 4 6 N e wY o r kA c a d e m yo fM e d i c i n e T h eE m p i r i c a l L i t e r a t u r eC o m p a r i n gf o rP r o f i ta n dN o n p r o f i tH o s p i t a l s M a n a g e d C a r eO r g a n i z a t i o n s a n dN u r s i n gH o n m s U p d a t i n gt h eI n s t i t u t e o fM e d i c i n eS t u d y W a s h i n g t o n D C N e wY o r kA c a d e m yo f M e d i c i n e 1 9 9 9 7 信紫微 我国医疗卫生服务供给模式研究 劳动 保障世界 2 0 0 8 1 0 8 葛元 浅析印度全民医疗保险制度及对我国的启 示 人口与经济 2 0 0 9 S 1 9 陈嘉欢 国外医疗体制借镜 上海经济 2 0 0 8 z 1 1 0 维克多 R 福克斯 谁将生存i 健康 经济学和社 会选择 上海人民出版社 2 0 0 0 1 1 解亚红 西方国家医疗卫生改革的五大趋势 以英国 美国和德国为例 中国行政管理 2 0 0 6 5 1 2 赵怀峰 梁立强 李东呜 与时俱进构建新型医 疗服务体系 中国医院 2 0 0 3 7 1 3 J Y 生部 2 0 0 8 中国卫生统计年鉴 中国协和医 科大学出版社 2 0 0 8 1 4 李妍嫣 袁祥飞 主要发达国家医疗卫生体制模 式比较及启示 以英国 美国和德国为例 价格理论与 实践 2 0 0 9 5 责任编辑 张晓薇 1 0 7 万方数据 国外医疗服务体系对我国医疗卫生体制改革的启示与借鉴国外医疗服务体系对我国医疗卫生体制改革的启示与借鉴 作者 顾海 李佳佳 Gu Hai Li Jiajia 作者单位 顾海 Gu Hai 南京大学公共管理学院劳动人事与社会保障系 210095 李佳佳 Li Jiajia 南京农业大学经济与管理学院 210095 刊名 世界经济与政治论坛 英文刊名 FORUM OF WORLD ECONOMY POLITICS 年 卷 期 2009 5 被引用次数 1次 参考文献 14条 参考文献 14条 1 顾海 鲁翔 左楠 英国医保模式对我国医保制度的启示与借鉴 2007 05 2 郭永松 国内外医疗保障制度的比较研究 2007 08 3 曲玉国 国外医疗卫生服务提供合作机制的比较研究及借鉴意义 2009 07 4 张录法 黄丞 医疗卫生体系改革的四种模式 2005 01 5 徐芬 李国鸿 国外医疗服务体系研究 二 2005 04 6 New York Academy of Medieine The Eanpirical Literature Comparing for Profit and Nonprofit Hospitals Nanaged Care Organizations and Nursing Homes Updating the Institute of Medicine Study 1999 7 信紫微 我国医疗卫生服务供给模式研究 2008 10 8 葛元 浅析印度全民医疗保险制度及对我国的启示 2009 z1 9 陈嘉欢 国外医疗体制借镜 2008 z1 10 维克多 R 福克斯 谁将生存 健康 经济学和社会选择 2000 11 解亚红 西方国家医疗卫生改革的五大趋势 以英国 美国和德国为例 2006 05 12 赵怀峰 梁立强 李东鸣 与时俱进构建新型医疗服务体系 2003 07 13 卫生部 2008中国卫生统计年鉴 2008 14 李妍嫣 袁祥飞 主要发达国家医疗卫生体制模式比较及启示 以英国 美国和德国为例 2009 05 相似文献 4条 相似文献 4条 1 学位论文 许宗余 医院门诊患者向社区卫生服务机构分流的可行性及其效益研究 2007 如何提高卫生资源的利用效率一直是卫生事业改革与发展中的重要课题 卫生领域所进行的改革 包括调整医疗服务价格 建立医疗保险制度分担 机制 大力发展农村卫生和城市社区卫生服务等等 目的是使有限的卫生资源发挥最大效用 更好地维护和促进群众健康 而合理的患者流向也是实现 资源有效利用和控制卫生费用的有效途径 本研究主要目的是通过调查分析 提供患者从医院向社区卫生服务机构分流的可行性证据 并分析患者分流 后所产生的社会效益和经济效益 具体研究目的包括 1 描述和分析患者就诊机构的分布及影响其选择的主要因素 2 调查医院门诊患者分流的可行性 3 评价患者分流产生的社会效益和经济效益 4 提出引导患者合理就诊的政策建议 研究方法 根据研究目的 收集定性和定量两类资料 定性资料主要包括知情者访谈 了解其对门诊患者分流的可行性及其效益的认识和看法 定 量资料主要包括对各级医疗机构及门诊患者 医生的调查 目的是了解各级医疗机构的服务内容 社区卫生服务机构的服务能力 患者选择就诊机构的 影响因素 医院门诊患者分流所带来的效益等 对资料进行描述性研究和分析性研究 其中描述性研究主要包括门诊患者分布情况 患者选择就诊机构 的影响因素 目前引导患者合理分流的有关政策文件 各利益团体对医院门诊患者向社区分流的观点和看法 医院门诊患者向社区分流的可行性等 分 析性研究主要包括患者选择就诊机构的影响因素及患者分流所带来的效益 采用单因素和多因素相结合的分析方法 单因素分析采用卡方检验 多因素 分析采用LogiStic回归模型 本研究的主要结论 1 三个城市的社区卫生服务发展不平衡 在网络布点 设施设备 服务功能 人员素质 机构宣传等方面存在比较大的差距 社区卫生服务机构尚 未得到居民的充分信任 2 在社区和医院就诊的患者 其特征有比较明显的差异 影响患者择医地点的主要因素有距离 技术水平 设备条件 医药价格 服务态度和是否 能报销等 3 就医习惯是影响医院门诊患者向社区卫生服务机构分流的重要因素 单因素分析结果表明 在完全自愿的情况下 患者是否同意在社区就医的影 响因素主要是医疗机构的级别 患者年龄 职业 医疗保障 是否常去社区卫生服务机构就诊等 对社区卫生服务机构了解较多 认为社区卫生服务机 构有优势或曾经在社区就诊过以及同意社区首诊制者 愿意在社区就诊的比例明显高 多因素分析结果表明 影响就诊地点的因素主要是患者所在医院 级别 职业 常就诊机构 对社区卫生服务机构的了解 同意社区首诊制和调查前一年的医疗费 三个市之间略有差异 4 医院患者向社区分流是可行的 主要表现在 患者可分流的潜力很大 医院和社区卫生服务机构存在优势互补 两者间可形成良性互动 社区卫 生服务体系逐步健全 中英城市社区卫生服务与贫困救助项目在医疗救助中探索实行社区首诊并取得成功经验 医疗保险政策的支持和各地的实践经验 国外有许多可借鉴的做法和经验 5 实现患者由医院向社区分流具有较高的经济效益和社会效益 其经济效益体现在可以大大降低患者就诊的间接费用和直接费用 同时也能降低医 疗保险基金的风险 社会效益体现在既可缩短路途和候诊时间 相对延长诊疗时间 使服务更加人性化 提高诊疗质量和患者的满意度 而且还可促进 卫生资源的有效利用和医疗服务体系的良性运转 6 各地都在探索和试行双向转诊 但目前双向转诊的渠道尚不通畅 尤其是下转患者量非常少 目前实现医院患者向社区分流所面临的主要挑战有 国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见 及其配套文件的贯彻落实情况 能否建立合理的医疗服务供方补偿机制 群众传统就医观念和对社 区卫生服务机构的信心等 政策建议 1 健全社区卫生服务网络 优先发展规模较大 人员素质较高 功能全面的社区卫生服务中心 根据居民需要设立社区卫生服务站 努力提高居民 对社区卫生服务的可及性 2 加大社区卫生服务机构经费投入力度 建立科学合理的收支运行机制 政府应在基础设施建设 诊疗设备配备 人员培训 公共卫生和医疗服务 人员工资和福利待遇等方面加大对社区卫生服务的投入 建立稳定的资金投入机制和高效的资金使用 管理 考核机制 3 加强社区卫生人才队伍建设 通过推进规范化培训 加强岗位培训 吸引高素质人才进社区等措施 不断提高卫生人员业务能力 改善服务质量 4 加强社区卫生服务监督管理 严格机构 人员和技术准入 健全社区卫生服务的技术规范 工作制度 加强监督考核 制定有关转诊的实施细则 及所需的各种规章制度 例如转诊规范 转诊标准 转诊流程 转诊病种等 5 明确功能定位 构建分工合理 协作密切的城市两级卫生服务体系 社区卫生服务定位在 小病 医疗 采用适宜技术和基本药物 对没有能力 诊治的疾病及时转到大医院就诊 大医院要逐步减少一般常见病的门诊服务 集中精力诊治疑难重症 开展临床科研 培养医学人才 对社区卫生服务 机构提供技术指导和培训 6 加强社区卫生服务宣传 采取多种方式和途径 使居民了解社区卫生服务的功能 优势及有关政策 改变传统就医观念 社区卫生服务机构也要 不断改善服务模式 深入开展健康教育 妇幼保健 传染病防制及一般常见病多发病诊疗服务 不断提高服务质量和水平 使社区卫生事业真正成为群 众充分信任 乐于接受 积极参与 关心支持的事业 7 完善医疗保障制度 引导患者合理分流 及时将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点范围 将符合规定的医疗服务项目 纳入基本医疗保险支付范围 积极采取医保费用预付 提高社区报销比例等有效措施 鼓励和引导参保人员 小病在社区 大病去医院 康复回社区 2 期刊论文 高解春 医疗资源整合的瓶颈与方向 中国医院院长2008 3 不知从何时开始 一谈及医疗资源整合 就是社区首诊 分级医疗和双向转诊 这种以市场和病人为对象的外部资源的整合固然重要 但对中国医疗服 务体系的内部资源优化 尤其是占全国医疗服务机构90 以上的公立医院的资源整合往往被忽视 原因何在 3 学位论文 聂永红 城镇职工基本医疗保险制度改革研究 以上海市静安区为例 2009 医疗保障制度的改革是当今世界各国政府关注的焦点问题 也是社会保障理论研究的前沿问题 尤其 当前中国在建构符合社会主义市场经济体制 的社会保障制度基本框架中 医疗保障制度的理论探讨和实践分析就具有重要的意义 本文主要采用个案方法 实证方法 分析方法 比较方法等方法进行研究 一方面 本文作者通过期刊 杂志检索和计算机网络检索相结合的方法 进行文献调查 另一方面 本文作者多次到静安区医疗保险办公室和静安区卫生局收集了大量有关上海和静安区城镇职工医疗保险制度改革的文件 简 报 工作报告 年鉴等材料 进行整理分析 并与改革的相关部门进行了深度访谈 获得了许多有益的一手资料 进一步加深了对静安区城镇职工医疗 保险制度改革的理解 本文回顾了我国城镇职工医疗保险制度改革的历程 运用社会医疗保险理论分析改革的得失 具体表现在保障覆盖面逐步扩大 管理体系初步建立 遏制了不合理的医疗费用增长 公平性得到明显提高等 并提出目前改革面临的主要问题在于医疗卫生资源的利用效率 通过对上海市静安区内各级 医疗机构在城镇职工医疗保险制度改革前后八年间的各自运行的大量数据的分析 从医疗保险制度设计的角度探寻 看病难看病贵 产生的社会经济背 景 提出就医选择上的完全自由化极大地冲击了原有的医疗服务体系 个人医疗帐户功能设置不尽合理 医疗保险政策的经济杠杆作用不明显 对社区 卫生项目的支付未贯彻健康管理思想和对双向转诊政策支持不足是医疗卫生资源使用效率低下的症结所在 在分析借鉴了现代西方国家的医疗保险制度 后 提出进一步推进我国城镇职工医疗保险制度改革的政策建议 通过调整城镇职工基本医疗保险制度在个人帐户 预防保健项目 选择定点社区卫生 服务机构和医疗费用自付比例等政策引导社区首诊 推进大医院按病种付费 大力发展家庭病床和建立医院集团等改革促进双向转诊 引导患者的正确 就医行为 促进各级医院分层次错位竞争 从而最大限度地发挥现有医疗资源的作用 提高效率 将能在很大程度上缓解 看病贵 看病难 问题 4 学位论文 李创 深圳市盐田区社区卫生服务发展模式研究 2006 研究目的 城市社区卫生服务是城镇医疗卫生体制改革的重要课题 是今后基层卫生工作的重要内容之一 党中央 国务院对发展社区卫生服务 破解人民群 众 看病难 看病贵 的问题寄予了厚望 社区卫生服务模式是指用什么观点和方法去观察 分析和解决社区卫生服务中的问题 1 本课题从政策管理 体系 服务网络体系 工作运行体系 教育培养体系 评价体系和信息管理体系六个方面系统总结盐田社区卫生服务的发展模式 为某些经济社会和卫 生事业发展状况类似的城区 起示范样板和启迪作用 对这种模式取得的成效和发展中存在的体制 机制 管理上主要问题进行全面 系统的分析 为 盐田以及其他地区今后进一步发展完善社区卫生服务提出对策和建议 研究方法 首先在总结盐田社区卫生服务试点工作的基础上 对发展中存在的观念 人 财 物等关键问题进行专题调查和研究 制定关于进一步发展完善社 区卫生服务的工作方案 开展创建全国社区卫生服务示范区活动 落实配套政策 形成 政府主导 部门配合 社区参与 卫生唱戏 的工作联动机制 加快社区卫生服务的发展步伐 回顾盐田社区卫生服务的发展历程 概括盐田社区卫生服务的政策管理体系 社区卫生服务网络 运行体系 人才培 训体系 服务评价体系和信息管理体系 开展社区卫生服务调查 对盐田模式进行系统评价 指出主要成效 分析存在问题和解决问题的方法 提出对 策和建议 研究结果 通过8年的探索 盐田区形成了具有自身特色的社区卫生服务发展模式 建立了较为完善的政策管理体系 区政府将发展社区卫生服务纳入国民经 济和社会发展各项规划之中 建立了有效的协调工作机制和完善的配套政策 实行 院办院管 保障人员 经费 设备和用房 确保社区健康服务中 心 即社区卫生服务机构 以下简称社康中心 的公益性质 社康中心统一 标识布局 人员配置 服务技术 服务价格 四项标准 推行 卫生文化建设 机构 人员 技术准入管理严格 人财物管理制度完善 服务质量有保障 建立 一网两系 的社区卫生服务网络体系 即 构建了 以社康中心为主体 社会医疗机构为补充 以区属医院 预防保健机构为技术指导机构和培训基地的社区卫生服务网络 社区预防保健体系和社区医疗 服务体系 建立以 六位一体 为基础 以健康教育为先导 其他服务为辅的社区卫生服务工作运行体系 推出 健康大篷车 健康教育宣讲团 健康教育社区行 三种品牌服务 推出 初级卫生保健契约 劳务工医疗保险 学生优诊服务契约 双拥共建公约 四类社区医疗 服务契约 建设 中医 海滩急救 老年保健 三类示范社康中心 推进红十字服务进社区活动 以全科医学教育为中心 其它社区卫生服 务知识培训为辅助 政府保障全科医学培训的经