容量治疗的进展ppt课件.ppt

容量管理 容量管理的阶段性 血流动力学监测的整合 EGDT复苏需要早期 充分 过度复苏 容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量 容量监测治疗 ICU永远的主题 2001 2012 2010 2005 1 早期复苏 充分复苏非常重要 Serumlactatemeasured Bloodculturesobtainedpriortoantibioticadministration Broad spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon EDICUadmissions Intheeventofhypotensionand orlactate 4mmol L Deliveraminimumof20ml kgofcrystalloid orcolloidequivalent Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure MAP 65mmHg Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation septicshock and orinitiallactate 4mmol L 36mg dl Achievecentralvenouspressure CVP of 8mmHg Achievecentralvenousoxygensaturation ScvO2 of 70 Achievingamixedvenousoxygensaturation SvO2 of65 isanacceptablealternative 1 乳酸测定2 血培养3 抗生素4 EGDT 早期 充分 达标 CVP 8mmHg ScvO2 70 SvO2 65 2004SSC指南6小时bundle 复苏目标1 CVP8 12mmHg 12 15mmHgifMV2 MAP 65mmHg3 尿量 0 5 kg 4 ScvO2 70 SvO2 65 复苏手段1 液体2 红细胞输注3 多巴酚丁胺 2008SSC指南6小时bundle 2012SSC指南的初始复苏目标 初始复苏及复苏目标 CVPMAPUOScvO2 SvO2Lactate 早期充分复苏降低休克患者死亡率 充分复苏降低休克患者死亡率 容量管理 容量管理的阶段性 血流动力学监测的整合 EGDT复苏需要早期 充分 过度复苏 容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量 容量监测与治疗 ICU永远的主题 早 够 勿过度勿过长 2 减少液体超负荷同样重要 ARDSALI NEnglJMed 2006Jun15 354 24 2564 75 NEnglJMed 2006Jun15 354 24 2564 75 胃肠道大手术 Lobo 2000ml dvs 3000ml d 2740ml dvs 5388ml d 创伤 CritCareMed201139 259 265 SEPSIS CritCareMed201139 259 265 ARFAKI 透析患者 非透析患者 容量不足 器官和组织缺血 容量过多 器官和组织水肿 组织灌注 血流量Q P R P 平均动脉压 组织内压R 8 L r4 泊肃叶定律 血液粘度 L血管长度 r血管半径 容量不足与过多均导致组织灌注不足 3 了解液体复苏的阶段性非常重要 Vincent 容量治疗四阶段 早期 毛细血管渗漏 后期 第3间隙水分大量回吸收 1 尽早复苏2 充分复苏3 避免过量复苏 1 及时脱水2 充分脱水3 避免过量复苏 双向容量治疗原则 第一期 低灌注 发病6小时以内 早期目标导向治疗 EGDT 第二期 再灌注 发病48 72小时 限制性液体治疗 第三期 水肿 发病72小时以后 晚期目标导向性液体清除 反向容量复苏 LateGoalDirectedFluidRemoval LGDFR CordemansC DeLaetI VanRegenmortelN etal AnnIntensiveCare 2012 2Suppl1 S1 Cordemans 三次打击 three hits 学说 容量复苏的阶段性 4 准确判断容量状态对实施阶段性补液策略非常重要 早期 毛细血管渗漏 后期 第3间隙水分大量回吸收 1 尽早复苏 起点 2 充分复苏 复苏终点 3 避免过量复苏 1 及时脱水 起点 2 充分脱水 终点 3 避免过量脱水 容量治疗的迷惑 血压 心率 皮肤弹性 尿量 中心静脉压 肺动脉楔嵌压 左右心室舒张末期容积每搏输出量 每分钟心输出量 压力指标 容量指标 OPS SDF Phi 动脉血乳酸 SaO2 SvO2 StO2 Pcv aCO2 微循环及组织氧代谢指标 如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性 临床指标 PPV SVV PLR 快速补液试验 容量反应性指标 1 传统临床指标 Schwaitzberg JPedSurg 1988 Rackow JAMA1991 休克在出现血压下降之前 早已发生组织灌注不足 传统临床指标 血压不能敏感反映组织灌注减少 Occulttissuehypoxia 31of36patientshadnormalBPbutwithtissuehypoxiaasScvO22mM L 复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常 RadyandRivers AmJEmergMed 1996 忽视隐形休克的治疗增加死亡率OutcomesofPatientswithaBaselineMAP 100 Lactate 4mM LControln 33andTreatmentn 30 P 0 001 生命体征监测 不够敏感 不能作为容量复苏起点或终点 如果 生命体征异常 无论起始或终点必需进行容量复苏 2 压力与容量指标 顺应性胸腔压 腹内压导管阻塞 导管位置血液粘稠 CVP PAWP测量准确性 CVP或PAWP不能准确反映左右心室舒张末期容积 Kumaretal CritCareMed32 691 9 2004 补液试验后CVP或PAWP的变化不能准确反映心室舒张末期容积变化也不能反映每搏量变化 Kumaretal CritCareMed32 691 9 2004 1 CVP PAWP不一定代表血管内压力 胸腔压 腹腔压2 CVP PAWP不一定代表容量 不同的血管张力3 CVP PAWP不一定代表是否需要复苏 个体心功能不同然而 1 CVP PAWP低时更多患者有液体反应性 且心衰几率低2 CVP8 12mmHg依然是SSC2012推荐的6h复苏目标 CVP PAWP作为复苏目标 SV Preload Highcontractility NormalContractility targetarea volumeresponsive volumeoverloaded Poorcontractility 改善心输出量 CO 对容量是否有反应不仅取决于容量状态 还取决于心功能状态 3 功能性血流动力学 容量反应性监测 功能性血流动力学 观察增加回心血量后心搏量或血压是否增加 如果增加代表 容量反应性阳性 静脉回流 左室输出 心脏 SVV 每搏量变化 PPV 脉压变化 SPV 收缩压变化 SVC 上腔静脉直径变化 IVC 下腔静脉直径变化 Peak 主动脉峰值血流变化 VPV 机械通气脉搏波形变化 机械通气呼吸周期 呼吸末阻断 被动抬腿 容量反应性指标与方法 眼花缭乱 如何选择 SVV 每搏量变化 PPV 脉压变化 SPV 收缩压变化 SVC 上腔静脉直径变化 IVC 下腔静脉直径变化 Peak 主动脉峰值血流变化 VPV 机械通气脉搏波形变化 EEO 呼气末屏气试验 PLRT 被动抬腿试验 PICCO 唯捷流 超声 CritCareMed2005 33 2534 9 AmJRespirCritCareMed2000 162 134 8 PPV PPV PEP PPV SVC SVC SVVPPV FHP PLR SVV SVV PLR Peak 容量反应性监测 容量反应性监测分类A 机械通气呼吸周期的血流改变B 被动抬腿时的血流改变C 液体冲击导致血流动力学改变 静脉回流改变 左室输出是否改变 胸腔 心脏 SVV 每搏量变化 PPV 脉压变化 SPV 收缩压变化 SVC 上腔静脉直径变化 IVC 下腔静脉直径变化 Peak 主动脉峰值血流变化 VPV 机械通气脉搏波形变化 机械通气每一次呼吸周期胸腔内压发生规律改变 A 机械通气呼吸周期血流改变 00 51 1 specificity sensitivity SVV CVP 0 0 6 0 4 1 0 8 0 2 BerkenstadtH MargalitN HadaniM FriedmanZ SegalE VilaY PerelA Strokevolumevariationasapredictoroffluidresponsivenessinpatientsundergoingbrainsurgery AnesthAnalg2001 92 984 9 机械通气呼吸周期容量反应性 准确性PPV SPV SVV PPVSVV等机械通气相关指标 条件 呼吸机正压通气潮气量10 15ml kg呼吸频率 20bpm 无自主呼吸干扰 呼吸周期PPVSVV指标注意事项 条件 呼吸机正压通气 无自主呼吸干扰潮气量10 15ml kg呼吸频率30bpm潮气量Vt 8ml kg低气道驱动压 20cmH2O 不能用于严重心律失常患者 不能用于有自主呼吸时 IntensiveCareMed 2010 36 496 503 对于小潮气量通气患者 PPV 13 不能排除无容量反应性 尤其对于气道驱动压 20cmH2O的患者 ARDS 小潮气量 气道驱动压 ARDS 呼吸频率 17例低血容量机械通气患者 Anesthesiology2009 110 1092 7 ARDS HR RR 17例低血容量机械通气患者 Anesthesiology2009 110 1092 7 当HR RR 3 6PPV假阴性率高 增加静脉回流 左室输出是否改变 胸腔 心脏 SVV 每搏量变化 PPV 脉压变化 SPV 收缩压变化 SVC 上腔静脉直径变化 IVC 下腔静脉直径变化 Peak 主动脉峰值血流变化 VPV 机械通气脉搏波形变化 机械通气呼吸末阻断15秒维持胸腔内低压 呼气末阻断 EEO EEO 呼吸末阻断15秒 测量心指数变化 动脉收缩压变化 CI 0 972 PPV 0 957 SPV 0 714 EEO 呼气末阻断与预测容量反应性准确度 CI97 2 PP95 7 SP71 4 呼气末阻断预测容量反应性 条件 呼气末阻断15秒 保持呼吸末低胸腔压优势 因为阻断呼吸 不受自主呼吸干扰 可用于ARDS 呼气末阻断预测容量反应性 优势 阻断呼气15秒 不受自主呼吸干扰可用于ARDS局限 不能用于自主呼吸太强而无法维持呼气末阻断15秒的患者EEO引起的血流动力学改变短暂 要求快速连续测量心输出量或脉压变异的仪器 包括经PiCCO 胸廓或食管超声 静脉回流增加 左室输出是否改变 胸腔 心脏 被动抬腿自体输血300 500ml B 被动抬腿试验 PLR SVV 每搏量变化 PPV 脉压变化 SPV 收缩压变化 CCO 持续心输出量 Peak 主动脉峰值血流变化 VTI 左室流出道时间积分 EtCO2 呼吸末二氧化碳 被动抬腿预测容量反应性 条件 抬高双腿床头由半坐位调至水平优势 不受自主呼吸干扰 PPV 0 675 CI 0 937 被动抬腿试验 PLR 预测容量反应性准确度 CI 93 7 PP 67 5 被动抬腿预测容量反应性的局限 优势 不受自主呼吸干扰局限 对抬腿后回心血量不增加的患者无预测价值 如腹高压患者 抬腿引起的血流动力学改变2 3分钟内最为明显 要求快速测量心输出量或脉压变异 N 31 N 10 N 16 N 15 PLR 腹高压患者容量反应性改变 随着腹内压增高 PLR阴性率增高 压内腹 当腹内压 16mmHg PLR假阴性率25 73 静脉回流增加 左室输出是否改变 胸腔 心脏 SV 每搏量 SBP 收缩压 CO 心输出量 Peak 主动脉峰值血流变化 VTI 左室流出道时间积分 OPS SDF 偏振光谱成像 MFI 微血管血流指数 30分钟输液300 500ml或1分钟快速输液100ml C 液体冲击试验 Fluidchallenge 液体冲击预测容量反应性的优势及局限 方法 30分钟内快速补液300 500ml优势 能直接观察扩容后机体的反应局限 直接输入液体增加循环负荷 心衰 ARDS低氧 腹高压等 对容量有反应 需要给予立即扩容仍需考虑是否肺 肝或脑组织有脱水的需要 压力 容量 容量反应性 扩容有利 4 氧代谢指标 不同个体保证灌注的目标血压不同 即使同一个体不同组织理想血压不同 理想灌注同时决定于血压与组织内压 脑灌注压 平均动脉压 颅内压 腹腔灌注压 平均动脉压 腹内压 肾小球灌注压 肾入球小动脉压 肾小球内压力 组织灌注压 平均动脉压 组织内压 1 ScvO2 SvO2作为复苏目标的缺陷严重休克微循环微循环短路 或细胞损伤氧摄取障碍时 SvO2可以不低 Dobutamine2ug kg min Dobutamine5 20ug kg min TargetCI 4 5DO2 600 研究发现 增加DO2降低生存率 n 50 n 50 复苏后 24hr 28d 院内 研究 n 124 ScvO2是否达标不影响预后 休克晚期 高ScvO2组死亡率更高 2 乳酸作为液体复苏目标的缺陷1 扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢 半衰期6 8小时 以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度 乳酸清除率更为科学2 心衰或ARDS严重缺氧 乳酸 此时需要限液而非扩容3 ARDS严重缺氧 乳酸 此时需要限液而非扩容4 肝代谢障碍 乳酸 1 每一项监测指标均不完美 不绝对准确或不灵敏 但仍有意义 CVP PAWP LVEDV RVEDV低 提示补液相对安全 且动态变化有一定意义 SVV PPV PLR在合适情况下有助判断容量反应性 起始乳酸高 Scvo2低可以提示灌注不足2 我们需要参数的整合 以及个体化解读参数 容量监测 指标如何选择 参数整合 技术整合 监测与干预整合 治疗整合单选 AorBorC多选 A B C 容量复苏的监测 众多指标如何选择 早期 毛细血管渗漏 后期 第3间隙水分大量回吸收 1 尽早复苏2 充分复苏3 避免过量复苏 1 及时脱水2 充分脱水3 避免过量复苏 容量治疗的阶段性原则 患者因 上腹剧痛2天 到当地医院就诊检查血淀粉酶升高 CT显示胰腺炎症诊断为 重症急性胰腺炎 住院治疗患者出现高热 血压低 呼吸促 血氧差 氧合指数 100 给予紧急气管插管机械通气2012年9月23日转送至我院ICU进一步治疗 谭XX 女性 20岁 肥胖90kg 心率120次 分血压126 75mmHgCVP18cmH2O 膀胱压26cmH2O呼吸35次 分 FiO280 PEEP11cmH2OPaO256mmHg P F70 PaCO238mmHgLactate 3 2mmol L 入ICU时 被动抬腿实验 PLR 腹围118cm腹压26mmHg全腹压痛 轻反跳痛叩浊音未闻及肠鸣音 血压X心率X尿量XCVPPAWPXSvo2X乳酸或乳酸清除率X被动抬腿XPPV SVVX 因腹压高CVP无参考意义因自主呼吸强SVV PPV无参考意义因腹压高 被动抬腿试验无指导意义胸片肺水肿 渗出 漏出 扩容 脱水 强心 此患者血流动力学监测的纠结 腹腔高压患者血